國外精神科疾病診斷分組和付費情況及對我國的啟示

朱 淼，王 喆

（首都醫科大學附屬北京安定醫院藥物臨床試驗機構1，院辦2，北京 100088）

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是根據病人的疾病類型、嚴重程度、治療所消耗的資源等因素進行疾病相關分組，根據不同DRG編碼對不同疾病進行分組和分類，然后付費的一種方式。這種付費方式可以調動醫院積極性，有效控制和降低醫療費用，達到提高醫療質量和增強醫院運行效率的效果[1]。目前已廣泛應用于世界上許多國家的醫保支付系統。本文通過對美國、澳大利亞精神科疾病DRG 分組與付費情況的系統性研究，分析其在精神科疾病診斷分組和付費方面的應用情況，以期為我國進一步開展精神專科醫院DRG 分組與臨床評價研究與應用提供參考。

1 國外精神疾病診斷分組情況

耶魯大學Robert B.Fetter 及其團隊開發于1967 年研發出“Yale DRGs”，并隨后逐漸在醫療管理研究中被應用。1970s 年代末，Yale DRGs 在美國新澤西州的支付制度試點改革中應用，并于后來進行了改版。1983 年美國的國會進行立法，將老年醫療保險（即Medicare）應用基于DRGs 的預付費制度，于1984 年引進第一版DRG 分組，包括54 個MDC，和330 個DRG 分組。而后，引入了HCFA—DRG。隨著病案信息和數據等的不斷完善，又對DRG 分組進行了細分，增加了疾病嚴重程度等指標，于2007 年發布了第一版MS—DRG[2]。MS—DRG于2015 年進行更新，其中的精神疾病分組見表1。

表1 美國精神疾病診斷分組情況

美國與精神科相關的疾病分為2 個MDC 大組，即MDC19 精神疾病和MDC20 酒精/藥物使用及其成癮性精神疾病。于2004 年將病例組合思想引入住院精神病人的醫保付費系統，實行的是經過按照疾病診斷分組調整的醫保預付費[3]。按照資源消耗相似性、臨床相似性等分類原則，依照病人的年齡、體重、合并癥與并發癥、病人的疾病類型等分類要素，給予不同組別不同的支付調整系數，與基礎床日支付金額相乘，從而制定不同的精神病住院床日支付標準[4]。

澳大利亞雖然實行全民免費醫療保險，每個公民都可享受公立醫院免費的醫療服務，但隨著公民對醫療服務需求的日漸增長，其政府也面臨醫療費用持續增長所帶來的財政壓力。為緩解財政壓力，該國從20 世紀80 年代開始病例組合的研究和開發，起先是由州政府和聯邦政府制定數據標準化，并擴展到數據收集，1988 年借鑒美國將DRG 引入本國。90 年代初期收集各個醫院的成本，建立成本數據庫和國家分類中心[5]。1991 年成立病例組合臨床委員會，開始統籌DRG 的研究，并最終形成了第一版具有527 個DRG 組的澳大利亞AN-DRG。該分組是以國際疾病診斷分類第九版ICD-9 為診斷標準。1993 年推出第二版，并將DRG 組擴大到530個，并從當年開始，全部實行按DRG 與PPS 對醫院補償費用。1998 年澳大利亞推行ICD-10 診斷標準，故AN-DRG 變更為AR-DRG。AR-DRG 每兩年更新1 次[5]。2014 年～2015 年，AR-DRG 已更新為7.0版本。目前使用的AR-DRG V10.0 主要用于亞急性期住院病人的醫療費用支付[6]，其中有關精神科疾病的分組為MDC19 精神疾病及障礙和MDC20 酒精/藥物濫用及酒精/藥物引起的器質性精神障礙兩個病例組[7]，見表2。

