基于史密斯政策執行模型的家庭醫生簽約政策執行偏差研究

彭樂穎

（南京理工大學，江蘇 南京 210018）

一、現實背景與既有研究

醫患關系緊張是我國醫療衛生方面所面臨的一大難題。黨的十八大提出“合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系”的要求，切實轉變傳統的基層社區醫療衛生服務模式，建立和完善社區家庭醫生制度，是深化我國醫藥衛生體制改革的重要任務，也是保障廣大人民獲得感與幸福感的重要途徑。2010 年，家庭醫生制度被首次引入我國，而后作為一種逐步實現分級診療制度的的基礎手段在全國開展。目前家庭醫生政策的執行實際情況與預期相比還存在一定的差距，雖然家庭醫生制度在解決居民看病難問題方面已取得初步成效，但因家庭醫生的數量不“滿”、工作量大、職業倦怠水平較高等情緒不“滿”，造成家庭醫生簽約制度執行效果不佳，偏離制度目標。可見，家庭醫生簽約服務“簽而不約”的政策執行偏差現象較為突出，其中激發醫生的工作積極性和切實考慮醫生的利益成為制約整個家庭醫生簽約制度能否成功發展的關鍵因素。

學術界主要對國內各地區家庭醫生制度實施、服務模式和居民滿意度等方面進行研究，而衛生服務、雙向轉診是當前我國家庭醫生簽約政策執行的研究熱點。現有研究大多數都是從患者和政府的角度出發，本文將從政策執行的角度切入，在史密斯政策執行模型的基礎上以家庭醫生的觀察視角，剖析家庭醫生簽約制度執行存在偏差的原因，并討論相對應的解決方案。

二、史密斯政策執行理論及分析框架

（一） 史密斯政策執行模型

史密斯于1973 年發表的《政策執行過程》一文中最早闡述了會影響政策執行的四項因素并且建構了其互動過程模型，將其歸納為史密斯模型。該模型認為，政策的制定和實施是一個互動的過程，政策執行過程中會存在理想化的政策、政策執行主體、政策執行對象、政策執行環境四個因素的影響。四類因素間會發生相互作用逐漸從緊張狀態到協調和平的狀態，執行的結果再作為反饋信息再次返回輸入決策過程。

理想化的政策是一種合理可行的政策，指政策本身的形式、內容和社會對此項政策的態度；政策執行主體指具體負責落實執行該項政策的機構，包括執行主體的主要組織人員、結構等；政策執行對象指該項政策直接所作用影響的對象；政策環境方面指政治、經濟因素、社會因素和文化等影響政策順利執行的因素。

這四項變量之間存在著動態的互動與調試，可以概括為以下幾對關系：

1.執行主體與理性政策之間的關系，是政策執行過程中執行主體能否準確理解政策本身意圖，立場與政策是否具有一致性，都會影響政策執行最后的效果。

2.政策環境與理想化政策之間也存在著互動關系，由于政策所處環境復雜，政策執行期間的各類因素影響最初理想政策的轉變。

3.執行主體所采取的政策手段也影響執行主體與執行對象之間的關系，他們的相互關系又影響并決定著政策執行的基本價值取向。

4.執行對象既受到執行主體的影響，實際行為和價值觀又構成了政策環境和理想政策的一部分，關鍵是政策的執行對象能否接受并理解理性化政策，可能會存在接受、拒絕等情況。

圖1 史密斯政策執行模型

（二） 家庭醫生簽約政策執行偏差分析框架

在實際的政策執行過程中，大量相關要素都會對執行過程產生影響。根據史密斯政策執行模型對應到家庭醫生政策執行而言，同樣需要考慮政策本身理想程度、政策執行主體、執行對象及政策出處環境對于最終政策實施效果的影響。本案例選擇“醫生與社區衛生服務中心”“簽約居民”“輿論引導、公民意識、政策支持”及“家庭醫生簽約制度”四項維度及其互動關系作為分析框架，來分析家庭醫生政策執行偏差。

圖2 家庭醫生政策理論分析框架

另外，從政策執行主體醫生的視角來看，居民對醫生的信任缺失、簽約制度不完善、對政策環境投入不足，都是造成醫生不滿的重要因素。而醫生作為整個政策執行的重要主體，由于工作強度大、工資待遇低及醫患關系緊張，最后會導致政策執行過程中發生偏差和發生梗阻，主要體現為居民不理解、醫療團隊間產生矛盾［1］。

