右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

孟昭偉

下肢骨折手術(shù)具有刺激性強(qiáng)、出血量多、手術(shù)創(chuàng)傷大等特點(diǎn),部分患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性較差,手術(shù)過(guò)程容易發(fā)生較多副反應(yīng)［1,2］。此外,患者術(shù)中保持清醒容易出現(xiàn)煩躁、緊張、焦慮等負(fù)性情緒,導(dǎo)致患者依從性降低［3］。硬膜外麻醉是現(xiàn)階段臨床下肢骨折手術(shù)中較為常用的麻醉方式,對(duì)硬膜外神經(jīng)的阻滯效果良好,可以有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［4］。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惵樽硭?由于作用時(shí)間長(zhǎng)、麻醉起效快等特點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于硬膜外麻醉手術(shù)中［5］。右美托咪定是具有無(wú)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜效果良好的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉手術(shù)中可以優(yōu)化羅哌卡因的麻醉效果?；诖?本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果,為臨床下肢骨折手術(shù)患者硬膜外麻醉提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年6 月～2020年6 月本院收治的78 例的下肢骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各39 例。對(duì)照組男24 例,女15 例；年齡25～70 歲,平均年齡(48.56±8.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.15±1.06)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)［6］Ⅰ級(jí)28 例,Ⅱ級(jí)11 例。觀察組男26 例,女13 例；年齡23～69 歲,平均年齡(47.84±9.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.97±1.34)kg/m2；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)30 例,Ⅱ級(jí)9 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用硬膜外麻醉；②患者知情并簽署同意書(shū)；③依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究使用的麻醉藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；②合并神經(jīng)、認(rèn)知、凝血功能?chē)?yán)重障礙者；③合并心、腦、腎、肝等多器官嚴(yán)重障礙者；④臨床資料不全者。

1.2 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均開(kāi)放靜脈,并注射300 ml 平衡液,監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)。首先,患者取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,硬膜外穿刺點(diǎn)選擇L2～3椎間隙,穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。隨后,患者取平臥位,回抽無(wú)血后予以3 ml 2%利多卡因,觀察患者是否出現(xiàn)全脊麻征象。確認(rèn)無(wú)全脊麻征后,對(duì)照組靜脈注射12 ml 0.75%羅哌卡因及1 ml 生理鹽水,觀察組靜脈注射0.5 μg/kg 右美托咪定復(fù)合12 ml 0.75%羅哌卡因及1 ml 生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 阻滯情況 比較兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。感覺(jué)阻滯起效時(shí)間是麻醉藥物注射結(jié)束后至感覺(jué)阻滯平面達(dá)T12所用時(shí)間；感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間是麻醉藥物注射結(jié)束后至術(shù)后切口發(fā)生疼痛的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間：麻醉藥物注射結(jié)束后至下肢出現(xiàn)感覺(jué)無(wú)力的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間：麻醉藥物注射結(jié)束后至患者無(wú)麻醉感且關(guān)節(jié)能自由屈伸的時(shí)間。

1.3.2 鎮(zhèn)靜情況 使用Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)［7］：1 級(jí)：煩躁不安或焦慮；2 級(jí)：安靜合作,定向準(zhǔn)確；3 級(jí)：僅對(duì)指令有反應(yīng)；4 級(jí)：淺睡眠狀態(tài),大聲呼喚或輕叩眉間反應(yīng)迅速；5 級(jí)：睡眠狀態(tài),大聲呼喚或輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6 級(jí)：深睡狀態(tài),嗜睡,對(duì)指令或呼喚無(wú)反應(yīng)。

1.3.3 認(rèn)知功能 在術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d 使用MMSE 評(píng)價(jià)兩組認(rèn)知功能。MMSE［8］包括語(yǔ)言能力、回憶能力、注意力及計(jì)算力、記憶力、定向力等5 個(gè)維度,總分30 分,得分越低表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄并比較兩組寒戰(zhàn)、嘔吐惡心、頭暈等并不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯情況比較 觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組,感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜情況比較 觀察組鎮(zhèn)靜情況優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組MMSE 評(píng)分比較 術(shù)前,兩組MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢及術(shù)后1 d,兩組MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前,但觀察組高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率5.13%低于對(duì)照組的20.51%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組阻滯情況的比較(,min)