表2 澳大利亞DRG 中有關精神疾病分組情況

精神病是慢性疾病。1997 年澳大利亞開發了針對國家亞急性和急性病例的病例組合第一版[6]，其中包含老年人的精神護理。2016 年2 月獨立醫院定價局發布了澳大利亞精神衛生服務分類體系1.0 版本。該分類包括入院服務和社區服務兩大類，每類服務又分為僅需評估、急性期較嚴重、功能恢復等六個階段，而每一階段又按不同年齡分為三個組群[8]。因為精神科的一些診斷并沒有包括在國際疾病診斷中，所以精神科采取的是依據DSM-III-R、DSM-IV、ICD 9 和ICD10 診斷標準[9]相結合而預付費的方式。每年國家會根據疾病的分類和成本數據，將每個疾病病種給予不同的權重系數，從而制定每個疾病的DRG 經費補助標準[10]。

2 對我國精神專科DRGs 應用的啟示

2.1 精神專科醫院應該注重成本核算 準確且質量高的成本核算才能測算出精確的精神科DRG 相對權重，而精神科DRG 付費有效和公平的基礎是精確的DRG 相對權重。上述兩國都建立了強制性的成本核算體系，并根據定期收集的醫院成本數據，隨時測算及更新精神科DRG 的相對權重[11]。我國早就開始注重公立醫院精細化管理，但目前在測算出基于診療成本的病組權重與費率[12]方面仍有待進一步加強。精神專科醫院應該注重強制成本核算體系的建立，從制度與操作層面構建國家級的精神衛生成本數據庫及精神科樣本醫院的成本數據采集機制等[11]。

2.2 精神疾病適合使用混合支付方式 DRG 的應用范圍有限，只適用于診斷和治療效果顯著的急性疾病。而精神類疾病屬于慢性疾病，雖然其診斷和治療方式相同，但資源消耗和治療結果差異較大，不適用于單純的DRG 付費，可嘗試將精神病的DRG 付費中加入按床日付費等多種混合的醫保支付方式。

2.3 加強精神衛生醫療機構信息化建設和編碼員及臨床醫生的培訓 DRG 付費的基礎在于正確的疾病分類，而正確疾病分類主要取決于醫生的正確診斷和病案編碼員的正確編碼。現有病歷中存在主診斷不全或漏填等情況，如果編碼員由于不熟悉業務等，沒有發現并及時糾正，可能會影響疾病分類的準確性，最終影響醫保費用支付的合理性，需要加強對醫師和病案編碼員有關ICD 知識的培訓[13]。同時，現有DRG 付費主要是提取病人病歷首頁的基本信息，因此對醫院信息系統要求較高，需要不斷加強醫療機構信息化建設，將先進的人工智能技術引入醫院信息系統，建立醫保付費智能監控系統，將智能編碼嵌入，通過語義分析從電子病歷中抓取關鍵信息，再通過深度學習技術將關鍵信息轉化為診斷，由醫生對診斷進行復核，并與編碼相對應，可能有助于提高編碼的準確性,進而對病案首頁和編碼進行監管[11]。

2.4 成立精神科醫院聯盟，讓精神科專家參與DRG分組依據的制定 DRG 用于醫療評價，其在設立之初對疾病的適用即具有一定的選擇性。對于外科性質的疾病和技術，能準確區分短、急、重，界定相應的治療流程和費用結算，使得醫保結算具有參考價值。而對于精神類疾病，由于精神病人往往合并多種用藥和治療，治療周期長，很難客觀判定疾病的急與重，不適用于DRG 的評判標準。同時，現有精神科DRG 分組中，分組依據考慮不夠充分[14]，未很好地體現精神科醫生對精神病人的人文關懷和康復指導。因此，精神專科醫院應該成立聯盟，共同爭取最大利益，收集相關基本信息和數據，讓精神科專家參與DRG 的分組研究工作，及時反饋精神科的實際訴求，完善精神疾病的分組類型，建立合理有效的監管制度。同時，精神聯盟各單位應該積極與醫保、衛健部門溝通和協調，為精神科疾病創立單獨的考核標準，從而為精神科患者爭取最大的醫保利益。