DupA 與十二指腸潰瘍相關性的薈萃分析

張蓓蓓，譚宇佼，解 惠，呂小花

十二指腸潰瘍（DU）是十二指腸發生的一種消化性潰瘍，幽門螺旋桿菌（H. pylori）感染是最常見的原因[1]。 它可以增加胃中胃酸的分泌，削弱黏液屏障，最終導致潰瘍。 然而，盡管幽門螺旋桿菌感染也是引起胃癌的主要原因， 但是兩種疾病對H. pylori感染的反應不同。 DU 往往與高酸分泌有關，而胃癌與低酸分泌有關[2-3]。 此外，據報道，只有不到20%的感染者發展為DU[4]。這表明DU 是一種多因素疾病，涉及細菌毒力、宿主遺傳易感性和環境因素的相互作用。

到目前為止，與消化性潰瘍和胃癌相關的幾種H. pylori毒力因子， 包括 cagA、vacA、babA、oipA 和十二指腸潰瘍促進基因（DupA）[5-8]。在這些毒力因子中，DupA 是一種相對新穎的毒力因子。 DupA 由位于H. pylori基因組可塑性區域的兩個開放閱讀框jhp0917 和 jhp0918 組 成 。 更 重 要 的 是 ，DupA 是H. pylori的第一個遺傳因素， 與DU 和其他胃十二指腸疾病的易感性相關[8]。 表明DupA 可以被認為是DU 的特異性毒力標記。 迄今為止，許多研究已經比較了DU 與其他胃十二指腸疾病[包括胃炎（GS）、胃潰瘍（GU）和胃癌（GC）]之間 DupA 的陽性率[8-13]。 但是，不同研究的結果不一致。因此，本研究根據系統評價和薈萃分析的首選報告項目（PRISMA）標準[14]設計了本次薈萃分析，以評估DupA 與DU 之間的關聯。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索PubMed （截至2020 年1月）、Embase（1966~2020 年 1 月）和 Web of Science（2003~2020 年1 月）等電子數據庫以及相關科學學會會議上發表的摘要、發表文章的參考文獻、綜述。 檢索詞：(“dupA”OR “duodenal ulcer promoting gene”)AND(“duodenal ulcer”)。 語言限定于英語和中文。

1.2 納入標準和質量評估 納入標準：（1） 對DU與其他胃十二指腸疾病（包括GS、GU 和GC）之間DupA 陽性率進行比較的研究；（2）已發表的病例對照研究；（3）足夠的數據計算比值比（OR）和95%置信區間（CI）。排除標準：（1）個案報道、綜述等文獻類型；（2）研究中未報道DupA 的陽性率。 文獻質量評估使用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）進行[15]。偏倚風險評估使用Cochrane Collaboration 工具進行， 主要包括是否隨機、是否分配隱匿、結局數據是否完整、是否選擇性報告研究結果以及是否存在其他偏倚等5 個方面。

1.3 數據提取 從每項研究中收集了以下數據：第一作者姓名、發表日期和國家，病例和對照組的總數，以及病例和對照中DupA 的比率。

1.4 統計學方法 DU 和其他胃十二指腸疾病（包括GS、GU 和 GC）中 DupA 頻率的差異通過計算合并OR值和95%CI分析。 當存在明顯異質性（P<0.10，I2>50%）時[16-17]，OR值通過隨機效應模型合并[18]；否則，使用固定效應模型[19]。 通過Galbraith 圖的方法評估異質性的來源。 Begg 漏斗圖和Egger檢驗分析發表偏倚 （P< 0.05 認為統計學上存在顯著發表偏倚）[20]。 所有以上統計分析均使用Stata 13.0 軟件進行。

2 結果

2.1 研究特征 經檢索文獻， 共306 篇潛在相關的文獻。 根據納入標準，共19 篇文獻[8-13,21-33]納入定性分析（圖1）。 納入薈萃分析的研究選擇具有極好的評估者間可靠性，基于標題和摘要的Kappa 值為0.89，基于全文的 Kappa 值為 0.91。 Lu 等[8]的研究包括3 項病例對照研究; Argent 等[9]的研究包括四項病例對照研究; Schmidt 等[27]的研究包括兩項病例對照研究。 因此，最終的薈萃分析包括25 項病例對照研究（表1）。所有納入研究的偏倚風險為低風險。見圖2。

