右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

孟昭偉

下肢骨折手術(shù)具有刺激性強、出血量多、手術(shù)創(chuàng)傷大等特點,部分患者對麻醉及手術(shù)的耐受性較差,手術(shù)過程容易發(fā)生較多副反應(yīng)［1,2］。此外,患者術(shù)中保持清醒容易出現(xiàn)煩躁、緊張、焦慮等負性情緒,導(dǎo)致患者依從性降低［3］。硬膜外麻醉是現(xiàn)階段臨床下肢骨折手術(shù)中較為常用的麻醉方式,對硬膜外神經(jīng)的阻滯效果良好,可以有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［4］。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惵樽硭?由于作用時間長、麻醉起效快等特點而逐漸應(yīng)用于硬膜外麻醉手術(shù)中［5］。右美托咪定是具有無呼吸抑制、鎮(zhèn)靜效果良好的α2腎上腺素受體激動劑。有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉手術(shù)中可以優(yōu)化羅哌卡因的麻醉效果。基于此,本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果,為臨床下肢骨折手術(shù)患者硬膜外麻醉提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年6 月～2020年6 月本院收治的78 例的下肢骨折手術(shù)患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各39 例。對照組男24 例,女15 例；年齡25～70 歲,平均年齡(48.56±8.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.15±1.06)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級［6］Ⅰ級28 例,Ⅱ級11 例。觀察組男26 例,女13 例；年齡23～69 歲,平均年齡(47.84±9.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.97±1.34)kg/m2；ASA 分級Ⅰ級30 例,Ⅱ級9 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用硬膜外麻醉；②患者知情并簽署同意書；③依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究使用的麻醉藥物過敏或過敏體質(zhì)者；②合并神經(jīng)、認知、凝血功能嚴重障礙者；③合并心、腦、腎、肝等多器官嚴重障礙者；④臨床資料不全者。

1.2 方法 兩組患者進入手術(shù)室后均開放靜脈,并注射300 ml 平衡液,監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)。首先,患者取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,硬膜外穿刺點選擇L2～3椎間隙,穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。隨后,患者取平臥位,回抽無血后予以3 ml 2%利多卡因,觀察患者是否出現(xiàn)全脊麻征象。確認無全脊麻征后,對照組靜脈注射12 ml 0.75%羅哌卡因及1 ml 生理鹽水,觀察組靜脈注射0.5 μg/kg 右美托咪定復(fù)合12 ml 0.75%羅哌卡因及1 ml 生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 阻滯情況 比較兩組感覺阻滯起效時間及持續(xù)時間、運動阻滯起效時間及持續(xù)時間。感覺阻滯起效時間是麻醉藥物注射結(jié)束后至感覺阻滯平面達T12所用時間；感覺阻滯持續(xù)時間是麻醉藥物注射結(jié)束后至術(shù)后切口發(fā)生疼痛的時間；運動阻滯起效時間：麻醉藥物注射結(jié)束后至下肢出現(xiàn)感覺無力的時間；運動阻滯持續(xù)時間：麻醉藥物注射結(jié)束后至患者無麻醉感且關(guān)節(jié)能自由屈伸的時間。

1.3.2 鎮(zhèn)靜情況 使用Ramsay 鎮(zhèn)靜分級進行評估。Ramsay 鎮(zhèn)靜分級［7］：1 級：煩躁不安或焦慮；2 級：安靜合作,定向準(zhǔn)確；3 級：僅對指令有反應(yīng)；4 級：淺睡眠狀態(tài),大聲呼喚或輕叩眉間反應(yīng)迅速；5 級：睡眠狀態(tài),大聲呼喚或輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6 級：深睡狀態(tài),嗜睡,對指令或呼喚無反應(yīng)。

1.3.3 認知功能 在術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d 使用MMSE 評價兩組認知功能。MMSE［8］包括語言能力、回憶能力、注意力及計算力、記憶力、定向力等5 個維度,總分30 分,得分越低表示認知功能障礙越嚴重。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄并比較兩組寒戰(zhàn)、嘔吐惡心、頭暈等并不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯情況比較 觀察組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均短于對照組,感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間均長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜情況比較 觀察組鎮(zhèn)靜情況優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組MMSE 評分比較 術(shù)前,兩組MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢及術(shù)后1 d,兩組MMSE 評分均低于術(shù)前,但觀察組高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率5.13%低于對照組的20.51%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組阻滯情況的比較(,min)

