產程的不同時期進行分娩鎮痛的效果對比

燕 筠，吳 迪

分娩是女性的特殊經歷之一，但是分娩伴有的疼痛將引發產婦緊張、焦慮、宮縮乏力等現象，并可能導致胎兒缺氧、產后出血等并發癥，嚴重的影響了圍產期母嬰安全，研究發現在分娩過程中給予優質的鎮痛處理可以改善分娩感受及妊娠結局[1]。 既往研究顯示，硬膜外鎮痛對胎兒娩出方式及結局無明顯影響，但其對產婦體內應激變化積胎盤灌注的影響如何，臨床研究較少。 尤其是對圍產期鎮痛對產婦神經、體液調節系統影響如何，這種影響是否對產婦應激系統功能存在負面作用，同時如應激系統異常激活釋放會引發胎盤灌注不足等不良反應，以及鎮痛時機選擇等方面的研究更少[2]。 本研究擬對醫院產婦進行潛伏期與活躍期分娩硬膜外分娩鎮痛，并分析其鎮痛效果差異及對產婦及新生兒的影響，以期為臨床提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 收集2017 年5 月～2019 年6 月醫院進行鎮痛分娩產婦160 例，采用隨機數字表法進行分組，其中潛伏期組（宮縮逐漸加強，宮頸管消失至宮口開大到6 cm）、活躍期組（宮口開6 cm 至開全，先露部進入中骨盆）各 80 例。 納入標準：（1）均為初產婦；（2）胎兒均為足月、單胎、頭位；（3）自愿行無痛分娩；（4）美國麻醉醫生協會（ASA）分級顯示產婦評級在Ⅰ～Ⅱ級間[4]；（5）本研究所設計的方案與相關醫學倫理學要求無相悖之處。 排除標準：（1）經產婦；（2）伴有子宮肌瘤、生殖系統疾病；（3）伴有妊娠期糖尿病或膽汁淤積癥等；（4）巨大兒；（5）血液系統疾病等。

1.2 鎮痛方式 待產婦宮縮規律， 且其宮開口大于1 cm 時，對產婦靜脈通道進行開放操作，取左側臥位，于腰1~2、2~3 椎間隙行硬膜外麻醉，外導管朝向頭端置入3~4 cm，連接鎮痛泵，采用0.75%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司生產，藥品批準文號：國藥準字 H20052690，藥品批號：20180219）2 支 16 ml+0.1 mg（2 ml）芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，藥品批準文號：國藥準字H42022076，藥品批號：20180516）2 支+生理鹽水 100 ml 泵入給藥，首次劑量 8 ml，脈沖劑量 8 ml（每隔 1 h 給藥 1 次），追加量8 ml/次， 直至孕婦上產床用腹壓時關閉鎮痛泵。

1.3 檢測指標 比較兩組的產程（記錄第一產程時間、第二產程時間）、選用數字疼痛量表（NRS）進行鎮痛效果判定、新生兒Apgar 評分[5]。 同時選用彩超觀察、分析產婦及胎兒的子宮動脈、臍動脈血流參數。

彩超篩查母嬰狀況，儀器為GE VolusonE8 彩色多普勒超聲診斷儀。 優先對胎兒生長情況進行分析。 確保產婦膀胱充盈，仰臥后掃描產婦腹部，觀察子宮正中切面， 并對宮頸管與宮頸內口進行成像，同時觀察宮體宮頸交界區域，對產婦子宮動脈上升支血流進行檢測，獲取相關血流參數。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計軟件分析，基線資料、NRS 分級等參數以 x±s 表示；組間比較采用t檢驗、ASA 分級等采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 潛伏期組與活躍期組產婦及胎兒的基線情況比較無顯著差異（P> 0.05），兩組具有較高的均衡性和可比性，見表1。

表1 基線資料比較

2.2 兩組產婦的NRS 評分比較 分別對比潛伏期組與活躍期組產婦在分娩鎮痛前、 宮口開全的NRS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 產婦的NRS 評分比較()

表2 產婦的NRS 評分比較()

分組 n 分娩鎮痛前 宮口開全潛伏期組 80 7.30±1.08 2.44±0.76活躍期組 80 7.18±0.94 2.63±0.82 t 0.750 -1.520 P 0.455 0.131

2.3 產婦的產程比較 兩組兩段產程時間比較，差異均無統計學意義（P> 0.05），見表3。

2.4 產婦子宮動脈、 胎兒臍動脈血流動力學參數比較 潛伏期組鎮痛前兩組產婦子宮動脈參數比較差異無統計學意義，在宮口開全潛伏組高于活躍期組（P< 0.05），見表 4。

在鎮痛前、宮口開全時，兩組胎兒臍動脈參數比較，差異無統計學意義（P> 0.05），見表5。

表3 兩組產婦產程比較()(min)

表3 兩組產婦產程比較()(min)

組別 n 第一產程 第二產程潛伏期組 80 308.23±38.64 36.81±4.64活躍期組 80 306.49±41.02 38.21±4.53 t 0.276 -1.931 P 0.783 0.055

表4 產婦子宮動脈、胎兒臍動脈血流動力學參數比較()

表4 產婦子宮動脈、胎兒臍動脈血流動力學參數比較()

