中國醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)可行性分析

張雨晴 管仲軍 劉 靜 劉炫麟 李 軍

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100069

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 北京 100050

3.首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院 北京 100069

4.中國政法大學(xué)法律碩士學(xué)院 北京 100088

1 概念界定

醫(yī)保醫(yī)師，也稱醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、定崗醫(yī)師、醫(yī)保定崗醫(yī)師、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、醫(yī)保簽約醫(yī)師或醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，目前沒有統(tǒng)一的定義，普遍指醫(yī)療機構(gòu)中符合國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格要求，承諾遵守國家醫(yī)療保險法律法規(guī)，通過醫(yī)保管理機構(gòu)的培訓(xùn)和考試，與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，能夠為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師是成為醫(yī)保醫(yī)師的基礎(chǔ)，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師相比，醫(yī)保醫(yī)師更加強調(diào)開“醫(yī)保處方”的權(quán)力以及遵守各項醫(yī)保政策規(guī)定的義務(wù)。

醫(yī)保醫(yī)師制度指醫(yī)保部門對其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師概念的界定、對醫(yī)保醫(yī)師有關(guān)醫(yī)保處方行為的規(guī)定等，是需要醫(yī)保醫(yī)師共同遵守的辦事規(guī)程和行動準(zhǔn)則。通常包括培訓(xùn)制度、準(zhǔn)入制度、積分考評制度、獎懲制度等。

2 建立醫(yī)保醫(yī)師制度的重要意義

2.1 醫(yī)保醫(yī)師制度是實現(xiàn)價值醫(yī)療的推手

“價值醫(yī)療”被衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家稱為“最高性價比的醫(yī)療”[1]，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型為“以人為本的整合服務(wù)(People-Centered Integrated Care, PCIC)”，推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，提升資金使用價值[2]。醫(yī)保醫(yī)師制度不僅將約束醫(yī)保醫(yī)師診療行為，杜絕“大檢查、大處方”，為醫(yī)保基金安全與效率考量，為醫(yī)保患者身心健康著想，以最適宜的醫(yī)療成本滿足患者實際需求，獲得最大的醫(yī)療價值，達成“價值醫(yī)療”所追求的目標(biāo)，而且將引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師不斷提升醫(yī)保專業(yè)度，從專業(yè)角度針對患者身心狀況開具適宜處方，主動識別并防范患者的欺詐騙保行為，實現(xiàn)醫(yī)保支付方、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)以及患者“四方”共贏。

2.2 醫(yī)保醫(yī)師制度是四方聯(lián)動的紐帶

2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國不斷探索優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥制度的實施路徑，這一過程中人民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性持續(xù)改善。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系為新冠肺炎疫情防控發(fā)揮了重要作用。2020年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務(wù)》指出，著力推動把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核機制，加強醫(yī)保基金管理，促進科學(xué)合理用藥。醫(yī)保醫(yī)師制度的出臺，正是以醫(yī)保醫(yī)師這個“小切口”，形成醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)師四方聯(lián)動的“大成效”的關(guān)鍵之舉。

醫(yī)療保障制度改革堅持以人民利益為中心，但又不僅代表患者權(quán)益，也要兼顧醫(yī)療服務(wù)供給方的合理利益和發(fā)展訴求。協(xié)助促進公立醫(yī)院薪酬制度改革，啟動醫(yī)療服務(wù)價格改革、推進多元化醫(yī)保支付方式、全面探索推進藥品耗材集中采購，制定醫(yī)保藥品目錄等，在一系列醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革過程中，醫(yī)師是其中重要的踐行者，是制度建設(shè)的當(dāng)事人。通過醫(yī)師確定診療手段和用藥方案，同時伴隨著醫(yī)?；鸬闹С龊褪褂谩ａt(yī)保醫(yī)師制度的出臺在一定程度上約束著醫(yī)師，引導(dǎo)醫(yī)師自覺規(guī)范診療行為，保障診療服務(wù)的質(zhì)量和效率，當(dāng)好健康和醫(yī)?；稹笆亻T人”。通過醫(yī)師開出的合理、有效醫(yī)保處方實現(xiàn)醫(yī)?；鹩袃r值的購買，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有機整合。使醫(yī)保醫(yī)師成為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥之間有機聯(lián)動的紐帶。這里的聯(lián)動，不僅意味著醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門與藥品流通企業(yè)之間的部門聯(lián)動，也體現(xiàn)著“醫(yī)、保、藥”多方在各項管理制度、運行機制、衛(wèi)生政策(1)管理制度包括醫(yī)療管理制度、醫(yī)保監(jiān)管制度、基本藥物制度等，運行機制包括醫(yī)療機構(gòu)運行機制、衛(wèi)生投入機制、醫(yī)藥價格形成機制等，衛(wèi)生政策包括醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策、基本醫(yī)療保險政策以及藥品帶量采購政策等。內(nèi)部及相互間的聯(lián)動，協(xié)調(diào)配合、互為支撐，增強其整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，進一步推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

