新時代深化醫(yī)療改革的價值導(dǎo)向

葛宇寧

（河南理工大學(xué)馬克思主義學(xué)院，河南 焦作 454000）

滿足人民健康需要是新時代深化改革的重要內(nèi)容，也是一塊“硬骨頭”。醫(yī)療改革一直是一道難題，被喻為“最難的改革”。從20 世紀(jì)80 年代開始，我國先后進行了多次醫(yī)療改革，雖然取得了顯著效果，但是“看病難看病貴”問題仍然沒有充分解決，社會醫(yī)療保障事業(yè)現(xiàn)狀與人民的期望之間仍有較大差距。黨的十八大以來，中國特色社會主義進入新時代，各項事業(yè)都踏上新征程。黨的十八屆三中全會的主題就是“深化改革”，在這一背景下，醫(yī)療改革更是引起廣泛關(guān)注，成為深化改革的重中之重。為此，國務(wù)院發(fā)布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》 （2016）、《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》 （2017） 等文件。特別重要的是，中共中央和國務(wù)院還聯(lián)合下發(fā)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》 （2020），這將會對新時代深化醫(yī)療改革起重要推動作用，成為進一步深化醫(yī)療改革的“綱領(lǐng)”和“指南”。

雖然，進入新時代以來，各種深化醫(yī)療改革的文件繁多，實踐推進取得重大進展，但是人們在深化醫(yī)療改革的認(rèn)識上仍有較大分歧。其中分歧最大的是以下兩點：一是強調(diào)主張社會辦醫(yī)，鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，拓展社會辦醫(yī)渠道［1］；二是強調(diào)醫(yī)療事業(yè)的公益性，促進公辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，加大政府對醫(yī)療事業(yè)的投資，落實政府在社會醫(yī)療事業(yè)中的責(zé)任［2］。顯然這兩種思路是異質(zhì)的，它們的著力點不同。那么新時代深化醫(yī)療改革到底應(yīng)該怎么走？筆者結(jié)合新冠肺炎疫情事件也進行了自己的思考，在此主要談一下新時代深化醫(yī)療改革的應(yīng)有價值導(dǎo)向問題。

一、滿足人民健康需要是新時代深化醫(yī)療改革的價值追求

“人民醫(yī)療人民辦，人民醫(yī)療為人民”是社會主義醫(yī)療事業(yè)創(chuàng)建發(fā)展的初心。新中國成立后，我們舉辦各級醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)就是為了實現(xiàn)這一目標(biāo)。然而，在改革開放后，尤其是隨著市場經(jīng)濟的建立發(fā)展和國企改革的推進，在醫(yī)療事業(yè)中就開始出現(xiàn)了偏離這一目標(biāo)的現(xiàn)象，市場化、私有化、盈利化成為影響醫(yī)療發(fā)展的重要因素，本世紀(jì)初還出現(xiàn)了宿遷市賣光公立醫(yī)院的轟動事件。至今在一些學(xué)者，乃至決策者心里，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)就是要不斷鼓勵社會資本進入，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展，放松管制，為其開辦醫(yī)療機構(gòu)提供便利。把醫(yī)療改革簡單等同于公立醫(yī)療機構(gòu)改制，這種思維應(yīng)該不是個別現(xiàn)象，而是一個很大的問題。應(yīng)該說，這種思路和新自由主義有著千絲萬縷的聯(lián)系，是新自由主義“三化”（即自由化、市場化、私有化） 思維在醫(yī)療改革領(lǐng)域的體現(xiàn)，新自由主義一直致力消減社會福利，把醫(yī)療事業(yè)推向市場，進行私有化，注重盈利，其實就是在削減人民群眾的社會福利。

為此，國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》特別地把“堅持以人民健康為中心”放在了“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基本原則之首，提出“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以公平可及、群眾受益為目標(biāo)，堅守底線、補齊短板，作出更有效的制度安排，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，使全體人民在共建共享中有更多獲得感。”2020 年印發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，在其指導(dǎo)思想中也明確指出：深化醫(yī)療保障制度改革要“堅持以人民健康為中心”。這顯然是深刻意識到了在以前的醫(yī)療改革中出現(xiàn)的目標(biāo)偏差，要求回歸我國作為一個社會主義國家發(fā)展醫(yī)療事業(yè)的初心。