RI PI S/D組別 n 鎮痛前 宮口開全 鎮痛前 宮口開全 鎮痛前 宮口開全潛伏期組 80 0.44±0.06 0.42±0.07 0.67±0.11 0.65±0.09 1.74±0.14 1.72±0.12活躍期組 80 0.45±0.06 0.38±0.05 0.66±0.13 0.57±0.10 1.72±0.12 1.66±0.09 t -1.054 4.159 0.525 5.319 0.970 3.578 P 0.293 ＜0.001 0.600 ＜0.001 0.333 ＜0.001

表5 胎兒臍動脈血流動力學參數比較( )

表5 胎兒臍動脈血流動力學參數比較( )

組別 n 鎮痛前 宮口開全 鎮痛前 宮口開全 鎮痛前 宮口開全潛伏期組 80 0.58±0.10 0.57±0.08 0.81±0.16 0.80±0.13 2.38±0.32 2.30±0.30活躍期組 80 0.57±0.13 0.55±0.10 0.83±0.15 0.78±0.12 2.43±0.30 2.23±0.28 t 0.545 1.397 -0.816 1.011 -1.020 1.526 P 0.586 0.164 0.416 0.314 0.309 0.129 RI PI S/D

2.5 分娩方式比較 兩組陰道分娩率、 中轉剖宮產率比較，差異無統計學意義（P> 0.05），見表6。

表6 分娩方式比較［n(%)］

2.6 兩組新生兒的情況 潛伏期組與活躍期組新生兒的1、5 min Apgar 評分比較， 差異無統計學意義（P> 0.05），見表 7。

表7 1、5min Apgar 評分比較()

表7 1、5min Apgar 評分比較()

組別 n 1min Apgar 5min Apgar潛伏期組 80 8.87±0.14 9.32±0.19活躍期組 80 8.82±0.18 9.27±0.16 t 1.961 1.800 P 0.052 0.074

3 討論

通常情況下，初次分娩過程較為漫長，這將導致產婦體力大量消耗，此外產婦狹窄的產道可能被胎兒撕裂，因此分娩具有極大痛苦。 因此，如何在確保安全分娩的同時，有效降低產婦分娩痛苦成為產科的又一研究熱點[3-4]。 理想的分娩鎮痛一方面不應對產婦和新生兒產生影響，同時要方便給藥，效果可靠，可以滿足整個產程中對于減輕分娩疼痛的需求[5]；另一方面無痛分娩還應避免對產婦形成運動神經阻滯，避免對子宮收縮過程和產婦的活動形成影響，在無痛分娩過程中產婦應保持清醒，可以參與到整個生產的過程[6]。 無痛分娩近年來在臨床廣泛應用，一方面使用麻醉藥物較少，起效迅速，同時對產婦形成的鎮痛效果更好， 而且不具有運動神經阻滯作用；另一方面該方法擁有較好的麻醉效果，對產婦和新生兒的影響均較小，具有更好的安全性[7]。

研究顯示潛伏期或活躍期鎮痛方案均對產婦無影響，同時也不會增加縮宮素的使用量和剖宮產率， 國內目前主要是在產程進入潛伏期后予以鎮痛，主要是部分學者認為宮頸擴張早期劇烈疼痛可導致產婦情張慮、過度通氣耗量增加，可能會引發臍血酸中毒，導致子宮收縮受到抑制、產程延長等不良后果[8]。 也有學者認為在潛伏期鎮痛能夠縮短第一產程，分娩時實施鎮痛可使母體兒茶酸胺泌減少，減輕應激反應，有助于內環境的穩定，穩定了產婦情緒，改善大腦皮層下段中樞調控系統，進而松弛產道肌肉，促進產道擴張，減輕產道肌肉撕裂所帶來的痛苦。 產婦分娩痛苦的緩解對維持產婦體力，讓產婦可在第二產程時留存更多力量具有重要意義。 但本研究依然存在一定差異性，這可能與納入樣本基數不足有關[9]。 臍動脈血流指標分析是產科監測內容之一，臨床可有效通過觀察產婦臍動脈血流變化情況， 進而揭示胎兒胎盤循環血流狀態，為胎兒健康、順利娩出提供指導，本研究中潛伏期無痛分娩 RI、PI、S/D 值均高于活躍期組， 說明了在潛伏期開展無痛分娩藥物起效時間長， 對胎盤血管影響具有持續性，因此可以幫助胎盤微循環的改善，并不會由于潛伏期進行鎮痛用藥時間長導致分娩預后形成不良作用，反而還可以起到積極的作用[10]。

本研究發現在潛伏期和活躍期開展無痛分娩對于疼痛評分和產程均未產生明顯差異，說明不同時機開展無痛分娩對于疼痛程度與產程不會產生明顯的影響，且分娩方式、新生兒狀況也相似，提示潛伏期或活躍期鎮痛方案均無損產婦分娩方式及新生兒結局。 宮口開全時，潛伏期鎮痛產婦子宮動脈參數值均較活躍期，提示在潛伏期進行無痛分娩對產婦子宮動脈血流波動影響更小。 本研究分析了在不同分娩時期開展無痛分娩的效果，同時利用超聲觀察產婦子宮動脈血流波動變化，這與以往研究不同，或將成為臨床分娩鎮痛時機選擇的重要參考意見。 但受入組患者數量及隨訪時間影響，本研究還存有一定不足。

綜上述所，無論是在潛伏期還是活躍期實行分娩鎮痛效果差異不大，對產程及分娩方式的影響不大，但是潛伏期鎮痛對產婦子宮動脈血流灌注的影響更小。