2.3 醫(yī)保醫(yī)師制度是五項基本制度改革的重要切入點

2016年12月，國務(wù)院印發(fā)關(guān)于《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》的通知，提出“十三五”期間要在五項制度上取得新突破，即分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度以及綜合監(jiān)管制度，這些制度改革對象均與醫(yī)師存在著重要聯(lián)系(圖1)。

醫(yī)保醫(yī)師制度的實施以醫(yī)師為核心，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方。作為醫(yī)療服務(wù)的實際提供者，醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)處于核心地位，醫(yī)師的配合與積極參與能夠大大減小醫(yī)療機構(gòu)改革的阻力，不僅帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提高，還有助于醫(yī)療機構(gòu)改革的順利推進，助力醫(yī)療機構(gòu)明確功能定位，引導(dǎo)群眾就醫(yī)需求，實現(xiàn)分級診療；有利于醫(yī)療機構(gòu)的高效運行，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障醫(yī)保基金的合理使用，為全民醫(yī)保制度提質(zhì)增效；同時，通過醫(yī)師處方合理檢查、合理用藥，依據(jù)醫(yī)保藥品目錄優(yōu)先使用基本藥物，從需方角度推動藥品供應(yīng)保障制度改革；以醫(yī)師為中心，實現(xiàn)四方聯(lián)動，自覺維護市場秩序，強化行業(yè)自律，形成以健康為中心、供需平衡、運行高效、監(jiān)督有力的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

注：環(huán)形箭頭上的文字表示對應(yīng)的制度涉及的改革對象。圖1 醫(yī)保醫(yī)師制度是五項基本制度改革的重要切入點

3 醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)的邏輯可行性

3.1 醫(yī)保醫(yī)師制度是執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的延伸

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有“在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”的權(quán)利。執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度是依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格作出認(rèn)定，賦予醫(yī)師合法處方權(quán)，并依據(jù)臨床指南、規(guī)范對醫(yī)師行為提出的要求，是其他一切醫(yī)師管理制度的基礎(chǔ)，任何其他管理制度都不能違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度。同樣，醫(yī)保醫(yī)師制度也是在執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度基礎(chǔ)上對醫(yī)師作出進一步規(guī)定的制度。醫(yī)保醫(yī)師制度并未賦予醫(yī)師額外的權(quán)利，僅是將醫(yī)師診療行為與醫(yī)保直接掛鉤，要求醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策要求，規(guī)范其診療行為，在此基礎(chǔ)上醫(yī)師可成為醫(yī)保醫(yī)師，其開具的處方可按照規(guī)定由醫(yī)?；饒箐N；反之，若醫(yī)師違反醫(yī)保政策規(guī)定，則采取一定的懲罰措施，達到一定程度后處方將不予報銷，即取消醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán)，成為非醫(yī)保醫(yī)師?？此婆c執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有處方權(quán)相沖突，但實際上依舊是通過醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為進行管理，取消醫(yī)保處方權(quán)是醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為違規(guī)帶來的后果，仍保留有醫(yī)師的非醫(yī)保處方權(quán)，因此醫(yī)保醫(yī)師制度是執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的延伸。

3.2 醫(yī)保醫(yī)師是醫(yī)保的“守門人”

從(執(zhí)業(yè))醫(yī)師到醫(yī)保醫(yī)師，是在執(zhí)業(yè)資格基礎(chǔ)上的進一步升華，其身份不僅是治病救人的醫(yī)師，還是醫(yī)?；鸬氖亻T人，要規(guī)范醫(yī)療保險相關(guān)診療行為，實現(xiàn)醫(yī)保基金的合理使用。

