腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎的相關性及切除術對其轉歸的影響分析

曾薇 陳美珍 劉雄根

腺樣體肥大及慢性鼻竇炎是兒童常見病及多發病,兩者常常合并存在,嚴重者影響著患兒的生活質量及生長發育。腺樣體肥大及慢性鼻竇炎之間的發病關系引起了國內外學者廣泛的關注,但其致病機制及相關程度仍存在較大的爭議。本研究通過對163 例腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎的患兒進行系統研究,以探討腺樣體肥大程度對兒童慢性鼻竇炎發生的影響,并觀察鼻內鏡下腺樣體切除術對兒童慢性鼻竇炎轉歸的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6 月～2019年12 月治療的163 例腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎患兒的完整資料。其中男 97 例,女 66 例；年齡 5～13 歲,平均年齡(8.13±1.89)歲；病史 4 個月～4.5年；Ⅰ級腺樣體肥大9 例(5.52%),Ⅱ級腺樣體肥大 41 例(25.15%),Ⅲ級腺樣體肥大 64 例(39.26%),Ⅳ級腺樣體肥大 49 例(30.06%)。所有納入患兒均符合下列標準：①有鼻塞,黏膿性鼻涕、頭面部脹痛,睡眠打鼾等癥狀,并且病程>12 周；②鼻內鏡檢查中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物,鼻黏膜充血、水腫,鼻咽腺樣體不同程度肥大,排除鼻息肉；③術前均行鼻竇 CT 檢查明確病變程度；④所有患兒在藥物保守治療無效后行鼻內鏡下腺樣體切除術,手術均由作者主刀完成。

1.2 手術方法 患兒均行鼻內鏡下腺樣體切除術治療。經口氣管插管靜脈復合麻醉,取仰臥位略墊肩。置Davis 開口器,用 2 根 8 號導尿管分別從兩側前鼻孔插入,另一端從口腔拉出,向上牽拉軟腭以擴大鼻咽腔,兩端鉗夾固定。經口腔放入 70°鼻內鏡,在鼻內鏡直視下用低溫等離子刀頭逐步切除肥大的腺樣體組織,直至保留雙側后鼻孔上緣及雙側圓枕,檢查創面無出血后結束手術。術后常規使用克拉霉素及黏液促排劑 2～4 周,鼻內局部類固醇激素治療 1 個月。

1.3 評估方法 所有患兒術前及術后 3 個月均行下列內容評估。

1.3.1 主要癥狀評分 采用視覺模擬量表(visual analogue scals,VAS)評分法［1］對患兒進行鼻塞癥狀及流涕癥狀評分,<3 分為輕度,3～7 為中度,8～10 為重度。

1.3.2 腺樣體大小分級［2］內鏡下根據腺樣體占據鼻咽腔空間大小,將其劃分為 4 級。Ⅰ級：腺樣體占據鼻咽腔上部1/4,后鼻孔通暢；Ⅱ級：腺樣體占據鼻咽腔上部 1/2；Ⅲ級：腺樣體占據鼻咽腔上部 3/4,腺樣體擴展到鼻腔后端,阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口；Ⅳ級：腺樣體占據鼻咽腔全部,后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被遮擋。

1.3.3 鼻內鏡評分 采用 Lund-Kennedy 評分法［1］：鼻內鏡檢查包括左右兩側,①水腫：0=無,1=輕度,2=嚴重；②鼻漏：0=無,1=清亮、稀薄鼻漏,2=粘稠、膿性鼻漏。因本研究排除鼻息肉患兒,故息肉相關評分除去,另外本研究所有病例未行鼻竇手術,故瘢痕及結痂的相關評分亦除去。故總分為 0～8 分。

1.3.4 鼻竇 CT 評分 采用 Lund-Mackay 評分法［3］：包括左右兩側,每側鼻竇腔(上頜竇、額竇、蝶竇、前組篩竇、后組篩竇)及竇口鼻道復合體 6 個部分,根據嚴重程度計分：①鼻竇：0=無異常,1=部分渾濁,2=全部渾濁；②竇口鼻道復合體：0=無阻塞,2=阻塞。總分 0～24 分。

1.4 觀察指標 分析腺樣體肥大程度與兒童慢性鼻竇炎病變程度的相關性,包括鼻塞癥狀評分、流涕癥狀評分、鼻內鏡評分及鼻竇 CT 評分；對比患者手術前后鼻塞癥狀評分、流涕癥狀評分、鼻內鏡評分及鼻竇CT 評分。

1.5 統計學方法 采用 SPSS23.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用以()表示,采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用以 M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗；腺樣體肥大程度與鼻竇炎嚴重程度的相關性采用Spearman 相關檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腺樣體肥大程度與兒童慢性鼻竇炎病變程度的相關性分析 腺樣體肥大程度與鼻塞癥狀評分呈正相關(r=0.43,P<0.05)；腺樣體肥大程度與流涕癥狀評分、鼻內鏡評分及鼻竇 CT 評分無相關性(P>0.05)。見表1。

2.2 鼻內鏡腺樣體切除術后兒童慢性鼻竇炎的轉歸情況 手術后,患兒鼻塞癥狀評分、流涕癥狀評分、鼻內鏡評分、鼻竇CT 評分均低于手術前,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 163 例患兒手術前后各指標對比 ［M(P25,P75),分］