圖3 醫生視角下的政策執行偏差

三、基于史密斯政策執行模型的家庭醫生簽約制度執行偏差

（一） 理想化的政策——家庭醫生簽約制度

任何一項理想化的政策都要經過實際的執行過程才能最大程度發揮其效果，政策執行過程中會受到許多因素的影響作用，在史密斯政策執行模型中，該項政策本身的制定是否理想、科學，對最終執行效果具有關鍵影響。政策只有合理、合法、可行，才會被群眾廣泛接受。由于當前我國醫療資源分配不均，社區衛生服務機構基本醫療與公共衛生服務水平較不平衡和不充分，居民集中到大醫院就醫，“看病難、看病貴”的現象日益加重。

基層醫療是一種貼近百姓生活，給百姓提供便利的醫療，因其提供了基本醫療、預防保健、慢性病管理、康復訓練等眾多基本醫療服務功能，是當前解決居民看病就診老大難問題和形成良性醫療救助機制的有效方法之一。2010 年由北京首先在全國提出“家庭醫生”這一概念，家庭醫生簽約服務是指簽約的家庭醫生與社區居民基于互信基礎上，雙方以契約形式建立一種穩定長期的醫療服務關系。家庭醫生簽約政策的執行是新形勢下織密基層衛生服務網和促進分級診療制度落實的重要一步，也是保障群眾健康、增強獲得感的關鍵舉措。因此，在目前醫療背景環境下，理想化的家庭醫生簽約政策具有深遠意義。

（二） 政策執行主體——醫生與社區衛生服務中心

在家庭醫生政策執行中的執行主體主要是簽約的家庭醫生以及各基層社區衛生服務中心。在政策執行過程中，醫生的工作積極性以及社區衛生服務中心的相關措施都會對政策的執行產生影響。

第一，家庭醫生的基本技能與居民需求程度大致相當，但綜合能力卻有待提高。所簽約的家庭醫生主要提供包括體檢、慢性病檢查、常見病診療等基本醫療服務，基本能滿足居民的日常生活中的醫療需求。但實際情況是，大部分醫生技能水平普遍偏低，對于疾病篩檢、上門服務、家庭藥箱管理、家庭病床等稍有難度和需要更深入技能的工作還有待加強。且醫生獲得工作專業培訓的機會較少，家庭醫生的實際服務能力與居民的理想需求還存在一定的差距。

第二，社區衛生服務中心硬件與軟件方面均有所欠缺，制約了家庭醫生政策的有效執行。盡管社區衛生服務中心能夠滿足居民的基本醫療需求，但是由于目前我國基層社區醫療衛生機構空間狹窄、環境簡陋、專項經費補貼不足、醫療設備設施等硬件與軟件實力條件薄弱，遇到較高難度的疾病，社區醫院仍然沒有條件解決，長此以往給家庭醫生政策發展帶來了很大阻礙。此外，在軟件方面則存在全科醫生人員數量不足的問題。國家要求1 名家庭醫生最多簽約2000 名居民，但由于全科醫生人才培養困難，目前中國的全科醫生數量偏少，并不能完成該要求，為了達到簽約量，一名家庭醫生必須要簽更多的居民。即使培養出了一大批全科醫生，也仍然面臨全科醫生不愿到基層工作的問題。

第三，家庭醫生的工作繁忙、壓力大會挫傷工作積極性。家庭醫生是對服務對象進行及時有效和個性化醫療保健服務的新型醫生。目前我國大多數社區的家庭醫生仍為以電話咨詢為主，在推行家庭醫生簽約工作前主要負責日常診療和健康服務等工作。由于中國居民普遍信賴三甲醫院“大病小病都往大醫院跑”的現象，導致社區醫生平時工作量較小。自國家推行家庭醫生政策以來，家庭醫生的工作量大大增加，休息時間減少，自然而然導致其工作的積極性不高。

（三） 政策目標群體———政策簽約居民

政策目標群體是影響政策能否有效執行的直接因素，家庭醫生簽約政策的目標群體為所有簽約居民，他們對政策的認知和信任程度會影響政策的執行具體過程。

第一，重點人群知曉率高，全人群的知曉率低。家庭醫生的重點幫助人群是65 歲以上的老年人、0至6 歲低齡兒童、結核病患者、嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊家庭、低保患者、殘疾人以及高血壓、糖尿病患者。該人群都很清楚家庭醫生平時都會為他們提供什么服務，認為這是一件對他們有益的事情，因此簽約率高達70%而身體健康的人群卻對該項政策了解甚少。再加上平時家庭醫生在小區設點宣傳的時候該人群也在上班，能夠接觸到信息新聞的途徑基本為上網，而真正接受到家庭醫生幫助和福利的人群卻很少上網或者通過媒體表達自己的觀點，所以造成了一種話語權和感受度錯位的情況。

