腎積水患兒術前禁食禁飲多學科鏈式管理的實踐

李虹霖，劉娟，李碧穩(wěn)，余洪興，李文琪，朱丹

在加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的系列圍術期治療護理方案中，縮短術前禁食禁飲時間是ERAS項目中非常重要的環(huán)節(jié)。有研究顯示，長時間的禁食禁飲會增加患兒生理及心理的創(chuàng)傷應激反應，加速機體碳水化合物儲備的耗盡，尤其是嬰幼兒較成人代謝旺盛、體液喪失快，極易產生饑餓、脫水及低血糖等不良反應[1]。而縮短術前禁食時間，有利于減少手術前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，有助于減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術后住院時間[2]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[3]指出，患兒術前8 h可進油炸、脂肪及肉類食物，術前6 h可進液體乳制品及淀粉類固體食物，術前4 h可進飲母乳，術前2 h可進飲清飲料。但是，大多數(shù)醫(yī)院對兒童術前禁食禁飲的時間仍持謹慎態(tài)度[4]。此外，臨床醫(yī)護人員對患兒術前禁食禁飲管理相關知識缺乏及相關措施不一致將嚴重影響患兒的手術進程、醫(yī)療安全和疾病康復等[5]。由于傳統(tǒng)的患兒術前禁食禁飲管理常缺乏多學科之間工作環(huán)節(jié)的銜接和管理，往往導致交接不清，措施落實不到位以及相關不良事件無監(jiān)測等情況的發(fā)生。鏈式管理是將工作流程各環(huán)節(jié)設為管理對象，以達到各環(huán)節(jié)有效連續(xù)性的一種管理活動[6]。鑒此，本研究將多學科鏈式管理應用于腎積水患兒術前禁食禁飲管理，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用方便抽樣，選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院小兒外科160例腎積水患兒作為研究對象，其中2018年4～12月入院的80例患兒為對照組；2019年1～9月入院的80例患兒為觀察組。納入標準:①通過B超、CT或磁共振確診為腎盂輸尿管連接處狹窄所致腎積水并擬行腎盂成形術的患兒；②ASA身體狀況評估[7]Ⅰ～Ⅱ級的患兒；③年齡<14歲；④患兒父母為主要照顧者；⑤知情同意，自愿參與本研究的患兒及父母。排除標準：①不能配合禁食禁飲方案的患兒及父母；②胃腸活動紊亂以及并存其他嚴重疾病的患兒，如胃癱、胃腸道梗阻、胃食管反流、病態(tài)肥胖癥、消化道畸形或腫瘤、急性胃腸炎、嚴重消化道潰瘍等，有面部、口咽部及消化道手術史、吞咽困難、呼吸道感染及血流動力學不穩(wěn)定等；③患兒父母嚴重認知障礙，無法正常交流者；④急診手術患兒。最終，有效樣本量146例(觀察組68例，對照組78例)。其中，因家屬意見不一致或患兒病情等因素術后拒絕評估者12例(觀察組10例，對照組2例)，中途退出者2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組按照腎積水患兒圍手術期護理規(guī)范，對患兒實施常規(guī)禁食禁飲管理，包括術前1 d責任護士行禁食禁飲宣教，告知患兒及其父母禁食禁飲的目的，交待術前需禁食12 h、禁食奶6 h，禁飲水4 h。當天夜班護士確認手術臺次后落實禁食禁飲護理。觀察組實施禁食禁飲鏈式管理方案，具體如下。

1.2.1鏈式管理小組的建立與管理 小組成員須在小兒外科工作3年以上；均取得相關學科資格認證；工作態(tài)度良好，認真負責；時間觀念強，有團隊合作精神。包括小兒外科醫(yī)生4名(醫(yī)療主任1名，主治醫(yī)師3名)、小兒外科護士5名(護士長1名，主管護師2名、護師2名)、麻醉師2名、手術室護士2名以及營養(yǎng)師1名。小兒外科醫(yī)療主任(組長)和小兒外科護士長(副組長)負責團隊的管理和統(tǒng)籌工作；小兒外科主治醫(yī)師負責術前患兒的評估、術前禁食禁飲方案的制定；小兒外科護士負責術前狀態(tài)的評估、健康教育及禁食禁飲方案的實施以及各學科之間的溝通協(xié)調；麻醉師負責術前訪視及麻醉效果的監(jiān)測和反饋；營養(yǎng)師負責術前營養(yǎng)評估和營養(yǎng)方案的制定；手術室護士負責連臺手術的問題(及時通知病房護士進行禁食禁飲準備或者通知手術取消)。小組以組長和副組長為核心，各成員落實腎積水患兒術前禁食禁飲方案的每個環(huán)節(jié)，盡量減少人員的調整。組建微信工作群，各成員將各自負責的禁食禁飲管理相關信息發(fā)送至群里，如次日手術患兒信息、連臺手術患兒手術時間等，也可上報實施過程中遇到的問題和疑惑，組長和副組長及時反饋，定期開會討論、檢索循證依據(jù)以及修訂實施方案。此外，組長和副組長負責確立各成員崗位職責及質量控制，每月根據(jù)專科指標進行跟蹤核查，及時找出問題并持續(xù)改進。

