不同劑量調強放療聯合同期鉑類化療對食管癌患者治療效果及預后的影響

周 輝 李安弘 吳明勇 李 川

重慶市開州區人民醫院腫瘤科，重慶 405400

近年來，隨著我國老齡化社會的加速發展以及人們飲食習慣的改變，臨床食管癌的發病趨勢逐年上升，給患者生活質量、生命安全、社會環境、家庭負擔等帶來了極大的影響。食管癌的發病具有一定的隱匿性，多數患者在發病早期并無明顯特異性臨床表現，導致在確診時已處于中晚期階段。目前，對于失去手術機會或拒絕手術治療的食管癌患者，同步放化療是臨床治療的首選方案[1-2]。另外，也有學者指出[3]，部分食管癌患者在手術治療后容易發生食管癌瘤床、淋巴結等部位的復發，導致二次手術難度大、治愈率低，建議采取放射治療。隨著醫療技術水平的發展，調強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）在臨床的應用越來越廣泛，治療效果也得到廣泛的認可[4]。劉良忠等[5]研究指出，調強放療聯合同步化療治療Ⅲ/Ⅳ期食管癌的近期療效顯著，可有效提高遠期生活質量及生存率，且不會明顯增加不良反應發生率。本研究以重慶市開州區人民醫院（我院）2018 年1—12 月收治的72 例食管癌患者為研究對象，探討了不同劑量調強放療聯合同期鉑類化療對食管癌的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年1—12 月 在 我 院 治 療 的72 例食管癌患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（n=36）和對照組（n=36）。納入標準：①經臨床診斷、影像學檢查、病理學檢查確診為食管癌；②KPS[Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）]評分≥70 分；③預計生存時間＞3 個月；④患者及家屬對治療方法及注意事項知情同意；⑤依從性高。排除標準：①有明顯癌細胞轉移者；②合并其他惡性腫瘤者；③有嚴重心肺并發癥者；④合并肝功能嚴重不全者；⑤既往接受過頸胸部放射治療者；⑥拒絕手術或不可手術的Ⅱ～Ⅳa 期患者；⑦臨床資料不全，難以隨訪者。觀察組中，男21 例，女15 例；年齡42 ～70 歲，平均（59.14±5.33）歲；腫瘤直徑＞5 cm 者28 例，腫瘤直徑≤5 cm 者8 例。對照組中，男24 例，女12 例；年齡44 ～69 歲，平均（58.74±4.98）歲；腫瘤直徑＞5 cm 者30 例，腫瘤直徑≤5 cm 者6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組患者均給予調強放療治療：采用CT 模擬定位機強化定位，層厚3 mm，并將獲得的圖像傳輸至治療計劃系統，勾畫出大體腫瘤靶區（GTV）、計劃腫瘤靶區（PGTV）、臨床靶區（CTV）、計劃靶區（PTV）。GTV 即食管癌原發灶，PGTV 為GTV 外擴5 mm，CTV 包括GTV、轉移淋巴結（GTVnd）以及淋巴引流區，PTV 是指在CTV 基礎上向外擴5 mm 的區域，同時勾畫出正常組織肺、脊髓、心臟等危及器官。對照組處方劑量為PGTV：60 Gy/30 F，2.0 Gy/F，PTV：51 Gy/30 F，1.7 Gy/F。每天照射1次，每周5次，共治療30 d。觀察組處方劑量為PGTV：66 Gy/30 F，2.2 Gy/F，PTV：54 Gy/30 F，1.8 Gy/F。每天照射1次，每周5 d，共治療30 d。兩組患者化療方案一致，在放療的第一天開始給予奈達鉑（齊魯制藥有限公司，生產批號：7L0286B04）40 mg 靜脈滴注治療，每周1 次，每次滴注3 h，共治療5 周。

1.3 觀察指標

①兩組患者均接受定期體檢復查，根據國際抗癌聯盟實體瘤客觀療效標準[6]對患者近期療效進行評估，主要分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩定（stable disease，SD）、進展（progressive disease，PD）。客觀緩解率（ORR）=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）例數/ 總例數×100%。②參考癌癥患者生活質量核心問卷[7]對兩組患者治療結束后6 個月生活質量水平進行評價，主要從軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、認知功能5 個領域進行評價，每個領域滿分100 分，分值越高表示生活質量越好。③記錄兩組患者毒副反應發生情況，并按照美國腫瘤放射治療協作組織（RTOG）毒性評判標準[8]對兩組患者毒副反應嚴重程度進行評價，分為0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。黏膜炎分級標準：0 級為黏膜無變化；Ⅰ級為口腔黏膜充血、水腫，輕度疼痛；Ⅱ級為口腔黏膜充血、水腫，可見點狀潰瘍；Ⅲ級為口腔黏膜充血、水腫，可見片狀潰瘍，疼痛加重，食欲不振；Ⅳ級為口腔黏膜大面積潰瘍、劇痛、難以進食。骨髓抑制分級標準：0 級為白細胞、血色素、血小板正常；Ⅰ級為3.0×103/μl ≤白細胞＜4.0×103/μl、95 g/L ≤血色素＜110 g/L、75×103/μl ≤血 小 板＜100×103/μl；Ⅱ級 為2.0×103/μl ≤白 細 胞＜3.0×103/μl、75 g/L ≤血色素＜95 g/L、50×103/μl ≤血 小 板＜75×103/μl；Ⅲ級 為1.0×103/μl ≤白細 胞＜2.0×103/μl、50 g/L ≤血 色 素＜75 g/L、25×103/μl ≤血小板＜50×103/μl；Ⅳ級為白細胞＜1.0×103/μl、血色素＜50 g/L、血小板＜25×103/μl。放射性肺炎分級標準：0 級為無變化；Ⅰ級為輕度干咳或勞累性呼吸困難；Ⅱ級為持續性咳嗽需要麻醉性鎮咳劑，輕微活動即出現呼吸困難，但休息時無呼吸困難；Ⅲ級為嚴重咳嗽麻醉性鎮咳劑無緩解，休息時有呼吸困難出現急性肺炎的臨床表現或放射影像學改變，需間斷吸氧或激素治療；Ⅳ級為嚴重呼吸困難，需要持續吸氧。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較