表1 兩組阻滯情況的比較(,min)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 兩組鎮(zhèn)靜情況比較［n(%)］

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較(,分)

注：與術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

下肢骨折是間接暴力或直接暴力因素引起的骨科多發(fā)性疾病,患者臨床以局部畸形、疼痛及腫脹為主要表現(xiàn)［9］?，F(xiàn)階段臨床通過(guò)手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位,但手術(shù)存在較大創(chuàng)傷,會(huì)改變神經(jīng)內(nèi)分泌,釋放較多疼痛介質(zhì),影響手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊八幬锾嵘颊咭缽男?、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床價(jià)值。下肢骨折手術(shù)常采用硬膜外麻醉,其具有對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小、緩解疼痛、無(wú)呼吸抑制等特點(diǎn)［10］。羅哌卡因是能夠可逆阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥,具有麻醉效能強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),能夠有效分離阻滯區(qū)域感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)［11］。右美托咪定能夠激動(dòng)α2腎上腺素受體,抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),緩解患者疼痛,發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［12］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組,感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能夠顯著改善麻醉阻滯情況,縮短麻醉起效時(shí)間,延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間。右美托咪定的脂溶性較高,用藥后能夠快速擴(kuò)散至血液,經(jīng)過(guò)血腦屏障,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,縮短阻滯起效時(shí)間。此外,右美托咪定可以激活脊髓后角神經(jīng)元α2受體,有利于細(xì)胞超極化,進(jìn)而阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo),減少制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經(jīng)通路突觸前膜P 物質(zhì)的含量,進(jìn)而改善麻醉情況。

Ramsay 鎮(zhèn)靜分級(jí)常用于評(píng)估患者在術(shù)中的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［13］。本研究結(jié)果顯示,觀察組鎮(zhèn)靜情況優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉可以有效改善患者鎮(zhèn)靜情況。Weerink 等［14］研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定能夠使藍(lán)斑核上的腎上腺素能神經(jīng)元發(fā)生超極化,抑制交感神經(jīng)活性,進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用不受大腦皮質(zhì)影響,鎮(zhèn)靜深度合適,患者能夠被輕易喚醒。認(rèn)知功能障礙是術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,常出現(xiàn)在術(shù)后1～3 d。現(xiàn)階段患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制仍在研究中,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)異常、中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低等因素相關(guān)。本研究使用MMSE 評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)畢、術(shù)后1 d MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說(shuō)明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能夠有效改善患者認(rèn)知功能障礙,這可能與右美托咪定能夠減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。右美托咪定通過(guò)降低交感神經(jīng)活性,發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,降低手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)的影響,減少對(duì)意識(shí)的損害,預(yù)防認(rèn)知功能障礙。

寒戰(zhàn)是麻醉術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng),會(huì)增加患者耗氧量,造成患者身體不適［15］。對(duì)于心肺功能受損患者及高齡患者,寒戰(zhàn)還可能引發(fā)心率異常、心肌缺血,故減少寒戰(zhàn)發(fā)生對(duì)患者極為重要。本研究結(jié)果顯示,觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與Kundra 等［16］研究結(jié)果一致。由此提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能夠減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。右美托咪定激動(dòng)中樞神經(jīng)元受體,對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)揮抑制作用,進(jìn)而使寒戰(zhàn)閾值降低,最終在脊髓水平抑制溫度傳入沖動(dòng)。右美托咪定能夠抑制Ca2+,導(dǎo)致細(xì)胞表面存在大量Ca2+,進(jìn)而在體溫調(diào)節(jié)中樞穩(wěn)定細(xì)胞膜。此外,右美托咪定還能夠幫助K+內(nèi)流,延緩神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),降低體溫中樞對(duì)體溫的敏感性。

綜上所述,在下肢骨折手術(shù)患者硬膜外麻醉中,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能夠延長(zhǎng)患者硬膜外麻醉時(shí)間,有利于維持鎮(zhèn)靜狀態(tài),改善認(rèn)知功能障礙,減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。