異地就醫“免備案”會影響職工醫保患者就醫選擇、醫療費用及醫?；饐?？
——基于雙重差分模型的實證研究

許正圓 徐 偉 王煜昊

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198

隨著經濟社會的發展、城市化進程的加快，跨區域流動人口逐漸增多。同時，人民日益增長的醫療需求和地區間醫療資源配置不均衡的矛盾日益凸顯，異地就醫的需求逐步擴大。然而，差異化的醫保管理政策與客觀存在的跨統籌區就醫行為存在著區域性矛盾，降低了參保人異地就醫的可及性，異地就醫需求未得到有效保障。因此，異地就醫醫保管理與支付政策已成為新時期我國醫療衛生體制改革與發展的核心內容?！蛾P于深化醫療保障制度改革的意見》中將優化和完善異地就醫直接結算制度作為改革的重要抓手之一。

目前，我國異地就醫直接結算政策主要惠及異地長駐人員(異地安置退休、異地長期工作人員、異地長期居住人員)及異地轉診人員。參保人在異地就醫前需按照參保地規定辦理備案或轉診程序，才能實現異地就醫直接結算(圖1)?？梢钥闯觯瑐浒甘菍崿F異地住院醫療費用即時結算的先決條件，參保人是否備案、能否方便備案是異地就醫直接結算政策的核心。[1]實際上，我國異地就醫備案與歐盟跨境就醫中的“預先授權(prior-authorization)”相類似,是一種平衡參保人利益和相關醫療保障體系財政利益的有效工具[2]，其目的在于提高參保人異地就醫合理性，避免其可能對參保地醫療衛生體系規劃和醫?；鹬С鲈斐傻牟环€定風險[3]。在歐盟部分國家，“預先授權”制度被認為是一種“政策壁壘”，能夠有效引導更多的患者留在參保地接受治療，降低對參保地醫?；鸬膲毫Α4]然而，在全國深化“放管服”改革的政策驅動下，異地就醫是否可以“免備案”成為我國異地就醫醫保管理體系優化與完善的重要問題。

圖1 異地就醫備案與直接結算流程

國外研究針對這一問題有一些有益探索，但觀點不盡一致。T. Kostera認為患者跨區域自由流動會使得參保地面臨較大的財政風險。[5]Requejo認為參保人無限的異地就醫需求會導致醫保基金外流失控。[6]相反，Dawson等研究證明提高患者選擇權并不必然會刺激參保人潛在的異地就醫需求[7]，且增加患者的選擇能夠降低本地就診等待時間[8]。國內雖然尚未有針對“備案”的分析，但對異地就醫直接結算政策實施效果的研究結果可以給本研究以啟示。何運臻等基于CHARLS數據的研究結果證明異地就醫結算通過提高參保人異地就醫便利性提升了居民的衛生利用服務水平。[9]陳治水等基于北京某腫瘤醫院的數據實證分析認為異地就醫直接結算并未顯著刺激腫瘤患者異地就醫。[10]鐘玉英等基于廣東省肇慶市數據分析認為異地就醫直接結算導致三級醫院就診人次和醫療費用增加。[11]可以看出，異地就醫直接結算通過提高參保人異地就醫便利性影響了患者就醫選擇和醫療費用。理論上來說，異地就醫直接結算“免備案”實際上是一項基于異地就醫直接結算框架的便捷化就醫政策，通過進一步降低患者獲取統籌區外醫療服務的成本，提高了統籌區外醫療服務的可及性，異地就醫人數、醫療費用和參保地醫?；鹬С鲆怖響黾?。但其實際效果如何并未有研究證實。基于此，本文將基于江蘇省A市與B市城鎮職工異地住院費用及醫保結算數據，實證分析異地就醫住院“免備案”對患者選擇、醫療費用及醫?；鸬膶嶋H影響，從而為完善我國異地就醫直接結算制度提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

A、B兩市均屬于江蘇省職工醫保參保人流出量較高的城市，地理位置相近，且經濟發展水平、參保人異地就醫流向及異地住院人次數趨同(表1)。為剔除由于城鄉整合導致的異地就醫結算人次增長對評估結果的影響，本研究以城鎮職工參保人異地住院數據為例。研究數據來源于江蘇省異地就醫直接結算平臺提供的2016年第1季度—2018年第4季度江蘇省A、B兩市城鎮職工參保人異地住院醫保結算及就診明細數據，主要包括患者個人唯一識別碼、住院天數、疾病類型、就診醫療機構等級、就醫地、異地就醫人員類別、住院費用及醫保支付額等信息。

