一例重癥病毒性腦炎患者的護理

申楓嬌

【關鍵詞】病毒性腦炎;護理

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）27-0195-02

病毒性腦炎是患者由于各種病毒入侵引起腦實質炎癥而出現發熱、驚厥、意識障礙以及顱內高壓癥狀等臨床表現的一種疾病。本病發病急、病情重、進展快，若不及時治療可危及患者生命。尤其當患者出現驚厥持續或反復發作時，將導致腦組織不可逆性損害，后遺癥增多，因此，早期有效的對癥護理可減輕腦損害、減少后遺癥，有助于患者的康復[1]。

1臨床資料

患者女，20歲，8月7號因“發熱、頭痛四天，嘔吐兩天”入院。入院時神志清，精神委，頸有抵抗，右側巴氏征陽性，T：39.8℃，P：110次/分，R：34次/分，血沉、CRP輕度增高。腦脊液常規：滴速120滴/分，顏色清亮無色，潘氏試驗陽性，白細胞計數367×106/L，單個核細胞百分比91。腦脊液生化：蛋白、糖、氯化物均正常。血常規分析：白細胞計數19.28x109/L，CRP12mg/dl，ESR41。予降溫、降顱壓、脫水、抗炎、抗病毒對癥處理。入院第2d：患者出現嗜睡，體溫最高39.5℃;入院第3d出現淺昏迷，體溫最高38.0℃，頸項強直，Oppenheim征陽性，偶有下肢抽搐;入院第4d患者SPO2降至70%且不升，氣道分泌物增多，紫紺明顯，體溫最高38.5℃，經ICU會診后轉ICU行氣管插管，呼吸機輔助呼吸;8月16日患者神志轉清，肌力逐漸恢復，撤呼吸機，轉病房繼續治療與護理。

2護理

2.1病情觀察 將患者安置在離護士站較近的病房，遵醫囑予床邊多功能監護，密切監測患者神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量等變化，專人陪護，注意傾聽患者及家屬的主訴，及時發現病情的細微變化，包括驚厥、腦水腫、呼吸衰竭的先兆，采取急救措施。動態進行五大安全評分（壓瘡評分、跌倒評分、疼痛評分、深靜脈血栓評分、自理能力評分），及時采取相應干預措施，每班做好交接。

2.2癥狀護理 高熱、抽搐、呼吸衰竭、腦水腫是病毒性腦炎的主要兇險癥狀，可互為因果，形成惡性循環[2]。①高熱護理：每天監測體溫至少6次，中樞性高熱特點是體溫上升快，可驟升至40℃以上，頭部及軀干溫度極高。調整病室溫度不超過24℃，濕度50%-60%，高熱時及時匯報醫生，進行物理降溫，頭戴冰帽，頸部、腋窩及腹股溝大血管處放置冰枕，必要時控溫毯降溫。熊平平等[3]在對照不同方式的物理降溫效果后分析：控溫毯降溫效果明顯優于普通的物理降溫，它不僅能作為腦炎患者降溫的輔助方式，還能有效地降低腦耗氧量來維護正常腦血流和細胞代謝，從而達到減輕腦水腫和保護血腦屏障的功能。降溫過程中，密切關注患者的體溫變化及病情變化，必要時遵醫囑輔以藥物降溫，及時記錄和效果評價。②抽搐護理：患者發生驚厥抽搐時，機體耗氧量增加，會加重腦水腫。及時予鼻導管吸氧，取側臥或去枕平臥，頭偏向一側，以免分泌物阻塞氣道，床邊備吸引器，分泌物較多時，隨時吸出，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開;拉好床欄，防止發生墜床;床邊備牙墊或壓舌板，防止抽搐時發生舌咬傷。保持病室安靜、整潔，避免不必要的刺激，防止誘發抽搐。必要時遵醫囑使用鎮靜劑，密切觀察患者的生命體征變化。③呼吸衰竭護理：重型患者伴中樞性呼吸衰竭，常為致死的主要原因，病死率高達20%～50%[4]。患者入院第3d出現昏迷，昏迷后肺順應性差，缺氧和二氧化碳潴留加重，肺泡表面活性物質減少，導致粘痰阻塞，換氣困難，嚴重缺氧，容易出現呼吸衰竭，密切觀察患者的呼吸形態、節律，意識、瞳孔等病情變化。協助患者取側臥位，防止口腔分泌物及胃液返流阻塞氣道。Q2h翻身、拍背，必要時遵醫囑霧化吸入稀釋粘痰，備吸痰設備，及時清除呼吸道分泌物，改善通氣換氣功能。病情加重時，可采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道。④腦水腫護理：重癥病毒性腦炎往往有嚴重的腦水腫、高顱壓，嚴重者發生腦疝，危及患者生命。抬高床頭10°～15°，減輕腦水腫，改善頭部血液供應。密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、肢體活動等變化。如出現意識障礙加重、惡心、嘔吐、血壓升高、呼吸和脈搏變慢、健側肢體活動不靈等顱內壓增高及腦疝前驅癥狀時，及時通知醫生，配合搶救。同時適當限制補夜量，使患者保持輕度脫水狀態，即雙眼眶稍下陷，眼球壓力稍低，唇稍干，但皮膚彈性與血壓正常，并保持適當的尿量，準確記錄24h出入量。