黨的十九大做出的一個重大論斷，就是中國特色社會主義進入新時代。而做出這一論斷的重要根據(jù)是社會主要矛盾的變化，“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。”社會主要矛盾的變化，就意味我們黨和政府的工作重心發(fā)生變化，主要工作需要圍繞著解決社會主要矛盾來進行，這是馬克思主義方法論的重要要求。總之，“我國社會主要矛盾的變化是關(guān)系全局的歷史性變化，對黨和國家工作提出了許多新要求。”具體到深化醫(yī)療改革也是如此，要圍繞著社會主要矛盾來進行，服務(wù)和服從于社會主要矛盾的解決［3］。

從社會主要矛盾的界定中，我們完全可以看出“人民需要”的地位，它是社會主要矛盾的主要方面，實現(xiàn)平衡和充分的發(fā)展是手段，滿足“人民日益增長的美好生活需要”是目的，通過改革提供良好的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，來解決看病難看病貴的問題，以此來滿足人民群眾的健康需要，是化解新時代社會主要矛盾工作的重要組成部分。人民的需要得不到滿足，社會主要矛盾就無法解決。

立足于“滿足人民的健康需要”的醫(yī)療改革首先要求回歸我國醫(yī)療事業(yè)的社會保障性質(zhì)，我們的各級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是公辦醫(yī)療機構(gòu)，其本質(zhì)不是企業(yè)，不是經(jīng)濟組織，而是社會組織，盈利不應(yīng)該成為其根本追求，對其考核不能只看經(jīng)濟效益，而應(yīng)該把重點放在社會效益上。“創(chuàng)收”的屬性必須逐漸從公辦醫(yī)療機構(gòu)中消失。盈利性和公益性是不可能兼得的。長期以來的醫(yī)患關(guān)系緊張，其根源就在于此，一些醫(yī)療機構(gòu)總是盯著患者的腰包，充滿著貪欲，妄圖榨干患者的錢包。這些醫(yī)療機構(gòu)把關(guān)注點放在錢上，而不是把重心放在醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)上，開藥方不是追求合理有效，而是瞄準(zhǔn)貴的、提成高的。新冠肺炎疫情期間，方艙醫(yī)院的情形就為此提供了一個很好的“反照”，由于方艙醫(yī)院是公益性的，病人不再擔(dān)心醫(yī)生利用自己的疾病來“榨取”自己的錢財，對醫(yī)生不再懷疑，而是充滿信任和感激，醫(yī)生由于病人的尊重、感激，獲得了作為白衣天使的榮譽感與幸福感，醫(yī)患之間建立了良好的信任機制。于是，在疫情背景下，方艙醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系卻能做到十分融洽、和諧、輕松，醫(yī)生和病人還能一起跳廣場舞、演出節(jié)目等，令人印象深刻。

黨的十九大報告明確指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”我國的公辦醫(yī)療機構(gòu)，其名稱前一般都冠以“人民”，即某某人民醫(yī)院。即使某些公辦醫(yī)療機構(gòu)沒有在名稱前冠以“人民”，如一些高校和國有企業(yè)的附屬醫(yī)院等，但其性質(zhì)也是人民自己的醫(yī)院。“人民”開辦醫(yī)院，不是讓其從自己身上牟利的，而是讓其為自己服務(wù)的。不搞清楚這一點，醫(yī)療改革一定會走上歧路。

二、公立醫(yī)院姓“公”是新時代深化醫(yī)療改革的價值遵循

作為2003 年抗擊“非典”和2020 年抗擊“新冠肺炎”的英雄人物鐘南山曾在2017 年“兩會”上提出：公立醫(yī)院姓“公”是醫(yī)療改革的關(guān)鍵，唯有堅持公立醫(yī)院姓“公”，“我國的醫(yī)改才能走上光明大道，才可能解決在世界上美國也沒有破解的這個大難題”。公立醫(yī)院姓“公”這本來不應(yīng)該是一個問題，而今成了問題，還需要專家對此進行呼吁和論證。這說明，公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)產(chǎn)生性質(zhì)危機，某些公立醫(yī)療機構(gòu)的行為已經(jīng)背離了“公性”，而摻雜著過多“私性”，弄得性質(zhì)模糊。

