醫保支付方式由后付制向預付制改革對供方醫療服務行為影響的機制和發展路徑

韓優莉

首都醫科大學公共衛生學院 北京 100069

1 醫保支付方式從后付制向預付制改革的背景

隨著全民醫保制度的基本建立，基本醫療保險已經成為醫療服務提供者最大的支付方。在醫保制度全覆蓋和患者自付比例逐步降低的背景下,患者過度使用醫療服務的道德風險和供方誘導需求行為相互作用加速了醫療服務費用上漲的趨勢。醫保支付方式是醫療保險機構作為服務購買方對醫療服務提供方提供的服務進行補償的方式。全民醫保制度下支付方式提供了影響供方醫療服務行為的手段,成為調節醫療資源配置的重要杠桿。通過醫保支付方式改革，調整對醫療機構和醫生行為的激勵，控制供方誘導需求行為帶來的費用上漲，成為醫保制度改革的重點。[1]

由后付制向預付制轉變，建立以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式是我國支付方式改革的主要方向。支付方式按照支付費率確定的時間分為預付制(事前確定)和后付制(事后確定)。按項目付費一直是我國醫保制度的主要支付方式，此付費方式是典型的后付制，支付方和醫療服務提供方事先并未約定支付的費率，而是根據實際發生的符合醫保目錄的服務項目情況予以支付，旨在補償醫療服務過程的成本。后付制主要的財務風險在支付方，但其帶來的醫療服務項目的過度提供和缺乏對有價值但質量難以觀察的醫療服務的激勵等問題常被認為是醫療費用上漲的主要原因之一。[2]因此,我國醫藥衛生體制改革的相關指導性文件多次提出醫保支付制度從后付制向預付制改革的方向，明確提出逐步減少按項目付費，推行以按病種付費為主的多元復合式醫療保險支付方式。按病種付費屬于預付制，支付方和服務提供方事先約定不同病種(組)的支付費率，結余由服務提供方留用，超支由提供方承擔，形成財務風險由供方和支付方共同分擔的機制。各地在推進的總額預付、按人頭付費等也屬于預付制，相比按病種付費，供方承擔的財務風險更大。推進按病種付費為主的支付方式并減少按項目付費體現了由后付制向預付制轉變的方向。

醫保支付方式改革期望通過對醫療服務提供者產生經濟激勵的轉變，影響服務提供方的行為，從而影響服務提供的數量和質量，進而對醫療費用、衛生資源的配置和利用產生影響。但是，后付制向預付制改革發揮作用有賴于醫療服務提供方對支付方式的反應。[3]醫療服務目標的多維性、我國醫療服務體系的特征、管理者和醫生的行為偏好均會影響支付方式改革發揮作用的機制。

2 后付制向預付制改革對供方醫療服務行為影響的機制

2.1 后付制向預付制改革發揮作用的前提

在全民醫保覆蓋的背景下，支付方式對醫療服務提供方的影響如同價格對供方的經濟激勵。經濟激勵發揮作用的基礎是理性人假設，其本質是建立不同的經濟信號，引導被激勵方的自利行為。但醫保支付制度的設計期望在引導服務提供方自利行為的同時，能夠同時符合購買方、患者以及衛生服務體系總體的利益和價值觀。[4]后付制的目的是補償服務提供方的成本，預付制則旨在建立支付方和服務提供方的財務風險分擔機制。單一后付制可能導致服務供給過度，單一預付制則會導致供給不足。在醫療資源有限、醫療費用快速上漲的壓力下，支付方式從后付制向預付制為主轉變，期望通過調整財務風險的分擔機制給予醫療服務提供方以經濟壓力，增加供方控費意識，改變其服務提供行為，以減少醫療費用快速上漲的趨勢。但是，通過財務風險分擔影響供方行為需要一定的前提條件。一是醫保支付方式的經濟激勵直接作用于服務提供者，即醫生直接能夠感知支付方式的財務風險分擔壓力；二是醫療服務提供方是理性人，會對經濟激勵帶來的財務風險做出相應的反應；三是醫療服務提供方只有單一的經濟激勵目標，如果有其他考核的目標，會影響支付方式經濟激勵的強度。目前，我國醫療服務提供者的特點未能完全滿足這些條件，可能影響改革的預期效果。