3 討論

目前兒童慢性鼻竇炎的病因學及發病機制并未十分明確,一般認為感染及變態反應造成的黏膜水腫是其主要原因［4］。由于兒童鼻腔鼻竇解剖及生理的特殊性,如鼻竇發育不全、鼻腔相對狹窄、竇口狹長而窄小、鼻竇黏膜相對較厚、黏膜血管及淋巴管豐富、抵抗能力較差等,兒童慢性鼻竇炎的治療成為耳鼻喉科棘手的問題。腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎常相伴存在,有充足證據證明腺樣體對12 歲及以下兒童的慢性鼻竇炎的發展有重大影響［5,6］,但兩者間的致病機制仍存在著爭議。

本研究通過對 163 例腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎患兒的臨床資料進行回顧性分析,探究腺樣體肥大程度與兒童慢性鼻竇炎病變程度的相關性,結果顯示：腺樣體肥大程度與鼻塞癥狀評分呈正相關(r=0.43,P<0.05)；腺樣體肥大程度與流涕癥狀評分、鼻內鏡評分及鼻竇 CT 評分無相關性(P>0.05)。說明腺樣體肥大程度與慢性鼻竇炎的病變程度并沒有直接關系。這與 Bercin 等［7］的研究一致。他們根據是否伴有慢性鼻竇炎對 42 例腺樣體肥大患兒進行分組,發現慢性鼻竇炎組與非鼻竇炎組腺樣體肥大程度無統計學差異,指出“沒有證據證明：腺樣體越肥大,鼻竇炎范圍越廣”。Shin 等［8］通過對腺樣體組織進行分離實驗,發現腺樣體組織細菌陽性率與慢性鼻竇炎程度呈明顯的正相關,但腺樣體的大小與慢性鼻竇炎的程度、細菌分離陽性率均無關,指出腺樣體在鼻竇炎中的作用是作為病原菌的儲藏所,而不是作為一個屏障造成機械性的梗阻。雖然腺樣體肥大引起的鼻咽阻塞被認為有助于導致兒童慢性鼻竇炎,但沒有研究能夠將腺樣體大小與兒童慢性鼻竇炎中鼻竇癥狀的存在聯系起來［6］。此外,一份兒童慢性鼻竇炎的美國專家共識指出：腺樣體作為兒童慢性鼻竇炎細菌庫的能力與腺樣體大小無關［5］。由此推測,腺樣體肥大在兒童慢性鼻竇炎的可能致病機制是：①肥大的腺樣體組織引起鼻咽部的阻塞,影響鼻腔、鼻竇的正常通氣引流,造成分泌物潴留,進而引起細菌定植生長、鼻腔鼻竇黏膜炎性水腫、纖毛活動障礙從而引發慢性鼻竇炎；②腺樣體表面附著著大量的細菌生物膜,成為各種細菌積聚、繁殖的場所,為慢性感染提供了自然疫源地,造成鼻竇炎反復感染或遷延不愈［5］。

由于兒童鼻竇炎生理解剖及致病機理的特殊性,兒童鼻竇炎的治療程序也有不同于成人的特殊性。許庚等［4］對兒童慢性鼻竇炎提出了 3 個階段的階梯性治療的理念,第一階段：系統藥物治療,包括抗生素、局部類固醇激素及黏液促排劑。第二階段：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所。系統藥物治療無效時,方可考慮輔助性手術的方法,如腺樣體切除手術。第三階段：經鼻內鏡功能性鼻腔、鼻竇微創手術。Rosenfeld 等［9］也持同樣的觀點,主張治療兒童慢性鼻竇炎應分 3 步：首先采用藥物治療,其次可行腺樣體切除術,最后才選擇功能性鼻竇內鏡手術。因此,對腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎的患兒,臨床醫生多主張在藥物保守治療效果欠佳情況下,首先選擇腺樣體切除術［5］,目的是解除腺樣體肥大導致的鼻腔鼻竇的通氣引流障礙及細菌定植環境,促進黏液纖毛的恢復,從而減輕鼻竇黏膜炎癥。目前研究已證實,鼻內窺鏡下腺樣體切除術是一種安全、微創、有效的手術方法［10］,被推薦用于治療腺樣體肥大的主要術式。本研究通過對藥物規范化治療無效的腺樣體肥大并慢性鼻竇炎患兒行鼻內鏡下腺樣體切除術,比較手術前后患兒鼻塞、流膿涕癥狀評分、鼻內鏡評分及鼻竇 CT 評分,結果顯示：手術后,患兒鼻塞癥狀評分、流涕癥狀評分、鼻內鏡評分、鼻竇CT 評分均低于手術前,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明鼻內鏡下腺樣體切除術能夠有效改善慢性鼻竇炎的相關癥狀,減輕慢性鼻竇炎的嚴重程度,促進慢性鼻竇炎的恢復,說明鼻內鏡下腺樣體切除術在兒童慢性鼻竇炎的治療中發揮著重要的作用,對兒童慢性鼻竇炎的轉歸有著積極的影響。

綜上所述,腺樣體肥大及慢性鼻竇炎是兒童的常見疾病,兩者密切相關,但腺樣體肥大的程度與慢性鼻竇炎的嚴重程度無明顯相關性,其致病機理仍需今后進一步的研究與驗證。鼻內鏡下腺樣體切除術是治療腺樣體肥大的一種理想的微創模式,也為慢性鼻竇炎的治療提供了一種微創、有效的輔助治療手段,對兒童慢性鼻竇炎的轉歸有著積極的影響。