超早期支架輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤破裂的即時栓塞效果及圍術期并發癥發生率分析

陳唯實 鄧智峰 徐建基

顱內寬頸動脈瘤破裂是引發蛛網膜下腔出血的主要病因,蛛網膜下腔出血患者殘疾和死亡幾率很高,其中>10%的患者因得不到及時治療而死亡,首次破裂死亡率>30%,再次破裂死亡率>60%,其中存活的患者中1/6 左右會發生殘疾［1-3］。因此對顱內寬頸動脈瘤破裂進行及時診治至關重要,而超早期支架輔助栓塞治療可有效降低死亡率和致殘率,預后良好［4,5］。本文對30 例顱內寬頸動脈瘤破裂患者在超早期(破裂后24 h內)進行了支架輔助栓塞治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經外科2018年11 月～2019年11 月收治的30 例顱內寬頸動脈瘤破裂患者作為研究對象,其中男10 例,女20 例；年齡30～85 歲。納入標準：①通過數字減影血管造影技術(digital subtraction angiography,DSA)明確蛛網膜下腔出血的原因是顱內寬頸動脈瘤(瘤頸寬度>4 mm 或者頸體比>1/2)發生破裂；②患者發病后24 h 內行支架輔助栓塞術。排除標準：①伴凝血功能異常、重要臟器功能嚴重障礙；②對造影劑過敏；③Hunt-Hess 分級法分級為Ⅴ級；④伴發顱內血腫,需開顱手術治療；⑤血管路徑不佳。所有患者入院后均行CT 掃描,發現蛛網膜下腔出血后進行術前準備,及時采用DSA 進行檢查。Hunt-Hess 分級：Ⅰ級5 例,Ⅱ級5 例,Ⅲ級14 例,Ⅳ級6 例；DSA 檢查發現動脈瘤30 個；瘤位置：前交通動脈瘤15 個,后交通動脈瘤8 個,大腦中動脈分叉部動脈瘤7 個；瘤大?。褐睆?6 mm 26 例,6～8 mm 2 例,9～17 mm 2 例；瘤形態：囊狀20 例,分葉狀10 例。

1.2 方法

1.2.1 側腦室穿刺術 結合頭顱CT 掃描情況,對腦室內積血較多、合并梗阻性腦積水的患者術前行側腦室穿刺術測腦室內壓力,但不做引流。

1.2.2 血管內治療 均于全身麻醉(全麻)下經股動脈穿刺,DSA 檢查確定存在顱內寬頸動脈瘤后,選取工作角度,進行超早期支架輔助栓塞治療。按瘤頸寬度、載瘤動脈的最大直徑及其彎曲情況進行支架的選擇,使用Enterprise 支架輔助治療破裂的顱內寬頸動脈瘤。一般于病灶側頸內動脈置入強生Envoy6F 導引導管,對血管路徑較差的患者采用庫克COOK 血管鞘和Navien 中間導管、支架導管將支架送至載瘤動脈遠端,選擇長度適宜的支架,將支架釋放后超出瘤頸兩側5 mm。所有患者均使用單支架輔助治療,輸送支架的導管選擇強生Codman 回收導管和MICROVENTION Traxcess14 微導絲。置入直徑為3～15 mm 的彈簧圈,枚數為1～10 枚。

1.2.3 圍術期處理 術前3 d 口服雙抗,即給予阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司,國藥準字J20130078)300 mg/d 和波立維［賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準字H20056410］75 mg/d,術中予留置胃管并注入阿司匹林300 mg 及波立維75 mg。介入操作中要靜脈推注肝素全身肝素化,根據患者的體重精準計算肝素用量,首劑量1 mg/kg,每2 小時減半給藥,隨時注意在插管過程中有無凝血塊,如有應追加肝素。術后當天腹壁皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml,每12 小時注射1 次,連續注射3 d 后改口服阿司匹林300 mg及波立維75 mg,1 次/d。

術中常規靜脈肝素化,根據患者的體重精準計算肝素用量,首次劑量0.67 mg/kg,每小時減半給藥,以后給予10 mg/h。破裂寬頸動脈瘤臨時決定需要采用支架的情況下,在支架半釋放或全釋放后動脈內一次性推注替羅非班［遠大醫藥(中國)有限公司］6～8 ml(根據體重計算劑量),然后靜脈維持替羅非班0.1 μg/(kg·min)24 h,重疊4 h 后給予口服或鼻飼阿司匹林100 mg/d 和波立維75 mg/d,3 個月后停波立維,阿司匹林至少服用1年。