表1 樣本城市GDP增長率、異地就醫流向及異地住院人次

1.2 實證方法

2017年第4季度起，A市參保人無需辦理異地就醫備案，醫療費用仍按規定予以報銷，但需先由個人自付50%后再按規定予以報銷。B市未備案異地就醫參保人醫療費用不予報銷。基于上述政策差異，A市與B市構成一組干預組與對照組。DID模型如下：

Y=β0+β1Ti+β2Pt+β3TiPt+β4X1+β5X2+β6X3+β7X4+β8X5+εit

(1)

其中，TiPt是時間與政策干預的交互項，為本文關注的預測值；X1～X5為控制變量，分別代表異地就醫患者平均住院天數、疾病類別(惡性腫瘤費用占比)、三級醫療機構的住院人次數占比、流入上海住院人次數占比、退休人次數占比；εit為隨機干擾項。為提高模型擬合度，對所有結果變量取對數后進行建模分析。

2 結果

2.1 “免備案”政策前后異地住院人次、費用及醫?；鹱兓闆r

圖2所示為A市與B市2016年—2018年城鎮職工參保人異地住院醫療費用、醫?；鹬С黾爱惖刈≡嚎側舜巫兓闆r。從政策干預前后各結果變量的變化值來看，政策干預前(2016年1季度—2017年3季度)A市異地住院總人次平均值、異地住院總費用平均值及異地住院醫?；鹬С鲱~的平均值分別為8 102萬人次、18 249.57萬元和11 589.71萬元。政策干預之后(2018Q1—2018Q4)住院人次、醫療費用及醫?；鹬С銎骄捣謩e為16 387萬人次、32 670.75萬元、18 641萬元，較干預前分別增長了102%、79.02%和60.84%。相比而言，B市在政策干預期后，三組指標較之前分別增長了32.42%、26.12%和48.37%。

圖2 2016—2018年 A、B市職工參保人異地住院醫療費用、基金支出及住院人次

2.2 “免備案”政策對異地住院人次、費用及基金影響的凈效應評估

表2、表3、表4及分別報告了雙重差分模型(DID)對政策干預效果的估計結果。表中模型(1)～(6)表示逐步加入各控制變量進行回歸。由于模型中各結局變量均取了對數，故回歸結果反映了取消異地就醫備案政策后各變量變化的幅度。

表2模型(1)～(6)所報告的回歸結果顯示，交互項Treat*Post系數均為正，說明異地就醫“免備案”會顯著增加異地住院人次。由模型(6)結果可知，政策干預后A市異地住院總人次增加了34.43%，且具有較強的統計學意義(P<0.05)。

表2 異地就醫“免備案”對異地住院人次影響的回歸結果

表3報告結果顯示，異地就醫“免備案”對異地住院總費用都有顯著的正向作用。由模型(6)回歸結果可知，在控制了其他混雜因素后，異地住院總費用的時間與政策干預交互項Treat*Post系數為0.280 7(P<0.01),說明取消異地就醫備案政策會增加異地住院總費用，增加幅度為28.07%。由表4中模型(8)數據可以看出，控制其他相關影響因素后，交互項系數為0.037 6，說明取消備案后，醫保基金支出增長了約3.76%，但不具有統計學意義(P>0.05)。

表3 異地就醫“免備案”對異地住院總費用影響的回歸結果

表4 異地就醫“免備案”對醫保基金支出影響的回歸結果

2.3 穩健性檢驗

為驗證上述回歸結果的穩健性，本研究選擇政策干預前A、B兩市2016年第1季度至2017年第3季度的數據，假設2016年第4季度為政策干預期，估計各結局指標的變化程度，相應的回歸結果如表5所示。在虛構政策干預期的情況下，異地就醫取消備案政策對各結局指標的影響效應均不顯著。說明本文DID模型回歸結果是穩健的。

