超聲檢查預測早產的研究

王錦麗

（天津市寶坻區婦產醫院超聲科，天津 301800）

早產兒（premature infant）因各個器官發育不成熟，體外生存能力差，死亡率較高。相關研究顯示[1]，75%以上圍產兒死亡與早產相關，且部分存活早產兒合并腦癱、視網膜病變等風險高于足月兒。故，預測早產方法成為當前臨床研究熱點之一。超聲檢查具有操作簡單、無輻射、可重復性高以及直觀觀察宮頸形態等特點，其對預測早產具有至關重要的作用[2]。本文就本文就超聲預測早產檢查方法和成像方式、超聲指標在早產預測中的價值作一綜述，為臨床早產預測提供一定理論依據。

1 超聲預測早產檢查方法和成像方式

目前，超聲預測早產方式主要包括普通超聲、超聲彈性成像以及三維超聲[3]。普通超聲主要通過測量宮頸長度、宮頸形態、宮頸角來預測早產，檢查方式包塊經腹、經陰道、經會陰3 種。經腹超聲檢查操作簡單，但需要充盈膀胱，且易受到胎頭、腸氣等因素影響，對宮頸長度的測量有一定影響[4]。經會陰檢查無需充盈膀胱，探頭不需進入陰道，檢查耐受性良好，通常可清晰觀察宮頸全長，但仍然容易受胎頭、腸氣影響。經陰道超聲檢查時孕婦排空膀胱，截石位，探頭進入陰道檢查，可清晰顯示宮頸內外口，但對于前置胎盤、陰道出血等孕婦不適用。目前，宮頸長度推薦為經陰道超聲檢查預測早產的首選指標[5]。超聲彈性成像是應用彈性成像模式，客觀反應宮頸軟硬度以預測早產。三維超聲通過測量胎兒腎上腺體積預測早產。

2 超聲指標在早產預測中的價值

2.1 普通超聲

2.1.1 宮頸長度 研究顯示[6]，超聲測量宮頸長度是預測早產的有效指標。因研究人群和胎齡不同，不同研究報道中預測早產的宮頸長度臨界值也存在差異，無統一標準。通常宮頸長度為15～30 mm，而妊娠中期宮頸長度＜25 mm 具有最高的預測價值。丁炎等[7]對宮頸長度敏感性研究中分別測量妊娠28、30、32以及34 周宮頸長度，結果顯示其預測早產敏感性分別為94.11%、91.02%、83.10%、76.08%。但也有研究指出妊娠32 周，宮頸長度＜25 mm 預測早產假陽性較高，如果將15 mm 作為臨界值，可提高預測準確性。Vink J 等[8]研究指出，經陰道超聲測量宮頸長度通常為32～48 mm。楊靜[9]研究表明，早產組宮頸管長度低于非早產組，但早產組宮頸內口寬度高于非早產組，且宮頸管長度＜10 mm 的早產發生率高于宮頸長度為10～20 mm、21～30 mm、＞30 mm 的早產發生率，提示孕婦宮頸管長度越短，其早產發生率越高。彭芳華等[10]研究表明，與妊娠20～24 周單次測量宮頸長度對比，重復測量宮頸長度對早產預測價值無明顯影響。但有學者認為[11]，宮頸長度縮短可能受到不同模式和延遲因素影響，單次測量預測早產存在一定局限性，提倡進行重復測量。故，宮頸長度測量是預測早產的有效方法，但是測量時間、測量次數仍無定論，需要臨床進一步研究證實。

2.1.2 宮頸漏斗 宮頸漏斗是指羊膜囊通過張開的宮頸內口進入宮頸管形成的漏斗狀結構。宮頸漏斗形成是宮頸成熟、對抗宮縮的表現，對其進行觀察可一定程度預測早產風險。臨床宮頸內口擴張寬度≥5 mm 時，宮頸漏斗已經形成。巫朝霞等[12]研究顯示，早產組宮頸漏斗面積大于足月產組宮頸漏斗面積，提示早產孕婦的宮頸漏斗面積、宮頸漏斗寬度偏大。王小蘭等[13]于妊娠23 周對90 名孕婦進行陰道超聲檢查，依據宮頸形態分為正常形態、V 型、U型組，結果顯示U 型漏斗組孕婦早產發生率高于V型和宮頸正常形態組，且正常形態組最低，同時U型漏斗孕婦發生早產時間最早，而V 型和正常形態組早產發生時間無明顯差異。Vink J 等[14]納入180名孕婦觀察期孕周宮頸形態變化情況，采取每周測量1 次并持續至24 周，結果發現宮頸漏斗形態由封閉形態向V 型、U 型轉變的孕婦分娩時間與宮頸形態正常孕婦之間無明顯差異，且隨訪結果發現，臨床V 型宮頸漏斗孕婦通過類固醇和宮縮抑制劑等控制宮頸長度的情況下無早產發生。Miller ES 等[15]研究認為，宮頸長度縮短，可增加宮頸漏斗發生率。魏秋菊等[16]研究指出，宮頸漏斗的檢出并不能增加預測早產的敏感度。故，今后臨床還需要不斷進行深入研究，進一步完善宮頸漏斗對早產的預測價值，為提高臨床早產預測敏感性奠定基礎。

