四川省二、三級(jí)醫(yī)院腫瘤日間化療病房開(kāi)設(shè)需求調(diào)查研究

譚小輝 羅 蕾 趙文瑤 周 嬋

1.四川省腫瘤醫(yī)院·研究所日間化療病區(qū) 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川成都 610041；2.四川省腫瘤醫(yī)院·研究所內(nèi)科中心 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川成都 610041

受環(huán)境污染、不良生活方式等因素影響，近年來(lái)腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。2018 年全國(guó)最新癌癥報(bào)告顯示2014 年新發(fā)惡性腫瘤病例380.4 萬(wàn)，同年因癌癥死亡病例229.6 萬(wàn)例[2]。化療是惡性腫瘤目前最主要的治療手段之一，由于腫瘤患者增多，醫(yī)療資源有限，各大醫(yī)院普遍存在住院床位緊張，不能及時(shí)滿足患者入院化療需求的問(wèn)題。腫瘤日間病房是一種以患者為中心，介于門急診與住院之間的診療模式，是腫瘤患者“白天在院化療，晚上回家休息”的新型診療模式，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的一種補(bǔ)充[3]，在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛開(kāi)展[4]。我國(guó)北上廣等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)也相繼開(kāi)展，一定程度上緩解了患者“看病難、看病貴”的問(wèn)題[5-10]。為了解四川省腫瘤日間化療病房開(kāi)設(shè)現(xiàn)狀及需求，為其發(fā)展提供依據(jù)和支持，2019 年9 月四川省護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)對(duì)省內(nèi)21 個(gè)地市州64 所二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，于2019 年9 月對(duì)四川省內(nèi)21 個(gè)地市州64 所二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查研究，其中二級(jí)醫(yī)院7 所（二甲醫(yī)院6 所，二乙醫(yī)院1 所），三級(jí)醫(yī)院57 所（三甲醫(yī)院45 所，三乙醫(yī)院12 所）；綜合醫(yī)院55 所，腫瘤專科醫(yī)院9 所；醫(yī)院編制床位180 ～4400 張，中位數(shù)為1320 張；腫瘤內(nèi)科編制床位20 ～520 張，中位數(shù)122 張。

1.2 研究方法

四川省護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)參考相關(guān)文獻(xiàn)[1，11-14]，自行設(shè)計(jì)腫瘤日間化療病房開(kāi)設(shè)需求問(wèn)卷，共5 個(gè)維度，16 個(gè)條目：①一般資料（6 個(gè)條目）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí)、開(kāi)放床位數(shù)量、腫瘤內(nèi)科床位數(shù)、是否開(kāi)展日間化療。②醫(yī)院環(huán)境設(shè)備（6 個(gè)條目）：醫(yī)院區(qū)域設(shè)置及化療防護(hù)設(shè)施設(shè)備等。③開(kāi)設(shè)重要性和迫切性（2 個(gè)條目）：采用Likert5 級(jí)評(píng)分法描述，開(kāi)設(shè)重要性分為非常重要、比較重要、一般重要、比較不重要、完全不重要；開(kāi)設(shè)迫切性分為非常迫切、比較迫切、一般迫切、比較不迫切、完全不迫切。④開(kāi)設(shè)益處（1 個(gè)條目），采用多選題方式，提供6 個(gè)選項(xiàng)和1 個(gè)開(kāi)放式回答選項(xiàng)，6 個(gè)選項(xiàng)涉及患者和醫(yī)院方面。⑤開(kāi)設(shè)制約因素（1 個(gè)條目），采用多選題方式，提供6 個(gè)選項(xiàng)和1 個(gè)開(kāi)放式回答選項(xiàng)，6 個(gè)選項(xiàng)涉及醫(yī)保、醫(yī)院及患者方面。經(jīng)檢測(cè)調(diào)查表內(nèi)容效度值為0.909，重測(cè)信度值為0.867，具有良好的信度、效度。將調(diào)查問(wèn)卷制成問(wèn)卷星電子問(wèn)卷，通過(guò)四川省護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)微信群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該微信群共有70 位醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)人，共發(fā)放問(wèn)卷70 份?；厥諉?wèn)卷70 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷6 份，其中非二、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)柧? 份，同一所醫(yī)院護(hù)理部主任和副主任重復(fù)問(wèn)卷3 份，獲得有效問(wèn)卷64 份，問(wèn)卷有效率為91.43%，對(duì)64 所醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用問(wèn)卷星“分析下載”功能將所有原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入至SPSS 數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤日間化療病房的開(kāi)設(shè)現(xiàn)狀

64 所醫(yī)院中15 所醫(yī)院開(kāi)設(shè)了腫瘤日間化療病房，占23.44%（15/64）。未開(kāi)設(shè)醫(yī)院49 所，占76.56%（49/64），其中綜合醫(yī)院42 所，腫瘤?？漆t(yī)院7 所；三甲醫(yī)院31 所，三乙醫(yī)院12 所，二甲醫(yī)院5 所，二乙醫(yī)院1 所；川中地區(qū)25 所，川南地區(qū)8 所，川北地區(qū)9 所，川西地區(qū)3 所，川東地區(qū)4 所。