醫(yī)保醫(yī)師直接與醫(yī)保掛鉤，其責(zé)任主要體現(xiàn)在準(zhǔn)入前和提供醫(yī)療服務(wù)過程中。成為醫(yī)保醫(yī)師前，由醫(yī)保部門及醫(yī)療機構(gòu)對其進行醫(yī)保知識的培訓(xùn)，醫(yī)師需對醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識有著充分的了解才能成為醫(yī)保醫(yī)師。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)保醫(yī)師需發(fā)揮好醫(yī)保基金“守門人”的作用，仔細(xì)核對參保人信息，避免因患者刻意欺詐騙保而造成醫(yī)?；鸬牧魇?；此外，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)自覺規(guī)范診療行為，遵守各項政策規(guī)定、臨床診療規(guī)范以及醫(yī)院的規(guī)章制度，堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，維護基本醫(yī)療保險運行秩序，真正成為醫(yī)?！笆亻T人”，同時也是人民健康的“守門人”。

4 醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)的政策可行性

4.1 醫(yī)保全覆蓋為建立并落實醫(yī)保醫(yī)師制度提供政策制度基礎(chǔ)

截至2019年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135 436萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，全年基本醫(yī)療保險基金總支出為19 945.73億元。以北京市為例，北京市城鄉(xiāng)居民住院費用報銷比例最低為75%，最高為80%。北京市城鄉(xiāng)居民在三級醫(yī)院首次發(fā)生的住院費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付75%，居民支付25%；在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的住院費用，超過起付線部分，由統(tǒng)籌基金支付80%，居民支付20%。[3]如此高的報銷比例，全有賴于醫(yī)保處方。因此，一方面，從源頭管理，管住醫(yī)師處方行為，確保醫(yī)保處方的合理有效，能夠最大程度提高醫(yī)?；鹗褂眯?；另一方面，參?；颊呷后w基數(shù)龐大，鑒于參?；颊叩慕?jīng)濟考慮與醫(yī)保選擇，及其對非醫(yī)保醫(yī)師信用等級較低的可能預(yù)判，大部分參?；颊邔蟾怕蔬x擇醫(yī)保醫(yī)師就診，醫(yī)保醫(yī)師若因違規(guī)行為被收回醫(yī)保處方權(quán)成為非醫(yī)保醫(yī)師，其績效將大幅縮水，會激勵醫(yī)保醫(yī)師積極學(xué)習(xí)醫(yī)保政策知識，規(guī)范自身醫(yī)保診療行為。

4.2 醫(yī)保醫(yī)師制度是DRGs支付制度改革的必然要求

DRGs支付制度，即為按照病癥類型的差別來確定支付金額并支付實際醫(yī)療費用的方式。深入推進DRGs試點，是國家醫(yī)保局2020年的工作重點之一，也是《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出的重點內(nèi)容之一。2020年6月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》，意味著具有中國特色的CHS-DRG落地前的分組方案準(zhǔn)備宣告完成。

實際上，DRGs不僅僅是控費工具，更是醫(yī)療管理工具，根本目的是達到“醫(yī)—保—患”三方平衡。為了持續(xù)發(fā)展，必須做到“質(zhì)”和“價”雙控。醫(yī)保局利用支付權(quán)這個經(jīng)濟杠桿，以DRG管理為抓手，首次將管理的觸角深入到了醫(yī)療行為本身。如何與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算并監(jiān)管考核是其中重要的一環(huán)。醫(yī)保支付的費用首先由處方中的診斷和操作決定，在DRG付費方式下，可能存在醫(yī)療機構(gòu)選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務(wù)不足等現(xiàn)象，這就需要醫(yī)保機構(gòu)制定配套的監(jiān)管考核辦法或者審核系統(tǒng)去規(guī)范DRG下存在的醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。[4]

醫(yī)保醫(yī)師制度的出臺能夠很好地與DRGs支付制度相銜接、相互補充，協(xié)同規(guī)范診療行為，控制醫(yī)?；鸬氖褂?。通過事先制定管理辦法，讓醫(yī)保醫(yī)師明確醫(yī)保政策的要求以及需要規(guī)避的醫(yī)保違規(guī)事件，自覺在醫(yī)療服務(wù)過程中規(guī)范自身醫(yī)保處方行為，從源頭上避免醫(yī)?；鸬臑E用。將醫(yī)師醫(yī)保處方行為與其績效考核相結(jié)合，更是加強對醫(yī)師行為的約束，促使其因病施治，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。醫(yī)保醫(yī)師制度是對醫(yī)師從提供服務(wù)到支付費用全過程的約束，保證其不觸及違規(guī)紅線，結(jié)合DRGs支付制度，醫(yī)療機構(gòu)可以靈活利用衛(wèi)生資源選擇治療方案，減少社會醫(yī)療成本，從而實現(xiàn)“質(zhì)”“價”雙控。