公辦醫(yī)療機構(gòu)必須是我國醫(yī)療事業(yè)的主體和基礎(chǔ)，這是由我國社會制度的性質(zhì)所決定的。我國是社會主義國家，必須堅持生產(chǎn)資料公有制的主導(dǎo)地位。公辦醫(yī)院是公有財產(chǎn)，不能被人隨便一賣了之，宿遷市的做法必須引起高度警覺。在賣光的十年后，宿遷市又開始籌建公有制醫(yī)院，這就說明一個問題，一個地方的基本醫(yī)療機構(gòu)都是私有的，怎么能保證其醫(yī)療事業(yè)的社會主義性質(zhì)？政府如何承擔(dān)起保障人民醫(yī)療健康權(quán)利的責(zé)任？

河南省在此問題上已經(jīng)有了清醒的認(rèn)識。這些年河南省深化醫(yī)療改革把重點放在了“改制”上，即引進社會資本上，事實證明這無助于河南醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，反而引發(fā)諸多問題，如群眾對改制后的醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量不認(rèn)可、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)護人員流失等。于是，2019 年召開的河南省衛(wèi)生健康工作會議提出：“改革不是改制，凡是改制的，要由政府收回或新建。”［6］這無疑是對新時代深化醫(yī)療改革價值遵循的正確認(rèn)識。其實，國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》也早已指明了這一點，其提出：“在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，堅持政府主導(dǎo)，落實政府責(zé)任，適當(dāng)引入競爭機制。”

這次抗擊新冠肺炎疫情已經(jīng)充分彰顯出公立醫(yī)院姓“公”的重要意義。公立醫(yī)院肩扛的是社會責(zé)任，保衛(wèi)的是人民的健康利益。正是因為這些公立醫(yī)院是姓“公”的，是“人民醫(yī)院”，所以才能呈現(xiàn)出“一方有難，八方支援”“集中力量辦大事”的優(yōu)勢。正是公立醫(yī)院的醫(yī)護人員不是私立醫(yī)院的“雇工”，而是醫(yī)院的主人，他們才充盈著主人翁精神和榮譽感，在人民需要的時候，他們不顧自身安危，毫不猶豫地站出來為國家戰(zhàn)斗、為人民戰(zhàn)斗。

公立醫(yī)院姓“公”其根本意義在于鞏固黨的執(zhí)政地位、鞏固社會主義政權(quán)。正如鐘南山所質(zhì)問的：假如我們的基本醫(yī)療都由國內(nèi)外私人資本來提供，人民有了疑難雜癥都去私人醫(yī)院去看，怎么才能維護人民的主人地位，才能維持黨群關(guān)系？這種認(rèn)識無疑是深刻的，值得我們各級深化醫(yī)療改革的決策人員去反思。醫(yī)療改革絕不是一個小問題，而是關(guān)系到人民群眾的切身利益，必須考慮人民的獲得感。

公立醫(yī)院姓“公”其要在于政府投入，即增加政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入。雖然近年來政府對社會醫(yī)療保障事業(yè)的經(jīng)費投入在逐年增長，但我們還必須看到這種投入在政府財政支出中的占比與世界其他國家相比還是很低的。一些地方政府不愿意增加財政投入，無非是因為其經(jīng)濟效益不明顯，對GDP 貢獻有限，但是與經(jīng)濟效益相比，社會效益才應(yīng)該是政府的主要目標(biāo)。政府不投入，靠醫(yī)院營業(yè)收入、自收自支，獎勵績效來自創(chuàng)收，怎么能保證其姓“公”，其“公心”不被蠶食？“落實政府責(zé)任”，其重要的就是財政投入責(zé)任。“公立醫(yī)院必須堅持政府舉辦，落實政府辦醫(yī)責(zé)任。”［5］