2.2 薈萃分析 有25 項研究評估了DU 和GS之間 DupA 陽性率的差異（圖 3）。DU 組 DupA 的陽性率為 55.2%，GS 組為 42.5%，合并OR（95%CI）為2.02（1.47~2.78）。 有 15 項研究評估了 DU 和 GU 之間 DupA 陽性率的差異 （圖 4）。 DU 組 DupA 的陽性率為 51.0%，GU 組為 36.4%，合并OR（95%CI）為 1.82（1.08~3.06）。 有 17 項研究評估了 DU 和 GC之間 DupA 陽性率的差異（圖 5）。 DU 組 DupA 的陽性率為 62.0%，GC 組為 38.3%，合并OR（95%CI）為2.66（1.52~4.66）。

圖1 文獻選擇過程的流程

圖2 偏倚風險評估結果

表1 納入薈萃分析文獻的特點

（續表 1）

亞組分析根據種族進行。 在亞洲人群亞組中，DU 與 GS（OR=2.55，95%CI=1.65~3.96）、GU（OR=1.96，95%CI=1.05~3.65） 和 GC （OR=3.15，95%CI=1.39~7.14）相比均存在明顯差異。 在南美人群亞組，僅DU 與GC 之間的比較顯示出明顯差異（DU vs.GS：OR=1.27，95%CI=0.86~1.86；DU vs. GU：OR=1.65，95%CI=0.78~3.47；DU vs. GC：OR=2.92，95%CI=1.11~7.71）。 在白種人群亞組中未顯示出明顯差異 （DU vs. GS：OR=1.30，95%CI=0.71~2.37；DU vs.GU：OR=0.38，95%CI=0.03~4.81；DU vs. GC：OR＝0.96，95%CI＝0.40~2.32）。

2.3 異質性分析 在所有比較中都存在明顯異質性 （DU vs. GS：I2=63.0%；DU vs. GU：I2=69.0%；DU vs. GC：I2=77.8%）。 為了闡明異質性的來源，本研究使用了Galbraith 圖進行分析。 在DU 和GS 之間的比較中， 兩項研究被確定為異質性的主要貢獻者。在DU 和GU 之間的比較中， 兩項研究被確定為異質性的主要貢獻者。 在DU 和GC 之間的比較中，7項研究被確定為異質性的主要貢獻者（圖6）。 移除相關研究后， 異質性被有效消除 （DU vs.GS：PQ=0.04，I2= 37.0%；DU vs.GU：PQ=0.67，I2=0.0%；DU vs.GC：PQ= 0.18，I2=29.0%）。 另外， 相應的合并OR（95%CI）沒有實質性變化（DU vs. GS：OR=1.81，95%CI=1.50~2.20，P＜ 0.01；DU vs. GU：OR=1.69，95%CI=1.24~2.29，P ＜ 0.01；DU 與 GC：OR=2.91，95%CI=2.05~4.11，P＜ 0.01），表明該薈萃分析的結果在統計上是穩定的。

圖3 DU 和GS 之間DupA 陽性率比較的森林圖

圖4 DU 和GU 之間DupA 陽性率比較的森林圖

2.4 發表偏倚 漏斗圖的形狀未顯示出任何明顯的不對稱跡象（圖7）。Egger分析也未顯示明顯發表偏倚：DU vs. GS 的P=0.113，DU vs. GU 的P=0.67，DU vs. GC 的P=0.70。

3 討論

圖5 DU 和GC 之間DupA 陽性率比較的森林圖

DU 是十二指腸中發生的一種消化性潰瘍，可因H.pylori感染、過度飲酒以及諸如阿司匹林和非甾體抗炎藥等藥物所致， 而H.pylori感染是最常見的原因。H.pylori感染后，臨床結局由宿主因素（免疫狀態和宿主酸分泌）[34-35]和細菌因素 （諸如babA2、oipA、cagA 和iceA 等毒力因子）[36]決定。有研究顯示DupA是H.pylori一種新的毒力因子， 但其與胃十二指腸疾病的關系尚不清楚。 Lu 等[8]研究首先報道DupA與DU 風險增加和GC 風險降低相關。似乎DupA 可能是DU 特異性毒力標記， 為此DupA 有可能作為DU 預防和治療的靶點。 但是，隨后比較DU 與其他胃十二指腸疾病（包括 GS、GU 和 GC）之間DupA 陽性率的研究結論不一。 在這種情況下，薈萃分析已被廣泛用于通過增加樣本量來解決這些矛盾[37]。 因此，本研究設計了本薈萃分析。