兩組患者ORR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組DCR高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療6個月后生活質量水平比較

治療6 個月后，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、認知功能等評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療6個月后生活質量水平比較（±s，分）

表2 兩組患者治療6個月后生活質量水平比較（±s，分）

組別 n 軀體功能 角色功能 情緒功能 社會功能 認知功能觀察組 36 68.91±2.39 73.91±2.59 70.64±2.11 73.72±2.69 80.55±2.34對照組 36 67.18±2.27 71.63±2.46 70.45±2.50 71.90±3.21 80.18±2.75 t 值 2.132 2.013 0.155 1.971 0.388 P 值 0.059 0.072 0.880 0.077 0.706

2.3 兩組患者毒副反應發生情況比較

觀察組患者Ⅰ～Ⅱ級毒副反應發生率為69.4%，Ⅲ～Ⅳ級毒副反應發生率為11.1%，分別高于對照組的66.7%和5.6%，但二者比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者毒副反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

我國是全球食管癌的高發地區，并且有資料顯示，中晚期食管癌患者5 年生存率僅為15%左右[9]。因此，尋求探索一種科學有效的臨床治療方式延緩疾病進展，改善患者預后至關重要。既往常規二維放射治療不僅會導致病灶鄰近正常組織因高劑量照射而出現損傷，同時等劑量線難以完全包繞不規則靶區的缺陷而影響臨床療效。與之相比，從二維放射技術和三維適形放療技術發展而來的調強放療具有明顯的局部劑量學優勢，更利于提高局部控制率及保護鄰近正常組織。有研究指出[10-12]，調強放射治療不僅在照射方向上可以達到使照射野的形狀與靶區形狀一致，還可對照射野各點射線輸出劑量按照臨床需求進行調整，提高腫瘤靶區的劑量，保護周圍正常組織。但是任何單一治療均難以大幅度提高療效，臨床認為，同期放化療可作為非手術治療食管癌的首要選擇。楊金旗等[13]研究表明，調強放療聯合紫杉醇及奈達鉑同步化療治療食管癌的臨床效果顯著優于單獨采用調強放療治療，可明顯提高近期療效，其遠期預后更佳。目前關于不同劑量調強放療聯合同期化療治療食管癌的效果評價研究報道較少，有待進一步探究，本研究的開展可填補該領域的空缺，為臨床治療食管癌提供科學的經驗參考。

通常而言，調強放療劑量過低難以實現控制疾病增長、惡化、復發的目的，而劑量過高容易危及靶區周圍正常組織，增加放射毒副反應的發生[14-16]。在本研究中，對照組患者給予調強放射低劑量聯合奈達鉑同期化療治療，觀察組患者給予調強放射高劑量聯合奈達鉑同期化療治療，結果顯示觀察組疾病控制率顯著高于對照組（P＜0.05），提示高劑量調強放療聯合鉑類同期化療更有利于獲得良好的腫瘤控制效果，延緩疾病進展。本研究認為，適當增加照射劑量更為科學、合理，可以滿足針對靶區治療所需的科學劑量，減少了高劑量區和低劑量組之間的差異，提高靶區及靶區鄰近劑量的均勻性，這也在一定程度上降低了患者垂直方向上呼吸運動或體位擺動的誤差，進而提高治療效果。另外，兩組患者治療后6 個月生活質量評分顯示，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、認知功能等評分差異無統計學意義（P＞0.05），說明調強放射高劑量聯合奈達鉑同期化療治療食管癌對改善患者近期生活質量作用不明顯。同時，兩組患者治療毒副反應發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示了本研究高劑量調強放療聯合鉑類同期化療治療食管癌在提升臨床療效的同時不會明顯增加不良反應的發生。分析其原因可能在于：適量增加照射劑量不僅可保證靶區劑量分布的均勻性，還可降低靶區鄰近組織所受到的處方劑量百分比與受照體積，從而減少了靶區周圍組織的損傷。

綜上所述，適當增加調強放療劑量聯合奈達鉑同期化療治療食管癌的效果較好，盡管對疾病緩解率和患者近期生活質量的影響未能體現，但一定程度上有利于提高疾病控制率，且不會明顯增加毒副反應的發生，這對于進一步研究具有指導價值，值得后續納入足夠樣本量進行深入研究。