2.2 影響后付制向預付制改革發揮作用的因素

醫療服務的價值觀和我國醫療服務體系的特點是影響這一改革發揮作用的前提條件。首先，醫療服務質量是醫療服務的核心價值，這就要求醫療服務的支付要能夠補償提供服務的成本，降低服務提供者經濟風險，從而減少道德損害和逆向選擇問題。[5]其次，我國醫保支付結算的對象通常是醫療機構，而不是直接對醫生個人進行支付，醫生對財務風險的感知決定于醫療機構多大程度上將醫保支付的經濟激勵轉化給醫生，而是否轉化給醫生則受到醫院管理者對支付方式及其激勵機制的感知；第三，醫生是醫療機構和患者利益的雙重代理人，關注患者利益的利他性是醫生職業道德的主要內涵，而利他性的存在可能削弱經濟激勵的強度。

2.2.1 醫療服務的多維度目標要求費用控制不能以質量下降為代價

醫療服務的最終目標是提高人們的健康水平，可及性、質量、可負擔性均是衛生健康服務體系關注的重點。我國醫保制度的全面覆蓋很大程度上解決了可及性的目標，但是由于醫療資源的有限，需要對資源進行合理的配置以發揮最大的效用，使得決策者在政策制定時面臨成本和質量的權衡。在醫保補償范圍逐步擴大、患者自付比例逐步降低的背景下，保證服務質量和控制服務成本是目前支付方式改革均需重點關注的目標。醫療服務提供方作為代理人，其目標呈現出多任務性，由于資源的有限性，面臨保證服務質量和控制服務成本之間的雙重壓力。經典的多任務委托代理模型認為當代理人面臨多項任務，如果完成不同任務的績效在可度量性上有較大差別，那么委托人對代理人采用不同的激勵會導致代理人在不同任務之間努力程度的不同。如果委托人實行強激勵契約，代理人會把更多的時間和精力配置到績效可度量性高的任務，而減少對績效可度量性較低的任務的努力。[6]對于醫保支付方式的改革，質量考核機制相對于基于支付結果的貨幣激勵更加難以量化，按項目付費對成本進行補償，對醫務人員控制醫療費用的經濟激勵較弱。后付制向預付制改革，增加了可度量性高的控制醫療服務費用的目標，可能導致服務提供方減少在保證服務質量方面的努力程度。單純控制費用的目標，不能體現醫療服務保障病人健康的核心價值。[7]

2.2.2 醫療機構的內部管理影響支付方式改革的激勵強度

支付方式的經濟激勵需通過醫療機構的內部管理轉化為對醫生的激勵才能發揮其調節醫療服務的作用。醫生是醫療服務的直接決策者,但支付方式對醫生的激勵強度不僅受支付方式本身的影響，而且受醫療機構的組織結構和內部激勵機制影響。[8-9]我國的醫生多在醫療機構內部從事醫療服務，支付方式對醫生醫療服務行為的影響是間接的，即支付方式作為外部激勵影響醫療機構的收支，醫療機構通過內部激勵影響醫生醫療服務提供行為，從而影響醫療服務的效率、質量和公平性。因此，醫療機構管理者多大程度上將醫保支付由后付制向預付制改革的外部壓力轉化為對醫生的內部激勵影響著改革的作用。2013年對北京市按病例診斷分組付費(DRG)試點的3家醫院和作為對照的4家非試點醫院調查發現，醫院管理者考慮到預付制可能帶來的對醫療質量不利的影響，在試點過程中均未把醫保支付的結果直接與醫生的收益掛鉤。隨著試點的推進，2016年部分試點醫院將DRG醫保支付對醫院盈虧的影響納入醫生的績效考核，但僅占醫生績效考核的10%左右。管理者傾向于弱化支付方式帶來的經濟激勵。