4.3 建立中國醫(yī)保醫(yī)師制度已有政策鋪墊與改革基礎(chǔ)

2012年3月，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)〔2012〕11號)，首次提出逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。2014年8月，人社部出臺《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)〔2014〕54號)，提出強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員。2017年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2017〕55號)再次要求積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸至醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。此前已有部分地區(qū)開始嘗試建立醫(yī)保醫(yī)師制度，上述政策文件出臺后，更多地區(qū)紛紛探索醫(yī)保醫(yī)師改革的有效路徑。目前國內(nèi)大部分省市均已出臺醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，積累了較為充足的經(jīng)驗。

根據(jù)近幾年實踐探索情況，我國各地建立的醫(yī)保醫(yī)師管理制度主要有三個特點：協(xié)議化管理、積分制管理以及醫(yī)保處方權(quán)管理。協(xié)議化管理指醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格必須簽訂服務(wù)協(xié)議，要求醫(yī)保醫(yī)師持證上崗；積分制管理指對制度內(nèi)的醫(yī)師進行積分制管理，每位醫(yī)保醫(yī)師初始為固定分值，不同的違規(guī)情況扣減不同的分值，當(dāng)分值減少到一定的程度時，實行不同的懲罰制度，若在一段時間內(nèi)分值扣減相對較少，表現(xiàn)較為突出，根據(jù)各地具體情況實行一定的獎勵措施；醫(yī)保處方權(quán)管理是醫(yī)保醫(yī)師制度對醫(yī)保醫(yī)師的主要限制措施，醫(yī)保醫(yī)師通過考試、簽訂協(xié)議等擁有醫(yī)保處方權(quán)，在醫(yī)保醫(yī)師制度的規(guī)定下為醫(yī)保病人提供問診服務(wù)，若出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象則對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán)進行限制。

三種管理制度各有其側(cè)重，但就已有的實踐探索來看，各地現(xiàn)行的醫(yī)保醫(yī)師管理制度存在一定的共性。如都要實行資格準(zhǔn)入，獲得資格的醫(yī)師能夠建立屬于自己的信用檔案，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師日常醫(yī)療服務(wù)行為進行嚴(yán)格監(jiān)督與審核，減少其浪費和欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸬陌踩Ｕ厢t(yī)療行為的規(guī)范。

4.4 國外醫(yī)保醫(yī)師典型案例

部分國家醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)，不依賴于醫(yī)療機構(gòu)，因此大多由醫(yī)師直接與醫(yī)保機構(gòu)/保險公司簽訂合同，醫(yī)保費用直接與醫(yī)師掛鉤。如美國的醫(yī)師需自行或結(jié)合成獨立醫(yī)生聯(lián)合體，與醫(yī)保機構(gòu)談判和簽訂合同，醫(yī)保機構(gòu)每年定期或不定期對簽約醫(yī)師進行評估，若無特殊情況，醫(yī)保機構(gòu)不會再與信用評級較低的醫(yī)師簽約。[5]此外，美國社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)組織建立支付審計系統(tǒng)，嚴(yán)格審查并核實三年內(nèi)醫(yī)師的所有支付記錄，若發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為則向醫(yī)師發(fā)起追償、索賠及制裁。[6]英國每位公民選擇一位全科醫(yī)師負(fù)責(zé)其醫(yī)療健康保健情況，患者與醫(yī)?；鹣噙B接，醫(yī)保基金設(shè)定人頭費，根據(jù)社區(qū)居民年齡、病史、慢性病、常見病等情況，按人頭直接付費給全科醫(yī)師。并建立醫(yī)患互動機制，授權(quán)全科醫(yī)師控制醫(yī)?；鸺盎颊哔M用，促使全科醫(yī)師提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

美國與英國關(guān)于醫(yī)師的醫(yī)保控費制度雖與國內(nèi)的管理辦法略有差異，但均是將醫(yī)?；鹋c醫(yī)師的醫(yī)保診療行為直接聯(lián)系，同時醫(yī)師的診療行為又決定著是否有權(quán)繼續(xù)使用醫(yī)保基金。國外醫(yī)師的醫(yī)保控費制度對我國醫(yī)保醫(yī)師制度的建立具有重要的借鑒意義。