表5 穩健性檢驗結果

3 討論

3.1 異地就醫“免備案”會顯著增加異地住院人數和醫療費用

現有研究對提高異地就醫“便捷性”是否會增加異地就醫人次和醫療費用的研究結論不盡一致。本研究數據顯示A市實施異地就醫“免備案”后其異地就醫的職工醫?；颊呷藬递^之前增加了6.8倍，平均每人異地住院次數從干預前的2.4次降至1.7次，而其異地次均住院費用較B市異地參保人異地住院費用并未有顯著提高。說明對于經濟收入水平相對較高、就醫選擇受經濟因素約束限制較小的職工醫保群體而言，異地就醫“免備案”會顯著增加外出就醫患者人數及醫療費用。

3.2 差異化的醫保支付比例能夠有效控制異地就醫“免備案”后醫?；鹬С?/h3>

本研究進一步比較了A市相同病種的異地住院患者與本地住院患者次均住院費用，結果顯示，異地長駐患者的次均住院費用為24 701元，異地轉診患者的次均住院費用為33 339.09元，本地住院患者的次均住院費用為15 976.97元。可以看出，同病種的異地就醫患者住院費用高于本地住院患者，異地轉診患者的費用又明顯高于異地長駐患者?；诖耍珹市對未備案自主轉外就醫人員的異地住院費用仍予以醫保支付的同時，通過降低對該類人員的醫保支付比例，穩定了醫保統籌基金支出。因此，在現階段醫療資源配置不均衡、異地就醫醫保支付方式仍采取按項目付費的情況下，醫保部門通過運用“差異化醫保支付比例”這一經濟杠桿，可以有效引導患者合理利用本地醫療資源，理性選擇外出就醫，進而控制醫保基金支出。這與歐盟跨境就醫的保險支付政策一致，即跨境就醫患者將獲得不高于本地的報銷額度。基于此，建議各統籌區綜合考慮本地區異地就醫人次、疾病類別、異地就醫人員構成、醫保基金支付能力等因素，通過數據測算制定科學合理的“異地轉診患者”與“本地就醫患者”的待遇差，在提高參保人異地就醫便利性及可及性的同時，確保醫?；鹌椒€運行。

3.3 控制異地住院費用不合理增長、引導參保人就醫選擇是異地就醫醫保管理政策調整優化的主要方向

隨著醫保信息化進程不斷加快，居民醫療需求不斷提高，取消備案是未來異地就醫醫保管理政策的趨勢。因此，支付方式改革與分級診療制度的落實，是實現引導患者就醫行為、控制異地就醫費用不合理增長的主要手段。首先，目前我國醫保支付方式對異地就醫患者仍采用按項目付費，但對于本地患者已基本實現按病種付費、DRGs付費等方式，因此，本地與異地患者支付方式的差異可能會導致就醫地醫療機構通過為異地就醫患者提供更多的醫療服務而獲得更多收益，導致異地就醫醫療費用增加。因此，探索異地就醫醫保支付改革對控制異地就醫醫療費用不合理增長尤為重要。其次，本研究結果顯示89%的異地住院患者選擇在三級醫療機構就醫，78%的參保人選擇在上海等醫療資源較高的地區就醫。隨著異地就醫直接結算政策的逐步推進，異地就醫“免備案”后異地住院人次的激增勢必會增加就醫地及三級醫療機構的就診壓力，沖擊分級診療制度的落實。因此，在給予參保人更多就醫選擇、保障參保人異地就醫需求的同時，強化異地就醫政策與分級診療制度的協同，引導參保人有序就醫尤為關鍵。目前我國異地就醫備案僅需備案至就醫地，且不受當地分級診療制度的約束，這勢必會增加就醫地三級醫療機構的就診壓力。因此，對異地長駐人員，建議其按照就醫地管理的原則，遵循就醫地分級診療政策要求。對于異地轉診人員的管理，建議進一步完善參保地異地就醫轉診轉院制度。例如，明確轉診轉院醫療機構資質限制，轉入醫療機構的等級應不低于轉出醫療機構。同時，按照“逐級診治、專家審核”的原則規范轉診標準，提高異地轉診合理性，減少過度的異地就醫需求。此外，醫保部門要加強對異地就醫主要流入地醫療機構行為的監控和異地就醫醫療費用的審核，規范醫?；鸬暮侠碛行褂?。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。