ICU病人急性腎損傷危險因素的Meta分析

陳 晨，陳園園，劉欣怡，周嬌嬌，尚星辰，祝娉婷

揚州大學護理學院，江蘇225009

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是由于多種原因引起的腎功能快速下降而出現的臨床綜合征。急性腎損傷在住院病人中發生率為5%～7%[1]，但在危重病人中的發生率為36%～67%[2-4]。急性腎損傷是重癥監護病房（intensive care uint,ICU）病人的常見并發癥，與住院時間延長、慢性腎臟病發展以及死亡等不良結果的發生有關[5-6]。發生急性腎損傷不僅會延長病人的住院時間，增加醫療負擔，還會增加病人的死亡率，因此，早期預測急性腎損傷的危險因素有助于制定針對性的干預措施，從而降低急性腎損傷的發生率，減輕醫療負擔。目前，國內外許多學者對ICU 病人并發急性腎損傷的危險因素進行了探討，但是各研究之間的結果缺乏一致性。因此，本研究通過Meta 分析的方法以明確ICU 病人急性腎損傷的危險因素，識別高危病人并盡早干預，為預防ICU 病人發生急性腎損傷提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為入住ICU 年滿18 歲的病人；②研究內容為ICU 病人急性腎損傷的危險因素或預測因素；③結局指標為ICU病人發生急性腎損傷，診斷依據風險-損傷-衰竭-喪失-終末期腎病標準（RIFLE）、急性腎損傷網絡標準（AKIN）或全球腎臟疾病促進預后委員會（KDIGO）發布標準；RIFLE 標準將急性腎損傷分為風險（risk）、損傷（injury）、衰竭（failure）、喪失（loss）和終末期腎病（ESRD）5 期；AKIN 標準為急性腎損傷協作組發布，將急性腎損傷分為風險、損傷、衰竭3 個時期；KDIGO將急性腎損傷分為3 期；④研究類型為病例對照研究或隊列研究；⑤語種為中文或英文。排除標準：入ICU時即發生急性腎損傷；重復發表、綜述、動物實驗、會議摘要等文獻；無法獲取全文、結局指標不一致、研究內容不符合等文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中 國 知 網（CNKI）、萬 方 數 據 庫（Wanfang Data）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），檢索時間為建庫至2020 年1 月15 日。中文檢索詞為急性腎損傷、急性腎功能損傷、急性腎功能不全、急性腎損害、重癥監護病房、ICU、重癥監護、監護、危險因素、相關因素、影響因素；英文檢索詞為acute kidney injury、acute renal injury、acute renal insufficiency、acute renal failure、acute kidney failure、intensive care units、care unit、intensive care、risk factors、relevant factor、influence factor、related factor。采用主題詞與自由詞結合的方式進行文獻檢索，同時手動檢索納入文獻的參考文獻作為補充。

1.3 文獻數據提取與質量評價 由2 名研究者根據納入與排除標準，獨立閱讀文章的標題和摘要，排除不相關文獻，對其余文獻通過閱讀全文來進行文獻篩選和數據提取，交叉核對，當納入文獻有分歧時，由第3位研究者協商解決。提取的數據包括作者、年份、地區、研究類型、急性腎衰竭診斷方法、樣本量及危險因素等。病例對照研究、隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華質量評價量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale,NOS）進行文獻質量評價，共3 個類別、8 個條目，滿分為9 分，≥7 分為高質量文獻，＜7 分為較低質量文獻[7]。