2.2 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房的重要性

49 所醫(yī)院中，選擇非常重要13 所（26.53%），其中三甲醫(yī)院11 所，三乙醫(yī)院2 所；比較重要24 所（48.98%），其中三甲醫(yī)院17 所，三乙醫(yī)院5 所，二甲醫(yī)院2 所；一般重要8 所（16.33%），其中三甲醫(yī)院3 所，三乙醫(yī)院5 所；比較不重要4 所（8.16%），其中二甲醫(yī)院3 所，二乙醫(yī)院1 所；完全不重要0 所（0.00%）。

2.3 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房的迫切性

49 所醫(yī)院中，選擇非常迫切8 所（16.33%），其中三甲醫(yī)院7 所，三乙醫(yī)院1 所；比較迫切18 所（36.74%），其中三甲醫(yī)院12 所，三乙醫(yī)院5 所，二甲醫(yī)院1 所；一般迫切17 所（34.69%），其中三甲醫(yī)院12 所，三乙醫(yī)院5 所；比較不迫切4 所（8.16%），其中三乙醫(yī)院1 所，二甲醫(yī)院3 所；完全不迫切2所（4.08%），其中二甲醫(yī)院1 所，二乙醫(yī)院1 所。

2.4 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房患者獲益

大部分被調(diào)查者認(rèn)為，開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房可以一定程度的緩解患者“看病貴看病難”的問(wèn)題，提高患者滿意度（表1）。

表1 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房患者獲益（n=49）

2.5 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房醫(yī)院獲益

大部分被調(diào)查者認(rèn)為，開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房可以減少醫(yī)院住院藥占比，提高床位使用率，優(yōu)化管理流程，和諧醫(yī)患關(guān)系，見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房醫(yī)院獲益（n=49）

2.6 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房的制約因素

大部分被調(diào)查者認(rèn)為，醫(yī)保的限制及醫(yī)院的整體規(guī)劃布局制約了日間化療病房的開(kāi)設(shè)，還有部分認(rèn)為醫(yī)患對(duì)日間化療認(rèn)知不足，無(wú)完善的日間化療模式也制約其開(kāi)設(shè)及發(fā)展，見(jiàn)表3。

表3 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房的制約因素（n=49）

3 討論

3.1 腫瘤日間化療病房發(fā)展不均衡，開(kāi)設(shè)需求不一

四川省地處我國(guó)西南部，人口眾多，經(jīng)濟(jì)、文化、交通等多因素的差異導(dǎo)致日間化療病房發(fā)展不均衡。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，截至2019 年9 月，四川省64 所二、三級(jí)醫(yī)院中，只有15 所醫(yī)院開(kāi)設(shè)了腫瘤日間化療病房，集中在川中經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)，絕大多數(shù)為三級(jí)醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院于2009 年率先開(kāi)設(shè)了日間化療病房[1]。包括成都市在內(nèi)的多家醫(yī)院仍未開(kāi)設(shè)，攀西及川西北等地區(qū)幾乎未開(kāi)設(shè)；綜合醫(yī)院有76%，腫瘤?？漆t(yī)院有78%未開(kāi)設(shè)；三級(jí)醫(yī)院有67%，二級(jí)醫(yī)院有86%未開(kāi)設(shè)。各家醫(yī)院因?yàn)樾再|(zhì)等級(jí)、區(qū)域性、患者來(lái)源及發(fā)展方向不同，對(duì)開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房的需求也不同。本調(diào)查研究結(jié)果顯示，多數(shù)三級(jí)醫(yī)院，尤其是地市州級(jí)中心醫(yī)院，因?yàn)閾碛懈嗟膬?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，絕大部分腫瘤患者對(duì)其選擇性和忠誠(chéng)度更高，就診患者多；醫(yī)院床位有限，不能及時(shí)安排住院治療，導(dǎo)致患者住院難，就醫(yī)體驗(yàn)差，認(rèn)為開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房很重要，很迫切。絕大多數(shù)二級(jí)醫(yī)院收治的腫瘤患者數(shù)量相對(duì)較少，目前的醫(yī)療資源尚能滿足患者和醫(yī)院發(fā)展需求，認(rèn)為開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房不太重要和迫切。

3.2 開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房可達(dá)到患者、醫(yī)院、政府三方共贏