2.3預防VAP的護理 患者入院第4日SPO2降至70%，氣道分泌物增多，紫紺明顯，轉ICU行氣管插管，予呼吸機輔助呼吸。研究表明：VCB可有效降低行機械通氣治療患者的VAP發生風險[5]。呼吸機集束化干預策略（Ventilatorcarebundles，VCB）是指在集束化護理的基礎上，執行一系列有循證基礎的治療及護理措施以預防VAP的發生。①體位：抬高床頭30°～45°，避免誤吸和口咽部細菌定植引發的VAP;②氣道濕化：使用人工鼻或主動型加溫濕化器，濕化罐內加滅菌水，每日更換。③氣囊管理：不需要常規進行人工氣道的氣囊放氣，只需常規檢測氣囊壓力：25cmH2O～30cmH2O。④口腔護理：Q6h口腔清潔，必要時口腔沖洗[6]。⑤鎮靜休假：也有人稱之為“每天喚醒”計劃，是指每日暫停使用鎮靜藥及試行脫機和拔管，每天早上試行暫停鎮靜藥并試行脫機，若能成功脫機便進行拔管[7]。⑥加強手部消毒：在接觸病人前、清潔/無菌操作前、接觸病人血液/體液后、接觸病人后、接觸病人環境后均應按“7步洗手法”洗手或采用快速消毒液洗手。

2.4腸內營養護理 患者入院第4d出現昏迷，對于營養吸收的有效率存在一定的障礙，另一方面，危重病人機體處于應激狀態，表現為高代謝、高分解，糖代謝和脂肪代謝紊亂。如及時提供適當的腸內營養支持，患者的胃腸道功能（包括吸收、蠕動、分泌等功能）能在短時間內恢復，從而能夠更快地緩解患者的營養不良狀態，提高機體的免疫力，有效防止繼發感染，同時能夠顯著提高患者的撤機率、縮短患者撤機時間，并且減輕患者經濟負擔，對于患者順利恢復和預后均有重要意義[8]。患者機械通氣后遵醫囑及時置入了鼻胃管予持續腸內營養，在這期間密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音、胃潴留及胃腸反流等現象，動態觀察評估實驗室檢測指標;做好鼻飼護理，鼻飼前確保胃管在位通暢，管飼時抬高床頭15°～30°，鼻飼后30min內避免翻身拍背，根據病情及生化指標及時調整配方。鼻飼期間患者血常規、生化指標、胃腸功能、大便大致正常。

2.5預防DVT護理 患者入院第3日出現昏迷，Autar評分9分，需警惕DVT的發生。①強化肢體運動干預：昏迷期間每天幫助患者進行四次肢體被動活動，按摩肢體肌肉、關節被動屈伸運動、足踝被動運動。②體位干預：抬高患者雙下肢高于心臟水平20°～30°，促進血液回流。③每天Bid使用間歇充氣加壓泵。④穿刺管理：加強穿刺的管理，采用深靜脈置管，每次用藥前都要抽靜脈回血，確保深靜脈通暢，無堵管。⑤腿圍監測：在病人雙下肢以髕骨為中心，上下15cm處，用防水筆畫出“=”字型標識，標識大小以測量的皮尺的寬度為宜[9]。每班護士在畫好標識的地方測量腿圍1次并記錄，密切觀察下肢腫脹、足背動脈搏動情況，異常時遵醫囑做下肢血管B超。⑥高熱時四肢循環較差，重視頭部及軀干部用冷，避免四肢用冷，尤其是腘窩位置[10]。住院期間病人上腿圍為38.0～38.5cm，下腿圍為27～28cm，足背動脈搏動良好，未發生深靜脈血栓。

3小結

病毒性腦炎是比較常見的中樞神經系統感染性疾病，病情輕重不等，輕者可自行緩解，危重者呈急進性過程，可導致死亡或嚴重后遺癥。因此在治療病毒性腦炎的過程中，護理工作非常重要。此例患者屬于重癥病毒性腦炎，進展很快，所以病房安排需靠近護士站，便于護士及時發現病情變化。護士需按照護理等級巡視病房，密切觀察患者的病情，包括患者神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量等變化，及時發現患者可能出現的驚厥、腦水腫、呼吸衰竭的先兆，及時匯報醫生，配合急救，隨時做好對癥護理。此例患者在機械通氣后，亦需采取相對應的護理措施：如VAP的預防、腸內營養的護理、深靜脈血栓的預防等。以上護理措施均是促使患者早日康復，減少后遺癥發生的不可或缺因素。