1.4 統計學方法 采用RevMan5.3 軟件和StataSE 15.1 軟件對研究資料進行統計分析，定量資料用加權均方差(weighted mean difference,WMD)或標準化均方差（standardized mean difference,SMD）及95%置信區間（confidence interval,CI）表示；定性資料用比值比（odd ratio,OR）及95%CI 表示。采用Q 檢驗和I2檢驗進行異質性檢驗，若P≥0.1，I2≤50%，則說明異質性較小，選擇固定效應模型合并效應量；若P＜0.1，I2＞50%，則說明異質性較大，選擇隨機效應模型合并效應量，并進行敏感性分析，以確保研究的可靠性與穩定性，P≤0.05 為差異具有統計學意義。當單個危險因素分析納入文獻數≥3 篇時，采用Begg's 檢驗對發表偏倚進行檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻3 453 篇，其中英文文獻2 599 篇，中文文獻854 篇，去重后剩余2 344 篇，通過初篩剩余文獻63 篇，無法獲得全文7 篇，語言不符合1 篇，會議摘要4 篇，結局指標不符合18 篇，研究內容不符合14 篇，最終納入文獻19 篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 納入的19 篇文獻發表于2006 年―2019 年，其中病例對照研究14 篇，隊列研究5 篇；研究病例總計59 159 例，急性腎衰竭的發生率為17.1%～65.0%。文獻質量評價中，11 篇文獻得分≥7 分，8 篇文獻得分＜7 分。納入文獻的基本特征及質量評分見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta 分析結果 本次Meta 分析納入18 個危險因素，其中，性別、慢性肺病、慢性肝病、心力衰竭、急診手術、COPD 等危險因素異質性較小，采用固定效應模型合并效應量；年齡、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、敗血癥、膿毒性休克、高血壓、糖尿病、慢性心血管病、慢性腎衰竭、血清肌酐值、腫瘤、機械通氣危險因素異質性較大，進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果見表2。

表2 ICU 病人急性腎損傷的危險因素

2.4 敏感性分析 對于納入研究中異質性較大的危險因素采用固定效應模型與隨機效應模型分別計算，比較合并效應量的差異大小，從而判斷結果的穩定性與可靠性。結果顯示，年齡、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、敗血癥、膿毒性休克、高血壓、糖尿病、慢性心血管病、慢性腎衰竭、腫瘤、機械通氣、血清肌酐值的Meta 分析結果沒有本質性的改變。見表3。

表3 隨機效應模型與固定效應模型的結果比較

2.5 發表偏倚 采用Begg's 檢驗對納入文獻數量≥3 篇的危險因素進行發表偏倚檢驗，結果顯示，均P＞0.05，表明納入文獻的發表偏倚不明顯。

3 討論

急性腎損傷是ICU 病人常見的并發癥，是多種原因造成的結果，急性腎損傷也是病人住院時間延長與病人死亡的獨立危險因素[27]。本研究中急性腎損傷的發生率為17.1%～65.0%，且急性腎損傷在發生率上也呈現出逐年遞增的趨勢[28]。Paweena 等[29]Meta 分析結果顯示,并發急性腎損傷的成人死亡率為23.9%。因此，早期識別ICU 病人急性腎損傷的危險因素對于降低急性腎損傷的發生率與死亡率是十分必要的。

年齡是急性腎損傷的影響因素，隨著年齡的增加，病人發生急性腎損傷的風險也隨之增加。Sandra 等[30]研究表明，入住ICU 的老年病人急性腎損傷的發生率為63.4%～72.3%。老年人作為ICU 的特殊群體，更容易發生急性腎損傷。可能原因為：第一，隨著老年人年齡的增加，腎臟發生生理性的老化，導致腎臟的重量減少、功能健全的腎小球數目逐漸減少、腎動脈出現硬化等，從而出現腎功能下降；第二，腎小球濾過率逐漸下降，尿液濃縮、稀釋功能及一些物質的轉運功能都有所下降，老年人腎臟易失鈉、腎臟濃縮功能減退等因素增加了脫水和容量不足的發生率；第三，自身調節機制的損傷及血管活性物質分泌減少，加速了老年人急性腎損傷的發生及病情的發展；第四，老年人免疫功能差，各臟器功能減退，常并存多種疾病。因此，老年人是急性腎損傷的高危人群，應重點關注腎功能的變化，防止腎功能的進一步損害。

男性也是急性腎損傷的獨立危險因素，這可能與生理因素有關。雷瑩[31]研究也顯示，性別是危重病人發生急性腎損傷的影響因素，可能的原因為女性體內雌激素的水平高于男性，雌激素具有水鈉潴留的作用，當病人發生血容量不足時，可以重新分布體液來代償腎臟的有效灌注，從而防止發生急性腎損傷[32]。