“公立醫(yī)院姓公，體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員身上的重要標(biāo)志是：其薪酬應(yīng)該和世界絕大多數(shù)國家一樣，主要由政府承擔(dān)，使他們有基本穩(wěn)定的收入，而非主要靠醫(yī)院創(chuàng)收。”醫(yī)生不是商人，其使命是“救死扶傷”，他們從事的是社會公益性質(zhì)的工作。把其工資收入和其創(chuàng)收關(guān)聯(lián)在一起，就肯定會存在醫(yī)療腐敗，收受紅包、收受回扣、過度醫(yī)療、重復(fù)檢查等都難以避免的問題。

總之，改革不能變成政府甩包袱，醫(yī)療成本總得有出處，不是出自公共財政，就是出自私人。政府不承擔(dān)其應(yīng)負的責(zé)任，社會的醫(yī)療支出就只能由個人負擔(dān)，如此以來，醫(yī)療社會保障就無從談起。廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”就是新時代醫(yī)療改革在此問題上取得的最大進展，公立醫(yī)院必須回歸其公益性質(zhì)，政府承擔(dān)起其應(yīng)負的社會責(zé)任。

三、公平是新時代深化醫(yī)療改革的價值底色

公平幾乎是人類永恒的追求，也是一切價值的底色。中國共產(chǎn)黨也一直致力于實現(xiàn)社會公平公正，黨的十八大提出“公平正義是中國特色社會主義的內(nèi)在要求。”黨的十九大又把“公平”“正義”作為人民日益增長的需求和美好生活的重要組成部分，提出新時代要“不斷促進社會公平正義”。可以說公平就是中國共產(chǎn)黨的重要價值追求和情懷所在。中國共產(chǎn)黨當(dāng)初就是為了反對侵略、剝削、壓迫，求得國家獨立、民族復(fù)興、人民幸福才成立的，她要打碎一個不公正的舊世界，建設(shè)一個公正的新世界。

由此，在新時代深化醫(yī)療改革，必須以“公平可及”作為價值底色。這也是《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》的重要內(nèi)容之一，更是《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的基本原則之一，其提出深化醫(yī)療保障制度改革要“堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。”醫(yī)療事業(yè)涉及到人民群眾的根本利益，關(guān)系到其身心健康，在健康和生命面前本應(yīng)人人平等，容不得特權(quán)。深化改革的初衷，原本就是為了“讓改革發(fā)展成果更多公平惠及全體人民”。與過去改革不同，新時代深化改革的主要特性是“存量改革”，而過去更看重的是“增量改革”。“存量改革”的著力點在于社會分配問題，如何實現(xiàn)更合理更公平的分配，通過分配促進發(fā)展，這是新時代深化改革的初衷。利益涉及到人的靈魂，觸動利益就是觸動靈魂，所以新時代深化改革就是趟“深水”、啃“硬骨頭”，道路維艱，推進不易。然而正是因為如此，方顯其偉大。

追求公平的醫(yī)療改革首先就要改變醫(yī)療資源配置不平衡問題，這也是新時代面臨的社會主要矛盾的重要方面，即社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡不充分問題。在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展上更是如此，一直存在著“兩極化”和“二八現(xiàn)象”［6］。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置兩極化、中西部配置兩極化，城市占有了醫(yī)療資源的百分之八十，而廣闊的農(nóng)村只占有百分之二十；在城市醫(yī)療資源配置中，百分之八十又集中在大城市大醫(yī)院。正是這種醫(yī)療資源配置的極端不平衡，才導(dǎo)致人們都涌進大城市大醫(yī)院，造成掛號難、看病難。一些鄉(xiāng)村、城市衛(wèi)生院因為它缺乏必要的檢查化驗設(shè)備，有時遇見癥狀嚴(yán)重點的感冒都建議去上級醫(yī)院醫(yī)治。一些基層衛(wèi)生院最主要的功能就是防疫，為兒童接種疫苗，其他科室基本上就是“門可羅雀”。