2.2.3 醫療服務提供方行為偏好帶來單一經濟激勵的失靈

醫療服務提供者的行為特點影響支付方式以理性人假設為前提的激勵機制。經典的激勵理論模型一般假設理性的委托人和代理人追求經濟收益的最大化。但近年來大量行為經濟學研究發現決策者的決策效用不僅取決于經濟因素，還依賴于心理因素和內在動機，在醫療服務領域更為突出。[10-11]醫療服務提供者(管理者和醫生)的行為特點是影響支付方式激勵作用的重要因素。醫保機構、醫院管理者、醫生之間形成了多層委托代理關系。由于委托人和代理人之間的信息不對稱和目標不一致，可能產生機會主義行為，如逆向選擇問題和道德風險等。委托代理問題解決的核心是如何使代理人的行為保證委托人的利益最大化。委托代理問題進一步轉化為激勵約束問題，處于信息劣勢的委托人要設計一個激勵方案來引導具有信息優勢的代理人，采取與委托人利益相一致的行動。[12]標準委托代理模型的基本假設是：在以業績為基礎的激勵契約中，提高經濟激勵強度可以增加代理人工作的動機與努力水平；動機與努力的增加可以提高業績。但是，行為經濟學的實驗研究發現經濟激勵對代理人行為的影響不僅體現在價格效應，還體現在心理效應，使得經濟激勵、代理人努力水平和業績之間不具有嚴格的相關關系。代理人個體特征(能力、風險態度、社會偏好等)、參照點效應(其他代理人報酬和決策者的期望收益)、工作意義等均影響經濟激勵與努力工作程度之間的關系。[13]關于支付方式對初級保健醫生行為影響研究的系統綜述顯示，盡管有一些證據表明支付方式可以影響醫生的行為，但是結果存在較大差異，實證研究結果的不一致性可能與難以準確測量和控制混雜因素以及可能存在的內生性行為因素有關。[14]在目前國際支付方式改革的趨勢下，關注服務提供者的行為特點和規律(即激勵機制中的心理效應)，對于完善支付方式改革中的激勵機制具有重要意義。[15-17]實驗經濟學的研究進一步驗證了醫生利他性對支付方式作用機制的影響。Brosig-Koch和Hennig-Schmidt等設計經濟學實驗就支付方式對醫生行為的影響進行了系列研究，這些研究基本驗證了理論預測的按服務付費會導致醫生的誘導需求，按人頭付費會導致供給不足。[18-19]Godager等分析了醫生的利他性，結果發現幾乎所有醫學生對患者健康收益的權重都為正，即醫學生在個人利潤和患者健康收益之間權衡時，給予患者健康收益正的權重，其中44%的醫學生給予患者健康收益高于個人利潤的權重。[20]另外，相關研究也發現醫生具有提供高質量醫療服務的內在動機，而貨幣激勵對醫生內在動機具有一定的“擠出”效應。[21]醫療服務提供方(醫院管理者和醫生)的利他性會弱化支付方式的經濟激勵效果，而過強的經濟激勵則存在擠出供方內在動機的風險。

因此，醫療服務目標的多維性、醫療機構內部激勵制度、管理者和醫生利他性偏好等都會影響支付方式由后付制向預付制改革調整醫療服務行為的預期效果和強度。

2.3 由后付制向預付制改革對供方醫療服務行為影響的機制

2.3.1 多任務委托代理關系下的間接激勵機制

支付方式由后付制向預付制改革對醫療服務行為的影響實質是多任務委托代理關系下的間接激勵機制(圖1)。根據我國醫療服務體系的特點，支付方式對醫療服務行為的影響首先是對醫療機構管理者行為的影響，進而轉化為醫療機構內部管理對醫生行為的激勵，醫療機構管理者起中間傳導作用。醫院管理者是醫院的代理人，既對醫院經營管理負責，關注其經濟收益，也要保證服務質量，保障患者醫療安全。醫院管理者對支付方式的反應，體現在其對醫院收益和患者受益目標的權衡。醫院管理者作為醫院和患者的雙重代理人，其決策行為是尋求醫院收益和患者受益的最優均衡點。支付方式對醫院管理者行為的影響決定了醫院管理者對醫生激勵模式的選擇，即將外部經濟激勵轉化為內部對醫生的激勵(以醫保支付結果為基礎的激勵機制)的程度。

