冠狀動脈小血管病變病人藥物洗脫支架和藥物涂層球囊術后主要不良心臟事件的危險因素分析

張 雷，李 娜，許俊杰，付立強，高吉賢

介入治療中將血管直徑<2.5 mm的冠狀動脈病變定義為冠狀動脈小血管病變，此類病人介入治療難度較大，且長期預后較差[1]。臨床常用的治療方法包括藥物洗脫支架(DES)和藥物涂層球囊(DCB)。DES是將藥物包被在支架表面，通過“洗脫”方式在病變部位發揮藥效，該方法優點是可長期穩定地釋放藥物，相關研究認為，DES金屬支架可能導致炎癥反應，增加支架內再狹窄風險[2-3]。DCB是將涂布有藥物的球囊運送至病變部位，利用球囊擴張釋放藥物，該方法優勢在于無殘余支架，但藥物釋放時間短，易出現彈性回縮[4]。關于兩種方法的療效差異研究較少，本研究通過分析兩種方法在臨床運用中的特點和療效，并篩選病人預后不良的危險因素，以期為選擇有效的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月我院收治的冠狀動脈小血管病變病人130例，采用DES治療的病人作為DES組(70例)，采用DCB治療的病人作為DCB組(60例)，且血管直徑≤2.5 mm，血管內狹窄程度>70%。排除標準：存在其他臟器嚴重疾病；住院時間<1周；其他介入方法治療失敗。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 DES組 病人均植入雷帕霉素洗脫支架(北京樂普器械生產)，術后服用雙聯抗血小板聚集藥物阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg。

1.2.2 DCB組 病人采用SeQuent Please(德國B-Braun生產)治療，球囊表面涂有碘普羅胺及紫杉醇，達到病變部位后，1 atm速率擴增至6 atm，最大不超過8 atm，維持最大壓力30～60 s，擴增過程需密切觀察病人耐受情況；操作結束后低速率減壓。

1.3 觀察指標 收集并記錄病人臨床資料。術后隨訪1年，記錄隨訪期間病人主要不良心臟事件發生情況，比較DES和DCB治療冠狀動脈小血管病變療效。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組圍術期主要不良心臟事件發生情況 DCB組發生主動脈夾層1例，術后心力衰竭1例，DES組發生術后心力衰竭1例，均經治療后好轉。

2.3 兩組隨訪期間主要不良心臟事件比較(見表2)

表2 兩組隨訪期間主要不良心臟事件發生率比較 單位：例(%)

2.4 影響病人主要不良心臟事件的COX回歸分析 COX回歸分析結果顯示：病人合并高血壓[HR=1.861，95%CI(1.075，3.221)]、糖尿病[HR=1.699，95%CI(1.104，2.615)]、急性冠脈綜合征[HR=2.387，95%CI(1.069，5.331)]是發生主要不良心臟事件的危險因素。詳見表3。

表3 影響病人主要不良心臟事件的COX回歸分析

2.5 兩組隨訪期間累積生存率比較 術后1年內，DCB組累積生存率略高于DES組，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見圖1。

圖1 兩組隨訪期間累積生存率比較

3 討 論

既往研究顯示，由于小血管病變部位小，且病人合并多種疾病，損傷神經降低對痛覺敏感性，導致病人臨床表現為較輕癥狀，忽視了必要的治療，造成病人預后較差[5-7]。冠狀動脈小血管病變是介入治療的難點，近年來，隨著冠狀動脈小血管病變病人占比升高，已達到介入治療的30%以上[8]，引起越來越多關注。

目前，臨床使用較多的治療方法有DES和DCB。DES在介入治療中的安全性和抗血管再狹窄優于一般支架，但存在支架內血栓和再狹窄風險。DCB治療冠狀動脈小血管病變療效較好，分析原因是DCB無金屬支架，可最大限度保留血管狀態，同時手術流程較簡單，可增加介入治療手術成功率和安全性[9]。DCB治療血管內膜撕裂必須輔以支架治療，否則可能形成急性血栓，部分冠狀動脈小血管病變病人由于病程長且合并多種疾病，需要植入多個DCB，增加治療成本[10]。

本研究旨在比較冠狀動脈小血管病變的不同治療方法療效，同時分析病人發生主要不良心臟事件的危險因素。本研究采用DCB和DES治療冠狀動脈小血管病變1年后，兩組主要不良心臟事件發生率比較，差異無統計學意義；Cox回歸分析結果顯示：病人合并高血壓[HR=1.861，95%CI(1.075，3.221)]、糖尿病[HR=1.699，95%CI(1.104，2.615)]及急性冠脈綜合征[HR=2.387，95%CI(1.069，5.331)]是發生主要不良心臟事件的危險因素。一項包含1 305例冠狀動脈病變病人的Meta分析結果顯示，DCB與DES治療病人發生主要不良心血管事件風險低于普通球囊病人，DCB可能是最佳治療方案，但DCB與DES比較，差異無統計學意義[11]。有學者提出，新型DES可顯著降低冠狀動脈病人術后1年血管再狹窄率，可能成為最佳治療方法[12]。Wang等[13]研究發現，DCB增加病變部位血運重建風險、心肌梗死發生率等，與DES比較差異無統計學意義。謝江波等[14]對冠狀動脈小血管病變病人采用不同方法治療并于治療6個月后復查造影，結果顯示DES術后即刻管腔直徑高于DCB，DCB術后主要不良心臟事件發生率與DES相似。DCB組1年后累計生存率略高于DES組，但差異無統計學意義(P>0.05)。關欣[15]研究140例冠狀動脈小血管病變病人后得到相似結論。Hong等[16]觀察依維莫司DES及佐他莫司DES長期療效，3年隨訪發現兩種DES具有良好的安全性及有效性。Kufner等[17]研究發現，應用切割球囊對再狹窄病變預處理后再進行DCB治療，可顯著改善術后6～8個月血管直徑狹窄率。

綜上所述，DES和DCB治療冠狀動脈小血管病變療效無顯著性差異，需根據病人實際情況選擇合適的治療方法，冠狀動脈小血管病變病人合并高血壓、糖尿病及急性冠脈綜合征是術后發生主要不良心臟事件的危險因素。