胃腸超聲造影在胃癌原發(fā)灶診斷和分期評估中的應(yīng)用價值△

董建黨，周玫娟，陳雨娜

1商丘市第一人民醫(yī)院超聲科，河南 商丘 476100

2商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校影像教研室，河南 商丘 476100

胃癌是臨床中常見的惡性腫瘤，近年來隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，胃癌的發(fā)病率逐年增長。2016年全世界胃癌新增病例數(shù)約為115.7萬例，其中男性76.6萬例，女性39.1萬例，死亡病例數(shù)約為83.4萬例，胃癌的發(fā)病率和病死率均居中國全部惡性腫瘤的第3位，發(fā)病人群可涉及各個年齡層，嚴(yán)重威脅人們的健康[1-2]。胃癌患者的預(yù)后和治療方案的制訂與其分期有關(guān)，因此術(shù)前準(zhǔn)確分期具有非常重要的意義。本文分析胃腸超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在胃癌原發(fā)灶診斷和分期中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年5月于商丘市第一人民醫(yī)院經(jīng)胃鏡檢查疑似胃癌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查疑似胃癌；②未接受過放化療或免疫治療；③接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胰腺炎、上消化道出血等胃腸CEUS檢查禁忌證；②合并其他部位腫瘤；③合并凝血功能障礙；④合并肝腎功能衰竭。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入170例患者。其中，男91例，女79例；年齡為30～76歲，平均年齡為（54.27±10.48）歲。

1.2 檢查方法

所有患者均采用增強CT和CEUS技術(shù)進(jìn)行檢查，CT檢查采用64排螺旋CT掃描機，對比劑為碘克沙醇，1 ml/kg團注。全胃掃描后，記錄病灶的增強模式、強化類型（均勻增強與不均勻增強）、增強面積、供血血管顯示等。CEUS技術(shù)設(shè)置為Cadence造影模式，將5 ml生理鹽水注入微泡造影劑并混合均勻，自肘靜脈注射2.4 ml，同時實時探查患者胃病灶組織的回聲成像情況。

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）/美 國 癌 癥 聯(lián) 合 委 員 會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）對胃癌進(jìn)行T分期：①胃壁各層厚度均增加，病灶組織穿過胃壁外層到達(dá)周邊組織，屬于T4期；②胃壁各層厚度均增加，病灶外層為鋸齒樣或毛刺狀，邊界不清晰，但病灶未侵入周邊組織，屬于T3期；③胃壁各層厚度均增加，病灶組織外層邊界平滑完整，屬于T2期；④胃壁存在局部增厚或厚度未改變，病灶組織位于胃壁內(nèi)層，且外層邊界清晰，屬于T1期；⑤胃壁各層顯影均未出現(xiàn)異常，屬于T0期。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名超聲科資深醫(yī)師分別單獨依據(jù)檢查圖像判定患者的腫瘤類型和分期，一旦出現(xiàn)分歧可共同討論或由第3名主任醫(yī)師判斷。以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法（CEUS和增強CT）診斷胃癌的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度，并比較兩種檢查方法評價胃癌T分期的符合率。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷胃癌的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度

經(jīng)病理學(xué)診斷，170例患者中，良性腫瘤29例（胃黏液腺瘤17例，胃脂肪瘤4例，平滑肌瘤2例，纖維瘤6例），胃癌141例（印戒細(xì)胞癌55例，乳頭狀癌48例，管狀腺癌15例，髓樣癌23例）。以胃癌作為陽性，良性腫瘤作為陰性，CEUS診斷胃癌的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均高于增強CT，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.391、8.354、24.488，P＜0.05）。（表1、表2）

表1 CEUS、增強CT診斷胃癌與病理診斷結(jié)果的對照

表2 CEUS、增強CT診斷胃癌的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度（%）

2.2 兩種方法評價胃癌分期的結(jié)果比較

經(jīng)病理學(xué)診斷，141例胃癌患者的分期結(jié)果為T1期14例（9.93%），T2期49例（34.75%），T3期58例（41.13%），T4期20例（14.18%）。CEUS評價胃癌T分期的符合率為92.91%（131/141），明顯高于增強CT的 43.26%（61/141），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.579，P＜0.01）。CEUS診斷結(jié)果中，T1期符合率為78.57%（11/14），2例T1期誤診為T2期；T2期符合率為91.84%（45/49），1例T2期誤診為T3期；T3期符合率為96.55%（56/58），1例T3期誤診為T4期；T4期符合率為95.00%（19/20），1例T4期誤診為T3期。增強CT診斷結(jié)果中，T1期符合率為35.71%（5/14），8例T1期誤診為T2期；T2期符合率為36.73%（18/49），1例T2期誤診為T1期，8例T2期誤診為T3期；T3期符合率為46.55%（27/58），14例T3期誤診為T2期；T4期符合率為55.00%（11/20），9例T4期誤診為 T3期。CEUS 診斷結(jié)果中 T1、T2、T3、T4期符合率分別高于增強CT診斷結(jié)果，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.600、7.127、12.940、8.533，P＜0.05）。（表3）