本研究結(jié)果顯示，所有的被調(diào)查者均認(rèn)為開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房患者和醫(yī)院會(huì)從中獲益。患者方面，大部分認(rèn)為可分流部分患者到日間病房，從而緩解住院難的問(wèn)題； 可縮短患者住院時(shí)間，減少患者治療總費(fèi)用，可大大提高患者滿意度；患者白天在院化療，晚上回家休息，飲食起居更方便，能更好的得到家人的陪伴和照顧，大大提高其生活質(zhì)量；患者在院時(shí)間短，避免接觸醫(yī)院內(nèi)更多的病菌，降低院內(nèi)感染的發(fā)生。隨著國(guó)家醫(yī)療改革不斷深化，公立醫(yī)院面臨新的挑戰(zhàn)。日間化療模式可以降低醫(yī)院總費(fèi)用，減少住院藥占比；為患者提供“短、平、快”的日間化療服務(wù)，把床位留給真正需要住院治療的危重疑難患者，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率；通過(guò)不斷優(yōu)化管理流程，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，提升醫(yī)院管理水平；患者能夠得到及時(shí)治療，就醫(yī)體驗(yàn)提高，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系，這與賀曉燁等[15-17]的研究報(bào)道一致。

3.3 多種因素制約腫瘤日間化療病房的開(kāi)設(shè)

各地市州因?qū)嶋H情況不同，醫(yī)保政策存在一定差異。絕大部分醫(yī)保對(duì)異地門診化療及日間虛擬病房不予報(bào)銷，部分地區(qū)醫(yī)保雖允許在本地區(qū)辦理特殊門診，到異地化療，但報(bào)銷手續(xù)流程繁瑣，導(dǎo)致部分患者不愿選擇日間化療，醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題成為四川省各大醫(yī)院開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房最主要的制約因素。絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房無(wú)整體的布局規(guī)劃和合適的位置區(qū)域，在物理?xiàng)l件方面無(wú)法滿足日間化療病房開(kāi)設(shè)要求。已經(jīng)開(kāi)設(shè)了日間化療病房的醫(yī)院，大都由其他功能區(qū)域改建而成，其合理性和規(guī)范性都不夠完善。本研究結(jié)果顯示，僅有半數(shù)的醫(yī)院配備有生物安全柜，大多數(shù)醫(yī)院化療藥物配制仍在本病房進(jìn)行，職業(yè)防護(hù)條件不容樂(lè)觀，這也成為制約日間化療病房開(kāi)設(shè)的主要因素。部分醫(yī)務(wù)人員和患者擔(dān)心日間化療安全問(wèn)題，認(rèn)為患者在院時(shí)間短，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)管，對(duì)日間化療模式心存顧慮。目前國(guó)內(nèi)日間化療主要有兩種模式：一種是正規(guī)病房管理模式，即病區(qū)內(nèi)日間病房模式；另一種是分開(kāi)管理模式，即獨(dú)立日間病房模式[18]。雖然各醫(yī)院在實(shí)踐過(guò)程中摸索并逐漸形成符合本醫(yī)院情況的日間化療服務(wù)模式，但目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。

3.4 腫瘤日間化療病房的開(kāi)設(shè)及發(fā)展需要多方面支持

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局分別于2015 年、 2018 年發(fā)出兩輪關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院開(kāi)設(shè)日間病房，為患者提供日間化療服務(wù)[19-20]。腫瘤日間化療病房的開(kāi)設(shè)和發(fā)展，需要醫(yī)保部門大力支持，打破異地門診報(bào)銷的壁壘，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，解除患者的后顧之憂。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在修建新院區(qū)的時(shí)候，將腫瘤日間化療病房納入整體規(guī)劃中，合理布局?，F(xiàn)有條件下，可以通過(guò)科室結(jié)構(gòu)、區(qū)域調(diào)整等措施，開(kāi)設(shè)日間化療病房。完善相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，比如配備生物安全柜、設(shè)立化療藥物集中配制室等，保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全。醫(yī)務(wù)人員要改變固有思維和工作模式，認(rèn)識(shí)日間化療是一種現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念及發(fā)展趨勢(shì)，通過(guò)全面的評(píng)估、嚴(yán)格的準(zhǔn)入、流程的優(yōu)化、規(guī)范的管理、服務(wù)的延伸等等舉措，能夠保證患者安全，消除患者顧慮。各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門及質(zhì)量控制中心，盡快制定日間化療質(zhì)量管理規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓各醫(yī)院有章可循，有依可據(jù)。

綜上所述，四川省腫瘤日間化療病房發(fā)展不均衡，開(kāi)設(shè)需求普遍較大，尤其是擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的地市州中心醫(yī)院。開(kāi)設(shè)腫瘤日間化療病房將會(huì)使患者、醫(yī)院獲益已經(jīng)成為一種共識(shí)。但是，目前醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)院整體規(guī)劃、醫(yī)患認(rèn)知及質(zhì)量管理等因素制約了腫瘤日間化療病房的開(kāi)設(shè)。期待從國(guó)家政策層面、醫(yī)保層面、醫(yī)院等層面提供支持，醫(yī)患轉(zhuǎn)變認(rèn)知，共同促進(jìn)腫瘤日間化療病房的開(kāi)設(shè)和發(fā)展，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)。