5 醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)的法理可行性

《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)第一千二百一十八條規(guī)定，患者若在診療活動中受到損害，不論是醫(yī)療機構(gòu)還是醫(yī)務(wù)人員存在過錯，均由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這項規(guī)定可以追溯到《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)第三十四條：用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害，由用人單位承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)正是其工作任務(wù)的重要表現(xiàn)，自然由醫(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)責(zé)任。但同時，根據(jù)《民法典》第一千一百九十一條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任后，有權(quán)向有故意或重大過失的醫(yī)師追償。且在實際判決中，已有相關(guān)案例表明醫(yī)療機構(gòu)具有追償權(quán)(〔2019〕渝0109民初6072號)。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)第三十一條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可與醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，因醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具有行政主體資格，因此這種服務(wù)協(xié)議在法律性質(zhì)上屬于“行政合同”，行政主體對行政合同的履行享有行政優(yōu)益權(quán)，體現(xiàn)為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)合同的履行進行監(jiān)督和指揮。[7]

診療服務(wù)的實際提供者是醫(yī)師，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督實際是對醫(yī)師行為的監(jiān)督。依據(jù)《民法典》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)騙取社會保險金，使得醫(yī)?；饟p害則需處以罰款。若醫(yī)師存在欺詐騙保行為致使醫(yī)?；饟p害，法律賠償責(zé)任主體仍是醫(yī)療機構(gòu)，但因醫(yī)療機構(gòu)享有合法追償權(quán)，醫(yī)師需承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，由于這種連帶責(zé)任的存在，相當(dāng)于醫(yī)保部門處罰對象包括醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師。醫(yī)保部門作為行政主體，其對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督權(quán)和指揮權(quán)也通過這種連帶責(zé)任傳導(dǎo)到醫(yī)師，將協(xié)議的效力從醫(yī)療機構(gòu)傳到醫(yī)師個人，直接監(jiān)督醫(yī)師行為，將處罰后果與醫(yī)師行為直接聯(lián)系起來，這種傳導(dǎo)的效力是合理合法的，即說明醫(yī)保的監(jiān)管延伸到醫(yī)師也是合理合法的(圖2)。

圖2 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)師的連帶約束作用

6 建立中國醫(yī)保醫(yī)師制度的政策建議

6.1 建立中國醫(yī)保醫(yī)師制度，正式提出醫(yī)保醫(yī)師概念

各地開展醫(yī)保醫(yī)師管理工作的規(guī)范性仍有提升的空間，考評內(nèi)容不一，建議國家有關(guān)管理部門在總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定指導(dǎo)意見，正式提出統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師概念，為醫(yī)保醫(yī)師管理提供制度性依據(jù)，使醫(yī)保醫(yī)師管理工作合理化，上升為醫(yī)療保險基礎(chǔ)性管理制度。此外，建立國家級醫(yī)保醫(yī)師制度能夠有效避免由于各地區(qū)制度不通，造成退出醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)師到另一個地區(qū)開醫(yī)保處方的情況，建立國家層面醫(yī)保醫(yī)師誠信體系，杜絕地區(qū)級醫(yī)保醫(yī)師制度的漏洞。

6.2 建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的職能職責(zé)

從國家層面強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦的監(jiān)管職責(zé)及管理，給予科學(xué)、合理的管理權(quán)利，在醫(yī)院內(nèi)部建立起醫(yī)保監(jiān)督的第一道防線。同時，為醫(yī)保辦人員提供一定的福利政策，提升其工作積極性。

6.3 建立全方位監(jiān)管體系

除對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師三方監(jiān)管外，還需加強對患者就診行為的監(jiān)管，如建立患者誠信機制，將參?；颊叩木歪t(yī)行為納入誠信體系，對因患者惡意騙保而非醫(yī)師診療不規(guī)范的行為造成的基金損失應(yīng)由患者承擔(dān)，并追究其責(zé)任。[8]

6.4 與現(xiàn)行政策制度相互配合，綜合施策

醫(yī)保醫(yī)師制度是建立在現(xiàn)行法律法規(guī)、政策制度基礎(chǔ)上，針對醫(yī)保醫(yī)師群體進一步補充完善的管理制度，綜合不同部門的行政力量、管理手段，能夠產(chǎn)生更好的約束效果。有關(guān)法律如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《社會保險法》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》有關(guān)規(guī)定，以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》提出的“負(fù)面清單”管理、“不良記錄名單”管理、《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》有關(guān)規(guī)定等，都是醫(yī)保醫(yī)師制度建立的依據(jù)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。