SOFA 評分與APACHE Ⅱ評分是ICU 中應用最為廣泛的病情評價系統。本研究表明，SOFA 評分與APACHE Ⅱ評分可以預估ICU 病人急性腎損傷的發生。王海波等[33]用APACHE Ⅱ與SOFA 評分對膿毒癥急性腎損傷進行了評估，結果表明這兩個評分對急性腎損傷均有較好的預測作用，并且評分系統具有簡單方便、易收集及便于動態評估等特點，提示醫護人員應重視SOFA 評分與APACHE Ⅱ評分，對得分高者予以重視。

同時，無論是RIFLE、AKIN 還是KDIGO 診斷標準，診斷標準中都有血清肌酐值這一客觀指標，本Meta分析也顯示血清肌酐值的水平也直接影響急性腎損傷的發生，另外，其他客觀指標如尿量、腎小球濾過率也可以預測急性腎損傷[34]。金海姣等[35]認為臨床生物學標志物對于預測急性腎損傷的敏感度高，包括血清肌酐、血清胱抑素C 等，但本研究只納入血清肌酐這一指標，其余指標由于納入文獻較少而并未納入。

ICU 病人常常存在一些基礎疾病，如高血壓、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性肝病、慢性腎臟疾病等，本次Meta 分析顯示，大部分情況下病人合并基礎疾病發生急性腎損傷的幾率大于無基礎疾病者。有心、肝等重要臟器基礎疾病者更容易發生急性腎損傷，人體是一個有機統一的整體，任何一個器官發生病變,都有可能影響到其他臟器的功能。糖尿病病人常合并動脈粥樣硬化等并發癥，腎動脈也可受累，從而導致腎臟血流灌注不良。心功能不全時導致心輸出量下降，從而導致腎臟灌注不足，引起腎小球濾過功能下降，持續的低灌注導致腎臟缺血壞死[36]。慢性肝病病人隨著肝功能的下降，往往伴有腹腔積液、上消化道出血的并發癥，導致有效循環血容量減少，激活交感-腎上腺髓質系統，使腎素分泌增加，血中兒茶酚胺濃度升高，腎小球濾過率下降，最終誘發腎功能衰竭[37]。有慢性腎臟病的病人對腎損傷危險因素的易感性增加。

此外，敗血癥及膿毒性休克是危重癥病人常見的并發癥，兩者常同時發生，膿毒癥導致急性腎損傷是多因素作用的結果，其機制可能為腎臟血流動力學改變、缺血再灌注損傷、炎癥損傷、凝血功能紊亂、腎臟血管內皮細胞受損、細胞凋亡等[38]。

機械通氣通過改變腎臟的血流動力學從而影響腎小球的濾過功能，導致腎臟低灌注和腎功能下降，從而導致急性腎損傷的發生[39]。急診手術常會導致腎缺血再灌注損傷[40]，從而導致急性腎損傷的發生，這也提示醫護人員要高度關注病人的血容量情況，加強術前、術中及術后的補液量，從而防止急性腎損傷的發生。

4 小結

本研究結果顯示，年齡、性別、SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、敗血癥、膿毒性休克、高血壓、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性腎衰竭、慢性肝病、COPD、心力衰竭、急診手術、機械通氣與血清肌酐值是ICU病人發生急性腎損傷的影響因素。但本研究存在一定的局限性：①本研究由于只納入了中英文文獻，未納入其他語種的文獻，因此會對研究的全面性造成一定的影響；②研究人群中存在著人種、民族、區域條件的差異，此外，有的研究樣本量過小，會對研究的異質性產生一定的影響；③部分危險因素納入的文獻數量較少，無法進行敏感性驗證。因此，建議開展多中心、大樣本、高質量的研究進一步驗證ICU 病人急性腎損傷的危險因素，為早期識別危重癥病人發生急性腎損傷提供依據。