第二，家庭醫生的簽約率高，但執行率低。由于家庭醫生服務的簽約率會影響地方政府部門的績效考核，因此一些地方政府部門為了完成達成上級指標任務，往往采取免費給居民提供小禮品和體檢服務等方式吸引居民簽約，進而間接性地完成硬性任務。因此，部分居民甚至處于在對家庭醫生政策本身并不知情的情況下“被簽約”，實際上并不理解家庭醫生簽約服務的實質內容，生病后第一選擇仍是大醫院，并沒有形成生病第一時間去找家庭醫生的習慣，家庭醫生成為了一種“擺設”。

第三，居民對家庭醫生理解錯誤。英國是世界上最早實行家庭醫生制的國家，每一位英國居民都可在自己選擇的全科醫生處注冊，并與之建立穩定的醫療保健關系。英國居民生病一般都先找自己的家庭醫生就醫，當家庭醫生不能解決時，再由家庭醫生聯系轉往其他醫院就醫。在中國不少居民會把當下推行的家庭醫生簽約制度理解為和國外一樣即到家里來的“私人醫生”，認為自己撥打電話后家庭醫生就必須立即到家里來給自己看病，實際上二者是有一定的區別的。英國全科醫生的服務內容為公共衛生、常見病、多發病、日間手術和微創手術等。中國的全科醫生則以公共衛生、健康咨詢、慢病管理為主。中國的人口基數較大，全科醫生則少之又少，國家規定一名家庭醫生最多可簽2000 人，而英國的一名全科醫生則只對應幾個居民。相比之下中國居民的獲得感并不強烈，居民對家庭醫生的錯誤理解導致了家庭醫生簽約工作的進展困難。

（四） 政策環境——家庭醫生簽約政策的所處環境

家庭醫生簽約政策在執行過程中除了會受到現行制度、法律規則等正式制度影響之外, 還會被傳統理念、倫理道德等非正式的政策環境影響。

首先，傳統就醫觀念根深蒂固且對新政策的宣傳力度不足，阻滯了家庭醫生簽約政策的執行。在傳統觀念的影響下，居民普遍認為基層醫療實力薄弱，仍對社區醫療不夠信任，生病后的首選依然是大醫院。再加上家庭醫生簽約的前期宣傳主要為在居民居住的小區設立家庭醫生服務點、發宣傳冊以及開設講座等進行宣傳，存在宣傳力度不到位的問題，仍然有許多居民還不了解家庭醫生簽約制度，并非人人都了解有家庭醫生這項服務。

其次，財政支持力度不夠。家庭醫生保持工作積極性的主要部分是工資和績效，但現在家庭醫生存在工作量大、工資少的問題，家庭醫生的工作懈怠會直接影響政策的執行。家庭醫生以團隊進行簽約，每簽約一位醫生獲得的報酬少，因而財政的支持也成為了影響家庭醫生簽約的問題之一。

四、家庭醫生簽約政策有效執行的對策

（一） 加強政策輿論引導，建立有效的監督機制

家庭醫生是為社區配備有能力的骨干人才，但多數居民不了解，經常小病大病都往三甲醫院跑。切實落實好政策宣傳工作，加強各類政策宣傳活動，引起社區居民的關注和對家庭醫生的重視，以此改變其長期以來形成的對家庭醫生的不信任心態。居民習慣生病找自己的家庭醫生，為大型三甲醫院緩解了接診量過大的壓力，使得真正需要用到其醫療資源的嚴重疾病患者能夠得到及時、良好的醫治，醫患矛盾也會相應減少，從而營造出更好的社會環境。對地方政府及政策執行機構而言，需要在政策執行的全過程配合相關部門監督，保障家庭醫生政策的有效落實。與此同時，更要加以規范引導建立居民為主體的輿論監督環境。