2.1.3 宮頸角 子宮頸角即實質宮下端和子宮頸內外口之間的角度。朱瑋等[17]研究對23～26 周自然妊娠早產孕婦與正常孕婦宮頸角、宮頸長度進行比較，結果顯示早產孕婦宮頸角、宮頸長度與正常孕婦存在差異，提示宮頸角對預測早產具有一定的價值。Lim K 等[18]研究顯示，宮頸角測量預測早產敏感度、特異度為93.12%、88.67%，均高于宮頸長度的79.34%、86.45%，提示對高危人群進行宮頸角篩查可一定程度預測早產的發生，但關于宮頸角預測早產相關研究較少，該結論存在一定的局限性，具體還需要臨床進一步研究證實。

2.2 超聲彈性成像

2.2.1 應變彈性成像 應變彈性成像是臨床應用最早的超聲彈性成像方法，通過探頭壓迫對組織施加壓力，對比施壓前后組織移位變化以評估組織的應變能力，進一步定性評估組織的軟硬度。代樹花[19]研究表明，妊娠21～23 周子宮頸彈性評估可鑒別低風險、無癥狀婦女中早產風險較高的患者。Lemmers M 等[20]對120 名20～25 周孕婦宮頸進行超聲彈性成像檢測，結果顯示宮頸硬度Ⅲ級、Ⅱ級、Ⅰ級早產發生率分別為2.78%、9.65%、26.31%。由此提示宮頸硬度越高，早產發生率較低。朱曉連等[21]對100 名無癥狀、早產低風險20～22 周孕婦進行常規超聲檢測，結果顯示妊娠20～22 周宮頸軟孕婦在孕30 周時宮頸漏斗形成風險、宮頸長度縮短、宮頸角增大風險升高，進一步提示早產孕婦宮頸發生彈性時間早于宮頸長度、宮頸角、宮頸形態異常情況。因此，與常規超聲比較，彈性成像預測早產具有更高的敏感性。但超聲彈性檢查受操作者專業技術水平和經驗影響較大，結果具有一定的不準確性，且可重復檢查性較差。因此，目前關于應變彈性成像與早產預測的價值尚未完全明確，需要臨床大樣本的研究證實，通過完善彈性成像技術、操作標準或可一定程度提高預測早產的準確率。

2.2.2 剪切波彈性成像 剪切波彈性成像是超聲聲束產生輻射力，進一步推動組織形成剪切波，通過檢測該波在組織中的傳播速度，可一定程度反應組織的彈性情況，因此，檢測剪切波速度可定量評估組織硬度。王麗等[22]對無先兆流產或早產表現孕婦和出現先兆流產或早產表現需住院孕婦宮頸剪切波速度進行測定，結果發現不同表現孕婦宮頸剪切波速度存在差異，提示宮頸剪切波彈性成像所獲得的剪切波速度測量具有較好的可重復性,可作為預測孕婦早產風險的手段之一。周鳳英等[23]對550 名單胎妊娠孕婦宮頸剪切波速度進行測量，并隨訪妊娠進展情況，結果顯示隨著妊娠進展，宮頸剪切波速度逐漸降低，且妊娠36 周前發生早產的風險增加。由此可見，宮頸剪切波速度可作為預測早產的敏感指標，但還需要臨床大樣本研究，并不斷加強檢查相關技術和標準的完善，以確保檢測的準確性。

2.3 三維超聲測量胎兒腎上腺體積 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸對胎盤激素具有較大的影響，胎兒腎上腺產生脫氫表雄酮硫酸鹽，被轉化為脫氫表雄酮，并在胎盤中芳香化，變成雌二醇、雌三醇，然后轉移至母體循環中參與分娩啟動[24]。由此，胎兒腎上腺也會產生皮質醇，作用域胎盤，促進前列腺素和催產素合成，進一步激發子宮收縮和宮頸改變。Wozniak S等[25]研究發現，早產孕婦胎兒腎上腺體積明顯高于足月妊娠者，之后校正后胎兒腎上腺體積442 mm3/kg為臨界值并預測5 d 內分娩敏感性、特異性，結果顯示特異性為99.11%、敏感度為91.87%。由此提示，胎兒腎上腺增生與下丘腦－垂體－腎上腺軸的活動（產生激素）相關，即胎兒腎上腺體積增大與發生早產具有明顯相關性。陳陽等[26]研究發現，胎兒腎上腺體積大小與自發性早產密切相關，且與宮頸長度比較，其預測敏感度和特異性更高。故，三維超聲測量胎兒腎上腺體積可預測早產，但關于其研究主要針對小樣本，且胎兒腎上腺體積受胎兒體位和檢查操作者因素影響較大，其臨床應用價值有待進一步大樣本研究證實。

3 總結

早產影響新生兒的健康生長，臨床應加強對早產的預測，并及時進行干預，以進一步改善妊娠結局。目前，超聲檢查仍然是早產預測的主要方法，且以安全、操作簡單、清晰顯示宮頸長度、宮頸形態等優點在臨床廣泛應用。宮頸長度、宮頸漏斗形態、宮頸角、應變彈性指數、剪切波速度以及胎兒腎上腺體積是當前超聲檢查主要診斷指標，但單獨臨床診斷均具有一定的局限性。剪切波彈性速度彌補了常規超聲診斷指標的缺點，可定量評估宮頸組織軟硬度，客觀反應宮頸力學特性。因此，聯合剪切波彈性速度或可提高超聲早產的預測價值，為臨床早產預測提供更準確、可靠的信息，進一步為改善妊娠結局及早產兒預后提供依據。