本研究收集了所有比較DU 與其他胃十二指腸疾病 （包括 GS，GU 和 GC） 之間 DupA 陽性率的結果。 合并數據顯示，DU 的DupA 陽性率約為51.0%~62.0%，遠高于 GS（42.5%）、GU（36.4%）和 GC（38.3%）的陽性率。 與 GS、GU 和 GC 相比，DupA 可使 DU 的風險分別增加102%、82%和166%。

關于DupA 所編碼蛋白質的功能以及DupA 特異性增加DU 風險的原因，可能與白介素（IL）-8 的產生有關。H.pylori誘導的胃部炎性疾病與吞噬細胞特別是嗜中性粒細胞大量募集到胃黏膜有關。IL-8 是一種有效的嗜中性粒細胞趨化因子，在H. pylori感染的發病機理中起著核心作用[38]。 以前的研究還表明，IL-8 基因多態性與DU 風險增加有關[39]。 而且，DU 患者的 IL-8 升高比 GU 或內鏡檢查的GS 高[40]。 此外，有研究表明DupA 與胃上皮細胞IL-8 產生的增加有關[8]。考慮到 IL-8 對 DupA 的反應不同， 因此有理由認為DupA 與DU 的關聯要比GS、GU 和 GC 多。

考慮到DupA 與疾病的相關性存在種族差異，根據種族進行了亞組分析結果表明， 在亞洲亞組中，與 GS、GU 和 GC 相比，DupA 與 DU 的關聯性更高。 而在南美亞組中，僅DU 和GC 之間的DupA 陽性率有差異，而在白種人中，DU、GS、GU 和 GC 之間DupA 的陽性率沒有差異。 綜上，DupA 和 DU 的關系存在地區和種族差異。

異質性是一個潛在的問題，可能會影響結果的解 釋 。 在 比 較 DU 和 GS 時 ，Gomes 等 的 研 究 和Abadi 等人的研究被確定為異質性的原因。 在DU和GU 的比較中，Abadi 等人和Kim 等的研究被確定為異質性的貢獻者，而在DU 與GC 的比較中，除了 Gomes 等研究、Abadi 等研究、Kim 等研究外，還有4 項研究被確定為異質性的貢獻者。 但是，就“貢獻者”的獨特特征而言，沒有可將這些研究與其他研究區分開的重要特征。 總體而言，設計的多樣性、樣本數量、納入標準、復雜的種群組成，測試材料的差異和/或未知原因都可能導致異質性。本研究認為兩個因素可以解釋異質性：第一個因素是每項研究的納入標準。 大多數研究沒有提及DU、GU、GC 和GS 的定義。 此外，一些研究排除了接受H. pylori治療或在兩周或四周內接受NSAIDs、質子泵抑制劑或任何抗生素治療的患者。 第二個因素是“陽性DupA”的定義。 在大多數研究中，DupA 基因的存在定義為jhp0917（307 bp 的產物）和 jhp0918（276 bp 的產物）的陽性PCR 結果。 但是，在一些研究中，陽性DupA的定義更為復雜（表1）。盡管如此，筆者還是使用隨機效應模型來最小化異質性對結果的影響。

圖6 Galbraith 圖

圖7 漏斗圖

為了更好地解釋結果，應認識到這項薈萃分析存在兩個局限性。 首先， 由于DU 是一種多因素疾病， 因此遺傳因素和環境因素都會影響DU 的易感性。 但是，由于缺乏原始數據，尚未評估基因與環境的潛在相互作用。 其次，筆者僅搜索了3 個電子數據庫，可能會導致一些研究被遺漏。

但是，通過可靠的數據和無偏見的薈萃分析表明，與其他胃十二指腸疾病（包括GS、GU 和GC）相比，DupA 與DU 的關聯性更高。 這將是 DU 的有希望的特異性毒力標記，特別是對于亞洲人。