表3 兩種方法評價胃癌分期與病理分期的對照

3 討論

在胃腫瘤的診斷中胃鏡檢查僅可顯示胃黏膜外層的病變，無法深入探查患者病灶組織在胃壁及周邊組織、淋巴結(jié)的侵襲程度；超聲胃鏡檢查的準(zhǔn)確度雖高于常規(guī)胃鏡，但其探查深度存在局限性，特異度偏低[3]，且該檢查屬于有創(chuàng)檢查，不能反復(fù)應(yīng)用，更換探頭后再探查對機體的創(chuàng)傷較大。增強CT檢查無法清晰地顯示胃組織中的微小病灶，而胃腸CEUS技術(shù)由于具有操作便捷、可反復(fù)多次應(yīng)用、患者接受度高的優(yōu)勢，不僅能夠應(yīng)用于臨床胃食管反流[4]等胃腸道疾病的診斷和篩查，還可評估患者的胃腸功能[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸CEUS檢查診斷胃癌轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確度高于超聲內(nèi)鏡，但是，該技術(shù)在胃腸腫瘤原發(fā)灶診斷和分期中的準(zhǔn)確度偏低，均只有約33%，低于超聲內(nèi)鏡[6]。因此探討針對胃癌原發(fā)灶的高效、準(zhǔn)確度高的診斷方法具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，CEUS診斷胃癌的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度均高于增強CT，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CEUS評價胃癌T分期的符合率明顯高于增強CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示與增強CT比較，胃腸CEUS技術(shù)可提高臨床對胃癌原發(fā)灶診斷和分期的準(zhǔn)確度，清晰地呈現(xiàn)原發(fā)灶侵襲區(qū)，同時該技術(shù)可避免病理學(xué)檢查對機體的創(chuàng)傷，在術(shù)前分期診斷中具有一定的優(yōu)勢。CEUS技術(shù)是利用微泡造影劑在腫瘤病灶中的顯影特征而診斷腫瘤病變和浸潤的影像學(xué)方法。腫瘤病灶中的血管通常無靜脈瘺等調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)，血流速率高于周邊正常組織，而微泡造影劑的流速與血流速率呈明顯的正相關(guān)[7]，其在腫瘤組織中的顯影存在早期強化和迅速消退的特征，可準(zhǔn)確地判斷病灶侵襲的范圍，并能夠評估動態(tài)微血管化，從而診斷病變的良惡性[8]。由于T1期病變主要涉及胃壁內(nèi)3層，動脈期成像圖會快速顯示外層（肌肉-漿膜層）明顯增強，檢查時可實施動態(tài)記錄，并在平衡期評價病灶的深度。Shi等[9]研究證實CEUS檢查可清晰地顯示機體胃壁的高回聲黏膜層、低回聲肌層和高回聲漿膜層，表明該技術(shù)在診斷胃癌原發(fā)灶中具有優(yōu)勢。

CEUS診斷結(jié)果中T1期符合率為78.57%，T2期符合率為91.84%，T3期符合率為96.55%，T4期符合率為95.00%，均分別高于增強CT診斷結(jié)果中的35.71%、36.73%、46.55%和55.00%。CEUS診斷結(jié)果中，4例誤診為更高的分期，1例誤診為更低的分期；增強CT診斷結(jié)果中，16例誤診為更高的分期，24例誤診為更低的分期，可見CEUS技術(shù)診斷結(jié)果不符合者中多誤診為更高的分期，分析原因可能是腫瘤細(xì)胞的增殖速率較病灶內(nèi)局部血管的生長更為滯后，因此結(jié)果顯示的分期偏高。通過增強CT可初步探查患者的胃內(nèi)病變并判斷最優(yōu)的造影切面，為CEUS的開展奠定基礎(chǔ)，CEUS技術(shù)還可動態(tài)地探查T3、T4期胃癌組織中微泡造影劑穿過漿膜層結(jié)構(gòu)，從而有效地判斷病灶的最深侵襲層[10]。因此，本研究中該技術(shù)診斷T3期的符合率最高。

綜上所述，應(yīng)用胃腸CEUS技術(shù)可增強臨床對胃癌原發(fā)灶診斷和分期的準(zhǔn)確度，清晰地呈現(xiàn)原發(fā)灶侵襲區(qū)，該技術(shù)的安全性和經(jīng)濟性均較高，可為手術(shù)方案的設(shè)計提供依據(jù)。