剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道自然分娩的母嬰結(jié)局分析

尹璐瑤，盛 威，路紅月，蔡貞玉

（中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100012）

瘢痕子宮是婦產(chǎn)科常見的癥狀，婦產(chǎn)科手術(shù)后對子宮肌造成損傷，術(shù)后可形成子宮瘢痕，即為瘢痕子宮。在瘢痕子宮形成的因素中，剖宮術(shù)較為常見，且隨著初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高，子宮下段手術(shù)瘢痕者增多[1]。瘢痕子宮患者再次妊娠后分娩的危險性高，對母嬰分娩結(jié)局有一定的影響，羊水栓塞、腹壁粘連、盆腔粘連、麻醉意外等情況發(fā)生率較高，使得剖宮產(chǎn)術(shù)的難度有所增加。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)形成的瘢痕子宮在再次妊娠分娩的過程中子宮的耐受性和擴(kuò)張力有所下降，若是再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)則會引發(fā)子宮破裂、大出血等情況，可危及到產(chǎn)婦和嬰兒的生命安全與健康。隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上認(rèn)為瘢痕子宮仍能符合陰道生產(chǎn)指征，且能有效避免瘢痕子宮在剖宮產(chǎn)手術(shù)中縫合困難、宮腔粘連等不良情況的發(fā)生，因此鼓勵符合指征的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩[2]。因此本研究重點探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道自然分娩的臨床情況與母嬰結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院2017年8月至2019年6月收治的173例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠且陰道自然分娩的產(chǎn)婦（A組）和173例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦（B組），對其臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析。其中A組產(chǎn)婦年齡20～44歲，平均（31.52±2.64）歲；孕周35～41周，平均（38.07±1.57）周。B組產(chǎn)婦年齡22～44歲，平均（32.53±2.71）歲；孕周37～41周，平均（38.53±1.21）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：距離上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)有18個月及以上；產(chǎn)婦孕周在35周及以上；均屬于單胎產(chǎn)婦；A組產(chǎn)婦符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙患者；合并妊娠期高血壓疾病、糖尿病產(chǎn)婦；臨床資料不完善者等。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦在產(chǎn)前均經(jīng)過B超檢查，以確認(rèn)產(chǎn)婦子宮瘢痕處的愈合情況；產(chǎn)婦分娩前經(jīng)過子宮下段的超聲檢查，層次連續(xù)性良好。A組產(chǎn)婦在符合指征的條件下行陰道安全試產(chǎn)。提前備血，做好必要時緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，臨產(chǎn)后盡可能給予分娩鎮(zhèn)痛，全程心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)，在產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生產(chǎn)狀況，觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程，對胎心、宮縮情況以及子宮瘢痕處壓痛情況進(jìn)行監(jiān)測。產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時，密切監(jiān)測產(chǎn)婦的各項生命體征，對產(chǎn)婦的面色、心率、血壓、是否血尿、胎心等情況隨時關(guān)注。生產(chǎn)期間引導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)、放松肌肉，并進(jìn)行拉瑪澤呼吸訓(xùn)練。在產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，持續(xù)用雙手觸摸產(chǎn)婦的腹部隆起處，對產(chǎn)婦的子宮輪廓情況密切觀察，還要防止腹壓過度上升，避免子宮破裂。在胎兒胎頭拔露時指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸并向下用力，采用會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭牽引等方式助產(chǎn)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)后及時給予宮縮素，促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮。對產(chǎn)婦進(jìn)行B超檢查，對剖宮產(chǎn)術(shù)后是否存在裂傷、宮腔形態(tài)、子宮收縮以及陰道出血情況進(jìn)行觀察。B組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，在下腹部處行剖宮產(chǎn)術(shù)部位作2～3 cm的橫切口，打開腹壁與腹膜腔，切開膀胱腹膜，向兩側(cè)弧形延長約10 cm，兩側(cè)各達(dá)圓韌帶內(nèi)側(cè)。在子宮下段正中作一小橫切口，切口長度約10 cm。然后刺破胎膜，吸凈羊水，取出胎兒和胎盤。縫合子宮切口和腹膜反折，檢查子宮及雙附件無異常，清洗腹腔，清點器械和敷料無誤后，逐層縫合腹壁各層。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間以及新生兒Apgar評分[4]；Apgar評分中包括對新生兒膚色、心率、反射、肌張力及呼吸情況的評估，總分10分，8～10分為正常，4～7分表示新生兒有輕度窒息，0～3分為重度窒息，新生兒出生后1、5、10 min進(jìn)行Apgar評分評估，取平均值。②對比兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括創(chuàng)口愈合不良、產(chǎn)后出血（超過500 mL）、尿潴留、產(chǎn)褥期感染、新生兒窒息情況。③對比兩組產(chǎn)婦分娩前與分娩后即刻的血常規(guī)和血流動力學(xué)指標(biāo)，采集兩組產(chǎn)婦靜脈血3 mL，采用血液分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT），應(yīng)用血氧飽和度檢測儀監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用()表示，用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血量、住院時間以及新生兒Apgar評分 A組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量顯著少于B組，住院時間較B組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；A組的新生兒Apgar評分與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間以及新生兒Apgar評分比較()