圖1 后付制向預付制改革對醫療服務行為影響的作用機制

2.3.2 支付方式間接激勵的傳導機制

支付方式由后付制向預付制轉變影響醫保機構和醫院成本風險的分攤機制，后付制下醫保機構承擔主要的成本風險，預付制下醫院分攤部分成本風險。當醫院面臨成本風險時有動力通過內部管理提高服務效率降低服務成本，控制服務費用。由于醫生是醫療服務的主要決策者，當醫院管理者面臨較大成本分攤風險時就有可能將風險通過績效考核機制轉移給醫生。醫院醫生作為患者的代理人，同時也要考慮個人收益，其決策是個人收入和患者受益之間的權衡。醫院內部對醫生的貨幣激勵機制以固定工資和績效考核機制為主，根據多任務委托代理模型，當醫生面臨多任務時，固定工資制激勵醫生把主要精力放在邊際努力成本小的任務上；績效工資制則激勵醫生在可測量性高且邊際產出和邊際努力增加相關性高的任務上。[22]醫院管理者面臨醫院經營管理任務和公益性的任務，醫院管理者對醫生激勵機制的選擇依賴于支付方式對醫院帶來的成本壓力，以及醫院管理者面臨的多重任務。醫保支付方式對薪酬支付機制影響的程度決定了其對醫生行為影響的程度。管理者和醫生的行為偏好(利他性)影響外部激勵的效果，對內部激勵政策的完善提出更高的要求。

3 完善后付制向預付制改革的發展路徑

鑒于醫療服務目標的多維性、醫務人員激勵的間接性，以及醫療服務提供者的利他傾向對支付方式改革效果的影響，本研究從健康價值引導、混合支付、鼓勵管理者和醫生參與三個方面提出完善后付制向預付制改革的發展路徑。

3.1 確定以健康價值引導的支付方式改革方向

以控制醫療費用的過快增長為目標的支付方式改革是短期戰略，符合醫療服務價值觀，轉變醫院和醫生盈利動機的激勵機制的變革才是長期發展戰略。[23]醫療服務保障健康的基本價值決定了控制醫療費用不能以犧牲醫療服務的質量為代價。當面臨多任務目標時，需要決策者確定其改革政策的優先重點(費用控制或改善質量)。[24]這將決定支付方式改革的發展方向，以及與支付方式相配套的制度建設。

影響醫療費用上漲的因素很多，除了從醫療服務供方行為影響的角度控費，還要從大健康的角度考慮醫療保障的政策。人口快速老齡化、新技術的應用以及人口流動增加帶來的傳染病傳播的風險，都需要從大健康的角度考慮醫保補償范圍和支付方式的變革。申曙光等提出“大醫保”的概念，包括從“保疾病”逐漸走向“保健康”；提高醫療衛生服務的可及性和效率；提高醫療衛生服務的質量；以滿足人民健康需求為導向這一概念將醫療保險從補償醫療服務費用的角色提升到以健康價值為引領，推進衛生服務體系有效供給的高度。[25]“大健康”視角下的“大醫保”面臨多任務目標，需要完善公共衛生服務、醫療服務和醫療保險之間的協同機制，也必然要求重新審視健康價值引領的支付方式選擇的優先重點，將質量保證優先于費用控制，同時完善相應的配套制度。

3.2 采用多任務目標下混合支付方式的策略

多任務的目標下，混合支付方式是可選的發展路徑。以往研究顯示，預付制和后付制的混合優于單一的支付方式。Ellis 和McGuire在美國預付制(DRG)改革的背景下首先構建了分析預付制對醫生行為影響的理論模型，該模型基于委托代理理論，假定醫生同時作為醫院和患者的代理人，支付制度的效果依賴于醫生對兩個委托人價值的判斷，如果醫生對患者受益的評價低于對醫院收益的評價，則會導致醫療服務供給不足，而以成本為基礎的后付制則導致供給過度，兩者結合的混合支付方式優于兩種單一的付費方式，能夠激勵醫生提高服務效率，減少不必要的服務，降低供方的風險。[3]實驗經濟學的研究也發現混合支付方式(按服務項目和按人頭預付)更有利于激發醫生提供最有利于患者的服務量。[26]Robinson對醫療機構內部支付方式的調查顯示，一半以上的醫療機構內部采用將后付制(按服務付費、績效工資)和預付制(按人頭付費、不基于績效的工資)混合的激勵方式，而且尋求將外部激勵和內部對醫生的激勵機制相結合的策略。[27]Dumont利用面板數據分析加拿大魁北克地區對醫生支付從按項目付費到混合付費(固定工資和按項目付費混合)改革的效果，混合付費下醫生提供服務數量減少，單次服務時間增加，教學和管理工作的時間也有所增加，存在數量和質量的潛在替代關系。[28]