表1 兩組阻滯情況的比較(,min)

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組鎮(zhèn)靜情況比較［n(%)］

表3 兩組MMSE 評分比較(,分)

表3 兩組MMSE 評分比較(,分)

注：與術(shù)前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

下肢骨折是間接暴力或直接暴力因素引起的骨科多發(fā)性疾病,患者臨床以局部畸形、疼痛及腫脹為主要表現(xiàn)［9］。現(xiàn)階段臨床通過手術(shù)進行解剖復(fù)位,但手術(shù)存在較大創(chuàng)傷,會改變神經(jīng)內(nèi)分泌,釋放較多疼痛介質(zhì),影響手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞郊八幬锾嵘颊咭缽男浴p少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床價值。下肢骨折手術(shù)常采用硬膜外麻醉,其具有對循環(huán)系統(tǒng)影響較小、緩解疼痛、無呼吸抑制等特點［10］。羅哌卡因是能夠可逆阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的長效酰胺類麻醉藥,具有麻醉效能強、持續(xù)時間長等優(yōu)點,能夠有效分離阻滯區(qū)域感覺和運動神經(jīng)［11］。右美托咪定能夠激動α2腎上腺素受體,抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),緩解患者疼痛,發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［12］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均短于對照組,感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間均長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能夠顯著改善麻醉阻滯情況,縮短麻醉起效時間,延長麻醉持續(xù)時間。右美托咪定的脂溶性較高,用藥后能夠快速擴散至血液,經(jīng)過血腦屏障,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,縮短阻滯起效時間。此外,右美托咪定可以激活脊髓后角神經(jīng)元α2受體,有利于細胞超極化,進而阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo),減少制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經(jīng)通路突觸前膜P 物質(zhì)的含量,進而改善麻醉情況。

Ramsay 鎮(zhèn)靜分級常用于評估患者在術(shù)中的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［13］。本研究結(jié)果顯示,觀察組鎮(zhèn)靜情況優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉可以有效改善患者鎮(zhèn)靜情況。Weerink 等［14］研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定能夠使藍斑核上的腎上腺素能神經(jīng)元發(fā)生超極化,抑制交感神經(jīng)活性,進而起到鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用不受大腦皮質(zhì)影響,鎮(zhèn)靜深度合適,患者能夠被輕易喚醒。認知功能障礙是術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,常出現(xiàn)在術(shù)后1～3 d。現(xiàn)階段患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)病機制仍在研究中,多數(shù)學(xué)者認為可能與應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)異常、中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低等因素相關(guān)。本研究使用MMSE 評價患者認知功能,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)畢、術(shù)后1 d MMSE 評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能夠有效改善患者認知功能障礙,這可能與右美托咪定能夠減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。右美托咪定通過降低交感神經(jīng)活性,發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,降低手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)的影響,減少對意識的損害,預(yù)防認知功能障礙。

寒戰(zhàn)是麻醉術(shù)后常見的不良反應(yīng),會增加患者耗氧量,造成患者身體不適［15］。對于心肺功能受損患者及高齡患者,寒戰(zhàn)還可能引發(fā)心率異常、心肌缺血,故減少寒戰(zhàn)發(fā)生對患者極為重要。本研究結(jié)果顯示,觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與Kundra 等［16］研究結(jié)果一致。由此提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉能夠減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。右美托咪定激動中樞神經(jīng)元受體,對體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)揮抑制作用,進而使寒戰(zhàn)閾值降低,最終在脊髓水平抑制溫度傳入沖動。右美托咪定能夠抑制Ca2+,導(dǎo)致細胞表面存在大量Ca2+,進而在體溫調(diào)節(jié)中樞穩(wěn)定細胞膜。此外,右美托咪定還能夠幫助K+內(nèi)流,延緩神經(jīng)沖動傳導(dǎo),降低體溫中樞對體溫的敏感性。

綜上所述,在下肢骨折手術(shù)患者硬膜外麻醉中,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能夠延長患者硬膜外麻醉時間,有利于維持鎮(zhèn)靜狀態(tài),改善認知功能障礙,減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。