（二） 保障基層醫務人員利益，提供相應的政策支持

政策是推動家庭醫生服務發展的關鍵所在，政府應當為家庭醫生服務提供政策的保障和財政的支持。政府應構建完善的機制和體制環境在薪酬、工時方面給家庭醫生提供保障，保證基層工作人員的切身利益，以此調動家庭醫生的工作積極性和提升其責任感，保障家庭醫生的服務能力得以良性循環。一方面側重提高醫生收益，繼續完善收入分配機制和綜合激勵機制，加強醫生培訓，加大編制、聘用等政策優惠，激發家庭醫生服務積極性。另一方面也應將簽約服務與相關利益者的關系納入考慮，對醫生的簽約就診人數進行調控，避免超出服務能力造成服務質量下降的問題，還需對就診價格進行調整，滿足居民就診需求，以提高政府及居民對家庭醫生的滿意度，從而增強其職業穩定性。為了長期有效地發展家庭醫生簽約制度，需要進一步放寬基層醫務人員準入政策，同時在晉升或績效考核中給予基層醫療工作者一定的優先權和更多的獎勵。

（三） 完善考核激勵制度，提高醫生工作積極性

家庭醫生的服務能力和此項政策的有效推行需要通過完善培訓方式、優化考核機制等相關激勵制度的改革，進而持續提高家庭醫生的工作積極性。針對目前國內該項制度存在的諸多問題，例如基層醫務工作者數量少、工作熱情積極性不足等難題。首要的關鍵舉措是優化基層醫務工作者的待遇，其次是政府要加大對該項惠民政策的扶持力度，同時更要規范化提升家庭醫生的專業技能，包括對家庭醫生進行規范化培訓、對社區工作者進行志愿指導培訓等方式，寬其在晉升考核等方面的發展前景。以此來有效提升家庭醫生專業素養和基層社區工作者的工作積極性，吸引更多有能力的家庭醫生深入基層社區服務居民，更好地保障實行家庭醫生“守門人”政策執行。另外，對家庭醫生簽約制度政策執行的最終考核績效不應僅局限于指標達標情況,還應考查社區衛生服務中心家庭醫生的首簽率、續簽率、簽約人群以及居民滿意度等多方面的評估指標。

（四） 拓寬信息宣傳渠道，增強醫患信任關系

一方面，各基層社區的衛生服務中心應組織開展多樣化、全方位的政策宣傳活動，不局限于線下宣傳，同時發展線上工作，加大網絡媒體宣傳力度，使年輕人擁有獲得相關信息的渠道，進一步了解家庭醫生簽約制度。讓目標群體更加深入地理解家庭醫生簽約服務，建立良好的醫患信任關系；另一方面，社區衛生服務中心要切實加強醫生與居民的聯系。例如在社區居委會養老中心等地方設立家庭醫生工作室，讓家庭醫生定期就診并進行公示，讓居民能夠就近找到醫生。另外，結合就診簽約在各個中心推行固定門診日的計劃，讓居民知道并和醫生建立聯系，讓他們能找到醫生。同時引進一些高端的資源推進家庭醫生簽約服務，以此來增強居民的獲得感和認同感。針對家庭醫生不足的情況，一是做信息化必須通過信息化來解決一些醫生的不足，二是引入第三方來做一些輔助醫生做的事情。此外，需要培養居民的健康意識，讓居民了解到家庭醫生簽約制度是對他們有切身利益有所幫助的，家庭醫生不僅能接診患者同時也能為簽約居民提供定期健康檢查和檢測，大大預防疾病的產生。引導居民形成社區首診的新式就醫理念，培養居民生病第一時間找自己家庭醫生的新型就醫習慣，以此提升并增強居民對家庭醫生的滿意度和信任度。

五、結論

家庭醫生簽約政策作為一項國家予以惠民利民的基層醫療改革制度，其優化發展始終牽動著國家和群眾的心。然而，目前該政策在執行中仍存在著政策方面制度不完善、執行機構方面社區衛生服務中心發展滯后、目標群體方面居民與醫生之間信任感不足、政策環境方面國家關注與重視程度不足等問題。盡管出臺了激勵政策、運用互聯網手段幫助其緩解龐大數量簽約群眾的就診壓力，提高其承接能力，但是沒有解決家庭醫生數量不足、質量不高的根本局面。

在政策上，上級政府應給予家庭醫生更多物質保障，培養充足的全科醫生；在執行機構上，社區衛生服務中心應完善對家庭醫生的培養、激勵和考核；在目標群體上，應構建家庭醫生與居民之間的信任感；在政策環境上，政府應加大對家庭醫生簽約服務制度的政策扶持力度，并重點關注該項政策具體實施過程。以此保障政策執行最終效果會更加明顯，我國的重點保障人群將會得到更好的醫療服務，進而提升人民幸福感與獲得感。●