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護人才匱乏已經(jīng)成為限制中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要障礙。《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》著力推進的一項重要制度就是分級診療制度，力爭要在2020 年達到“分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”。然而，只要不強大基層醫(yī)療機構(gòu)，這一問題就難以解決，僅僅依靠遠程醫(yī)療服務(wù)，既不治標(biāo)也不治本。很多地方在深化醫(yī)療改革中，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)與社區(qū)衛(wèi)生院與縣級公立醫(yī)療，乃至城市大醫(yī)院“綁定”，建立“醫(yī)聯(lián)體”，大部分效果并不理想，甚至出現(xiàn)適得其反的效果，某些基層衛(wèi)生院甚至淪為病人“中轉(zhuǎn)站”。“大醫(yī)院和許多基層醫(yī)院聯(lián)合建立的‘醫(yī)聯(lián)體’實際上是為大醫(yī)院本身服務(wù)，在病人資源上起到虹吸作用，并沒有認(rèn)真地對基層醫(yī)生進行培養(yǎng)提高。”當(dāng)然，造成這種局面的首要原因是利益機制問題，在公立醫(yī)院秉承盈利和創(chuàng)收的情況下，大醫(yī)院是不會真正幫助基層醫(yī)療機構(gòu)的，如果很多疾病都能夠在基層醫(yī)療機構(gòu)解決，那么大醫(yī)院的創(chuàng)收就會受到影響。另外，就是這些基層醫(yī)療機構(gòu)太弱，不具備聯(lián)合的能力和資格，只能淪為大醫(yī)院的服從和服務(wù)機構(gòu)。

基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備需要政府財政投入，人才匱乏也是如此。其實，我們并不缺乏醫(yī)療人才，每年有大量的醫(yī)護類畢業(yè)生無法及時找到工作，尤其是專科類畢業(yè)生。這里面有體制上原因，即缺乏有效的醫(yī)護人才分級制度。完全可以對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員在醫(yī)師資格和“規(guī)培”上做出一定簡化規(guī)定，降低其要求，讓醫(yī)護類畢業(yè)生，尤其是專科畢業(yè)生能夠及時進入基層衛(wèi)生院。他們主要從事的是常見病、普通病治療和康護服務(wù)工作，只要提供的一定條件保障，醫(yī)療完全是能夠達到的。

追求公平的醫(yī)療改革其次還要減少乃至消除公立醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)療“特權(quán)”現(xiàn)象，公共醫(yī)療資源是屬于人民的，在健康和生命面前應(yīng)該人人平等。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出：“公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求。”長期以來，醫(yī)療中的“特權(quán)”現(xiàn)象都是存在的，權(quán)力、地位、財富等，都能想法設(shè)法在其中謀取“特權(quán)”，獨占某種醫(yī)療資源，獨享某種服務(wù)，這種現(xiàn)象嚴(yán)重挫傷了人民的公平感和獲得感，影響了人民群眾對社會主義醫(yī)療保障事業(yè)的親近感和認(rèn)可度。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)也是與中國共產(chǎn)黨的宗旨和立場是不符的，“全心全意為人民服務(wù)”是黨永遠不變的宗旨，“以人民為中心”是黨的根本立場。在新時代背景下，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該牢記初心和使命，守護人民的健康，助力人民美好生活。

結(jié)語

醫(yī)療改革任重道遠，涉及到人民的根本利益，必須把握好其價值取向，站好價值立場，方才能實現(xiàn)其目的和任務(wù)。在2020 年春天，“白衣戰(zhàn)士”的奉獻和犧牲，會永遠銘刻在人民心中，人們對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員的尊重也會與日俱增。這場特殊的“戰(zhàn)役”考驗了我們黨治國理政的能力，考驗了我們的醫(yī)療事業(yè)，考驗了醫(yī)護人員的初心和使命。“只有走過荊棘才能看見曙光”。在我們擦干悲傷的眼淚，開始新的生活時，一定要對過去有所總結(jié)和反思，否則災(zāi)難帶來的就只有損失。反思我們的醫(yī)療改革，完成深化醫(yī)療改革的任務(wù)，就應(yīng)該是在這個春天開出的一支鮮艷的花朵。●

本期插圖均為邢鵬飛國畫作品