1.2.4 術后措施 術后立即進行頭部CT 掃描,排除顱內再次出血、腦梗死。術后補液,持續靜脈滴注尼莫地平(山東新華制藥股份有限公司,國藥準字H10950226),防止發生顱內動脈痙攣。術后常規行腰椎穿刺術廓清血性腦脊液,部分腦積水患者同時行側腦室外引流。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者即時栓塞效果、并發癥發生率及跟蹤隨訪結果。術后半年采用改良Rankin 量表(ModifiedRankinScale,MRS)對預后進行評價,0～2 分為預后良好；3～5 分為預后較差；6 分為死亡。DSA 檢查栓塞標準按RoyRaymond 分級標準：Ⅰ級：完全栓塞；Ⅱ級：近全栓塞；Ⅲ級：部分栓塞。

2 結果

2.1 即時栓塞效果 術后即時進行DSA 檢查,RoyRaymondⅠ級28 例(93.33%),RoyRaymondⅡ級2 例(6.67%)。RoyRaymondⅠ級見圖1。

圖1 RoyRaymondⅠ級

2.2 圍術期并發癥發生率 2 例患者出現圍術期并發癥(6.67%),均為術中出血。其中1 例死亡(3.33%)。無缺血并發癥。

2.3 跟蹤隨訪結果 1 例大腦前交通動脈寬頸動脈瘤隨訪期間1 次復發,該患者于首次手術治療后3 個月時發現,再行彈簧圈補充栓塞治療,術后改用單抗治療。術后半年隨訪MRS 評分0 分。有20 例未出現動脈瘤復發。見圖2。

圖2 半年后復查未發現動脈瘤復發

3 討論

顱內寬頸動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血其死亡率和殘疾率較高,相關研究證實,動脈瘤發生破裂后極易出現再次破裂出血,第1 周末至第2 周再破裂的發生率較高,復發的患者中超過80%的患者預后較差,而且復發時間越提前,預后也越差［6,7］。因此一旦發生破裂需及時再次進行手術治療。單一地使用彈簧圈治療顱內寬頸動脈瘤存在一定的難度,彈簧圈易突出到載瘤動脈內或移位至遠端,導致缺血事件發生。對顱內寬頸動脈瘤的治療通常可使用雙微導管栓塞、球囊輔助栓塞以及支架輔助栓塞治療［8,9］。大量研究表明,使用支架輔助栓塞治療可提升顱內寬頸動脈瘤的治療效果,減少復發的發生［10］。國內外研究者探索了使用支架輔助栓塞治療破裂的顱內寬頸動脈瘤效果。國外研究者對由顱內寬頸動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血的患者在2 d 內使用Enterprise 支架輔助治療的研究結果顯示,在隨訪所有患者中,預后良好占比88.9%,預后較差占比11.1%［11］。另有國外研究者對破裂的寬頸動脈瘤患者在動脈瘤破裂后72 h 內進行支架輔助治療的研究結果顯示,其中14.2%的患者發生了圍術期并發癥,死亡占比10%；在隨訪的所有患者中,預后良好占比為82.9%［12］。

本研究中30 例患者圍術期并發癥發生率高于相關文獻,盡管很多研究者認為術中肝素化可能會增加術中動脈瘤破裂的發生率,針對動脈瘤破裂患者術中使用肝素未達成一致的意見,有關肝素使用與否、使用的方法及時間仁者見仁智者見智。本研究中2 例顱內寬頸動脈瘤患者即時行DSA 檢查顯示RoyRaymondⅡ級,患者于術后3 個月復發,再行支架輔助栓塞治療,于復發后行支架輔助栓塞治療后即時DSA 檢查顯示RoyRaymondⅠ級,術后半年隨訪不致殘。本文研究中未出現急性血栓,原因可能與術中肝素化以及術后使用阿司匹林和波立維存在一定的關系。本文研究2 例患者出現圍術期并發癥(6.67%),均為術中出血。其中1 例死亡(3.33%),術中支架輔助栓塞治療在圍術期發生出血并發癥可能與手術設備及手術醫生的操作水平有關。

綜上所述,顱內寬頸動脈瘤破裂后在超早期進行支架輔助栓塞治療后,可提升即時栓塞效果,降低圍術期并發癥發生率。