1.2.2制定術前禁食禁飲方案 鏈式管理小組成員根據(jù)現(xiàn)行的權威指南(美國小兒學會小兒術前禁食指南[8])、中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會麻醉學分會兒科麻醉學組小兒術前禁食指南[9]以及加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[10]的推薦意見和臨床實踐研究的結果[11-13]，結合我院臨床實際經過多次商討制定腎積水患兒術前禁食禁飲個體化實施方案：①未添加輔食的嬰幼兒，純母乳喂養(yǎng)患兒在術前4 h可喂母乳、加配方奶喂養(yǎng)的患兒術前6 h可喂配方奶；②添加輔食的嬰幼兒，術前6 h可食易消化的食物，如稀飯、米粉、藕粉等半流質食物和配方奶；③>3歲的兒童，術前8 h可正常飲食，術前6 h可進食液體乳制品及淀粉類固體食物，如白饅頭、白米飯等；④根據(jù)腎積水手術時長較長以及小兒代謝率高的特點，術前2～4 h各年齡段患兒清飲料總攝入量均≤10 mL/kg[13]，清飲料統(tǒng)一選擇10%葡萄糖水。

1.2.3禁食禁飲鏈式管理的實施 ①手術醫(yī)生確認手術臺次，根據(jù)患兒手術情況預估患兒術前最后進食飲水時間，開具手術醫(yī)囑和液體補充的醫(yī)囑。②小兒外科護士確認手術臺次，評估患兒年齡、體質量、飲食種類，聯(lián)合醫(yī)生和營養(yǎng)師進行術前營養(yǎng)評估和營養(yǎng)方案的制定，確定患兒禁食禁飲方案，并將術前2～8 h患兒進食的種類、量及時間詳細記錄于床頭提醒卡上。同時將次日手術患兒手術臺次、年齡、擬行手術名稱、管床教授、醫(yī)囑最后禁食禁飲時間等信息發(fā)送到鏈式管理小組微信群，以便于手術醫(yī)生、麻醉師以及手術室護士知曉相關情況便于核實。如手術時間或手術臺次有變動，經麻醉師評估并與手術醫(yī)生溝通后，由手術室護士通知病房護士及時更改禁食禁飲方案。③麻醉師術前訪視及評估，將評估結果發(fā)送至微信群，確認禁食禁飲方案。④落實禁食禁飲方案。術前責任護士采取多種方式行禁食禁飲宣教，包括發(fā)放宣教單、播放宣教視頻以及面對面宣教，床頭懸掛提醒卡；宣教后評估患兒父母對禁食禁飲的理解程度，以取得患兒及家長的配合。提醒家長設置好禁食禁飲鬧鈴，以及時提醒。同時各班護士在禁食前20～30 min，禁飲前10～15 min到床旁提醒，指導家長合理喂養(yǎng)、嚴格執(zhí)行床頭提醒卡上的禁食禁飲方案，實施后在提醒卡上簽字確認。在患兒入手術室前責任護士檢查提醒卡確認禁食禁飲方案已執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行禁食禁飲方案，及時聯(lián)系團隊成員進行調整，必要時手術順延以保障手術的安全性。⑤患兒入手術室后，手術室護士術中密切觀察患兒有無嘔吐、誤吸等情況，并將手術進程發(fā)布于微信群。小兒外科護士通過微信群中的消息實時了解患兒手術臺次、手術狀態(tài)和手術進程，方便確定接臺手術患兒的禁食禁飲時間，一般可精確到30 min以內。

1.3評價方法 ①血糖，采用血糖儀檢測。②口渴、饑餓。采用視覺模擬法[14]評估，0分表示不餓或不渴，10分表示非常餓或非常渴。0～3歲患兒由家長進行評估，3歲以上由患兒自行評估。③哭鬧情況。哭鬧持續(xù)時間>15 min，或陣發(fā)性哭鬧持續(xù)時間>1 h[15]判定為發(fā)生哭鬧。上述項目于術前30 min(下稱術前)及術后4 h(下稱術后)評價。④術中嘔吐誤吸及手術及時執(zhí)行率。由麻醉師或手術醫(yī)生確認患兒術中嘔吐誤吸及手術是否及時執(zhí)行。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組手術前后血糖及哭鬧情況比較 見表2。