國內學者在分析單一支付方式對醫療服務行為激勵作用優缺點的基礎上，提出了向混合支付方式發展的設想。[29]李靜靜和王健在國內首次使用實驗經濟學的方法，驗證了按服務項目付費和按人頭付費兩種支付方式對醫生行為的影響，并基于研究結果提出了向混合支付方式轉變的建議。[30]楊永梅根據經濟學成本效用理論，提出中性醫保支付方式以醫療服務數量無關的預付制為基礎，混合按成本支付的后付制可以實現醫保支付的中性，有助于抑制醫生誘導需求。[31]張馨元等以北京地區醫學生為樣本，利用實驗經濟學的方法探討了后付制和預付制對醫生醫療服務行為的影響，結果顯示，雖然DRG付費方式已經考慮了疾病的嚴重程度，但當疾病嚴重程度最高時，預付制帶來的患者健康損失最大，建議在疾病嚴重程度高、不確定性強時，考慮采用預付制和后付制混合的支付方式。[32]考慮疾病嚴重程度將預付制和后付制混合的支付方式一定程度上弱化了預付制帶來的經濟激勵，但更加符合醫療服務的價值觀。

3.3 從管理者和醫生認同的角度完善激勵制度的設計

3.3.1 醫院管理者的參與促進支付方式改革與內部激勵機制的結合

在間接激勵機制下，醫院管理者對支付方式改革的認識以及轉化為具體的醫生激勵措施影響醫生的服務提供行為。[33-34]在我國DRG試點逐步推開的進程中，醫院管理者已經意識到以病種為基礎的支付方式改革對醫院管理帶來的挑戰，從管理上重點要關注醫療成本的控制，保證醫療質量，提高醫療服務效率。[35-36]醫療保險機構作為第三方支付機構，單純的費用控制目標同醫療服務體系在具體的管理目標上存在著一定的沖突，在改革的過程中也往往會出現將對方作為對立面。但是，從醫療服務健康價值角度看，兩者的目標是一致的。而且，由于醫療服務提供方在醫療服務體系中獨一無二的地位，只有得到醫療機構認同的支付方式改革，才能夠真正得以實施。醫療服務體系的配合程度和效果將直接影響醫療保障體系目標的實現。學者將我國少數地區在極短時間初步建立DRGs支付體系歸功于醫保與醫療機構的談判協商機制和供方的參與性。[37]

3.3.2 醫生的參與和認同實現外部激勵的內化

過強的經濟激勵存在擠出醫生內在動機的風險，而能夠被醫生認同的外部激勵對醫生的行為具有積極的意義。關于企業的研究顯示控制性、非內化的外部動機削弱員工的內部動機；自主性、內化的外部動機(認同動機)能夠促進和保護內在動機。[38]對丹麥全科醫生的研究顯示，當全科醫生認同外部激勵為提高質量的手段時，可以促進其內部動機。[39]支付方式改革同醫療服務價值觀中預防為主、健康促進、患者至上等理念結合起來，是改革的長遠戰略。[7]在醫生利他性普遍存在的情況下，使醫生參與支付方式改革，建立醫保、醫院、醫生認同的支付方式改革路徑，是實現支付方式改革長遠效果的基礎。

隨著后付制向預付制為主的支付方式轉變，必將帶來醫保制度和醫院內部管理的改變。醫保支付方式的改革需要從健康價值引導、混合支付策略設計和建立醫療服務提供者認同的激勵制度等方面進一步完善，以實現費用控制和質量保障的平衡，體現醫療服務的價值。同時，也需要進一步深化相關實證研究，為支付制度的完善提供依據。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。