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間以及新生兒Apgar評分比較()

住院時間(d)組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血量(m L)新生兒A p g a r評分(分)A 組 1 7 3 3 5 2.9 7±1 7.5 4 4.1 3±1.2 4 9.8 4±0.1 2 B 組 1 7 3 4 6 9.3 7±1 7.6 8 5.2 6±1.0 5 9.8 6±0.1 3 t值 6 1.4 7 5 9.1 4 7 1.4 8 7 P值 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＞ 0.0 5

2.2 妊娠結(jié)局 A組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦創(chuàng)口愈合不良、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、新生兒窒息的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[ 例(%)]

2.3 血常規(guī)和血流動力學(xué)指標(biāo) 分娩后兩組產(chǎn)婦Hb、PLT均較分娩前顯著降低，A組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦分娩前后及組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦血常規(guī)和血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組產(chǎn)婦血常規(guī)和血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與分娩前比，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白；PLT：血小板；SpO2：血氧飽和度。

組別 例數(shù) Hb(g/L) PLT(×109/L) SpO2(%)分娩前 分娩后 分娩前 分娩后 分娩前 分娩后A 組 173 126.73±6.54 112.63±7.21* 267.32±5.64 201.69±7.36* 97.65±1.03 98.66±0.71 B 組 173 127.44±6.83 109.14±7.54* 266.53±5.44 185.86±7.45* 97.76±1.12 98.54±0.68 t值 0.988 4.400 1.326 19.882 0.951 1.606 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

3 討論

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)以后或者肌壁間腫瘤剔除術(shù)后的子宮狀態(tài)，對再次妊娠、分娩以及產(chǎn)后有比較大的影響。瘢痕子宮者再次妊娠，可能在孕期會發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等情況；瘢痕子宮的孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時，也會增加損傷感染、粘連加重、切口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[5]。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，在B超、胎心監(jiān)護(hù)等醫(yī)療技術(shù)的支持下，臨床上對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩的指征有所放寬，在檢查后確定產(chǎn)婦符合陰道分娩指征后行安全試產(chǎn)，陰道分娩的可行性和安全性大大提升[6-7]。本研究中，在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦分娩過程中選擇陰道自然分娩的A組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量顯著少于B組，住院時間較B組顯著縮短，同時分娩后產(chǎn)婦的Hb、PLT均顯著高于B組。提示剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦生產(chǎn)時選擇陰道自然分娩，安全性、可行性較高。主要是由于陰道自然分娩對子宮創(chuàng)傷性較小，盆腔、腹腔等組織粘連的情況較輕，有效降低了產(chǎn)后切口感染、創(chuàng)口不愈等并發(fā)癥發(fā)生率。同時，新生兒在陰道分娩過程中，經(jīng)過子宮有規(guī)律收縮和產(chǎn)道擠壓，有效降低了肺透明膜病、吸入性肺炎的發(fā)生率[8]。本研究中，A組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率顯著高于B組，這可能與產(chǎn)后會陰側(cè)切或會陰撕裂發(fā)生造成額外創(chuàng)傷疼痛，導(dǎo)致膀胱相關(guān)的正常神經(jīng)功能受到影響有關(guān)，臨床中可注意盡量縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，避免由于產(chǎn)程過長而導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生，同時對產(chǎn)婦采取有效的綜合性干預(yù)，可以有效預(yù)防與改善自然分娩后尿潴留的癥狀。對血流動力學(xué)SpO2指標(biāo)的對比顯示，兩組產(chǎn)婦分娩前后及組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步提示剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦陰道分娩不會對其本身的血流動力學(xué)以及新生兒的生命質(zhì)量造成影響，剖宮產(chǎn)術(shù)形成的瘢痕子宮不是排除陰道分娩的絕對指征，在產(chǎn)婦子宮狀態(tài)良好的情況下，孕婦經(jīng)檢查后確認(rèn)符合陰道分娩指征時可選擇陰道分娩。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩的產(chǎn)婦母嬰結(jié)局良好，分娩用時短，產(chǎn)婦出血量少，且產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，在嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦體征和分娩指征的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦可選擇陰道自然分娩。本次研究病例數(shù)有限，所得數(shù)據(jù)仍有一定局限性，臨床還需進(jìn)一步分析剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦行陰道自然分娩的影響因素，以減少剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦再次妊娠、分娩的危險因素，確保母嬰安全、健康。