表2 兩組手術前后血糖及哭鬧情況比較

2.2兩組手術前后口渴及饑餓評分比較 見表3。

表3 兩組手術前后口渴及饑餓評分比較

2.3術中嘔吐誤吸及手術及時執(zhí)行率 兩組均未發(fā)生術中嘔吐誤吸及手術延期取消等情況。

3 討論

兒童因消化道結構以及生長發(fā)育特殊，加之其飲食護理需家長實施，所以相較于成人術前禁食禁飲管理更為復雜，實施難度更大。優(yōu)化患兒術前禁食禁飲方案需要醫(yī)療護理多學科團隊的一致建議，他們努力在患兒不必要的饑餓、手術安全和生命健康之間取得平衡。本研究由多學科醫(yī)護人員組成鏈式管理小組，各成員職責分明、分工協(xié)作，根據(jù)指南制定術前禁食禁飲方案。美國兒科學會(藥物委員會)[8]是第一個公布兒童術前禁食具體指南的機構，提出擇期手術患兒麻醉前禁飲2 h，新生兒禁牛奶4 h，嬰兒需禁食固體食物6 h，兒童禁食延長至8 h。ASA[16]建議，新生兒和嬰兒使用非母乳或嬰兒配方奶粉禁食6 h，而母乳則禁食4 h。本研究根據(jù)我國相關指南[9-10]制定的禁食禁飲時間為清飲料2 h，母乳4 h，配方奶、動物性乳品以及易消化食物為6 h，不易消化食物為8 h，符合兒童生長發(fā)育特點。根據(jù)腎積水手術及患兒特點，采用10%葡萄糖水作為術前2 h的清飲料，降低了患兒術前的口渴、饑餓感，減少了患兒哭鬧。

目前許多醫(yī)院在縮短患兒禁食禁飲時間方面進展緩慢，多由于醫(yī)護及患兒家長對患兒術前禁食禁飲的認知不足、醫(yī)護銜接不緊密、部分臨床醫(yī)生和/或麻醉師出于安全問題的考量等，導致臨床實踐中不愿意改變傳統(tǒng)的禁食禁飲時間。既往研究表明，小兒誤吸導致的死亡率達1/70 000，新生兒及嬰兒誤吸發(fā)生率是兒童的10倍，小兒是成人的2倍[9]。一直以來，許多臨床工作者為了避免不良事件的發(fā)生都采用傳統(tǒng)的禁食禁飲常規(guī)，即讓患兒在術前8 h開始禁食禁飲，但會給生長代謝旺盛的患兒帶來脫水、低血糖以及哭鬧煩躁等不良后果。近年來各指南均建議適當縮短小兒術前禁食禁飲時間，多項研究證實了其安全性，且不會增加術中或術后反流誤吸的風險[13，17]。患兒禁食禁飲管理涉及醫(yī)療、護理、麻醉和營養(yǎng)多個醫(yī)療護理專科以及術前、術中和術后多個環(huán)節(jié)。本研究由不同學科的醫(yī)護人員采用鏈式管理，在各環(huán)節(jié)都有人負責。在術前階段，由責任護士個性化術前宣教可讓患兒及其家長意識到術前禁食禁飲的意義和安全性，從而提高患兒家屬對患兒實施禁食禁飲方案的依從性。通過微信群溝通患兒禁食禁飲干預和手術的進度，可以解決手術時間不確定導致的禁食禁飲時間延長等問題。各成員通過相互之間的交流和學習，可促進最佳的禁食禁飲循證方案的實施和臨床轉化。本研究結果證實，通過多學科協(xié)作的鏈式管理有效保障了腎積水患兒術前禁食禁飲方案的落實。

4 小結

本研究通過多學科鏈式管理小組對腎積水患兒術前禁食禁飲方案每一個環(huán)節(jié)的有效管理和把控，在瑣碎的臨床工作中確保了患兒術前禁食禁飲方案執(zhí)行的有效性和連續(xù)性，減少了患兒圍術期的饑餓和口渴感，提高其舒適度，也保障了患兒手術安全。鏈式管理是以一個個的環(huán)節(jié)為管理對象，目的是保持每個環(huán)節(jié)的有效性和連續(xù)性，能改善管理死板、柔性不夠的不足，增強各單元的橫向聯(lián)系，同時多學科團隊的協(xié)作可減少不可控因素導致的禁食禁飲管理失敗。兩組患兒術前術后血糖均未見明顯差異，術后高血糖水平可能與手術后應激相關，有待后續(xù)進一步研究。