高齡股骨轉子間骨折內固定失敗原因的進展研究

張義，王林，宋坤

摘要：高齡股骨轉子間骨折是如今臨床中比較常見的骨折疾病。新型股骨近端內固定系統是現如今被臨床醫生認可的固定系統，而且有出血量少、手術時間短、簡易操作、生物力學穩固、傷口較小、并發癥少等特點。由于進行固定手術的案例不斷增加，引發失敗的概率也不斷升高，容易引發重大不良后果，所以需要被重視。導致高齡股骨轉子間骨折內固定手術失敗的類型包括體內固定物斷裂、骨折愈合緩慢、螺旋刀片退釘、螺旋刀片穿透股骨頭或者髖臼、螺旋刀片切割股骨頭、髖關節內翻、主釘遠端股骨骨折等類型。引發失敗的因素有許多，例如內固定物的使用或選擇、病人的內科疾病、病人的功能訓練、骨質疏松、骨折后的復位情況、手術的時機、病人的骨密度、骨折后的穩定情況、固定手術的技巧等因素相關。所以需要針對病人的詳細狀況定制合理的方案，降低引發畸形的概率、增加骨折的愈合概率以及肢體功能的恢復情況。

關鍵詞：研究進展;失敗原因;高齡股骨轉子間骨折

隨著我國科技與經濟的迅速發展，人口老齡化的概率也不斷增加，導致引發股骨轉子間骨折的概率升高，約占髖部骨折的42 %[1]。股骨轉子間骨折多發于老年人群中，老年病人骨量缺失最多的部位是股骨轉子間，主要是指股骨頸基底到小轉子水平過程中的骨折，最初由骨質疏松引發，從而導致病人的骨頭脆性提高，減少體內的骨量，是全身代謝性骨疾病，所以病人只要有輕微外傷極易導致骨質疏松性的骨折。而且長時間臥床的保守治療股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，對于老年人群極易引發尿路感染、壓瘡、關節僵硬、下肢靜脈血栓、畸形愈合、墜積性肺炎等疾病，而且進行保守治療時一年內致死的概率大約為22.89 %～34.21 %，所以臨床中已不常使用，現如今首要治療方法是固定手術治療，通過手術治療不僅可以防止引發該種疾病，而且能夠減少病死概率以及病殘的概率[2]。大量研究報道，股骨近端內固定系統在防旋作用和力學原理方面具有明顯優于髓外固定，該固定系統手術是現如今最常用的固定方法[3]。但是由于高齡股骨轉子間骨折的病人逐漸增加，引發手術失敗的概率也有所提升，有資料顯示，股骨轉子間骨折內固定系統手術失敗的概率在4.97 %～29.89 %，引發固定手術失敗的因素有許多，主要有內固定物的使用或選擇、病人的內科疾病、病人的功能訓練、骨質疏松、骨折后的復位情況、手術的時機、病人的骨密度、骨折后的穩定情況、固定手術的技巧等因素[4]。現報道如下：

1 內固定物的使用或選擇

對于內固定物的選擇與使用，必須要考慮兩種因素，穩定性和應力力線。內固定物主要分為兩種，包括髓外固定物和髓內固定物，髓外固定物常使用的有倒置股骨遠端鎖定接骨板以及動力髖螺釘，而髓內固定物常使用的有股骨近端防旋髓內釘等。許多臨床實驗顯示，那固定物的選擇需要根據病人的骨折類型進行具體分析，針對穩定性的轉子間骨折，大多臨床對照實驗顯示髓內固定遠期效果與髓外固定遠期效果并無明顯差距，有研究專家對于骨質疏松癥的病人，選擇股骨近端防旋髓內釘的使用效果要比動力髖螺釘的效果更好[5]。內固定物的選擇，需要注重股骨大轉子外側的骨皮質是否完整，如果股骨大轉子外側的骨皮質不完整，需要謹慎使用動力髖螺釘，如若病人的大轉子外側的骨皮質存在針點粉碎的狀況，則需禁止使用動力髖螺釘。有些資料顯示，內固定物的選擇以及骨折是否穩定性的診斷，主要是由骨折塊的移位程度、位置、大小、手術中的表現以及復位前的表現決定，所以不能根據骨折的類型進行判斷。骨密度較低病人的骨折并不穩定，所以更換關節效果更好[6]。

2 螺旋刀片穿透、切割股骨頭或者髖臼

進行股骨近端防旋髓內釘手術失敗的關鍵主要是螺旋刀片切出髖關節內部、螺旋刀片切出股骨頭。手術過程中螺旋刀片穿透、切割股骨頭或髖臼從而造成病人的屈伸活動受到限制以及病人的髖關節疼痛，給病人造成了影響，需要醫護人員注重。具體原因如下：

2.1 固定系統器械問題以及螺旋刀片位置錯誤

制作螺旋刀片的廠商需要進行加壓和擰緊操作，所以極易將主釘固定住，在手術過程中負重增加的重力從螺旋刀片轉移至主釘，導致螺旋刀片穿透、切割股骨頭或髖臼。國內研究學者表明股骨轉子間骨折固定手術過程中使用螺旋刀片時需要將其放在股骨頸的軸線下方，若將螺旋刀片放置在股骨頸中心軸線的上方，則會導致螺旋刀片切出病人的股骨頭[7]。研究專家表明，現如今常用第一類是螺旋刀片的側位和正位都在股骨頭的中心軸線位置，第二類是螺旋刀片的側位在股骨頭的中心軸線位置，而正位處于股骨頭下方的1/3位置，常認為第二類能夠達到臨床的治療效果以及生物力學的治療效果。但有專家認為，兩類螺旋刀片放置的位置相比對于高齡股骨轉子間骨折的療效并無差別[8]。

2.2 骨質疏松

有相關研究專家等對于病人的骨密度以及螺釘切出的概率進行探究，結果顯示病人股骨頭的骨密度小于600 mg/cm3時，進行固定手術極易失敗[9]。國內研究學者也表明，病人年齡較大也作為螺旋刀片切出股骨頭的主要因素。研究結果表明，小于70歲的病人比大于70歲的病人切出的概率更低。另一位研究學者也表明，年齡較高是股骨頭轉子間骨折內固定失敗的主要因素之一，由于年齡較大的病人常患有骨質疏松癥。

2.3 骨折的類型

外國研究學者表明，如果病人的小粗隆骨折塊比較大，而且股骨距被破壞半數之上時，病人后側的皮質不能保證完整，所以需要進行固定或者修復小粗隆骨折塊。研究專家表示，采用髓內釘固定手術治療股骨轉子間骨折，股骨轉子間后壁的骨質被破壞會加重股骨距，從而對旋轉的穩定、骨折的軸向以及修復造成影響，從而造成內固定手術失敗。國內研究專家針對外側壁進行研究，如果病人股骨頭轉子間外側壁出現不完整性，通過螺旋刀片時會影響甚至加大損害的過程，從而導致螺旋刀片的支撐力度增加，造成螺旋刀片切割股骨頭。

3 固定手術的技巧

手術的技巧與內固定手術失敗有著直接原因，例如手術過程中透視條件、股骨與內固定物是否妥帖、是否忽略前傾角、頸干角的掌握程度、骨折復位情況等因素，而且與操作手術者的經驗，以及復位手術技巧息息相關。進行內固定手術之前，需要對側髖關節X射線檢查，可明顯降低手術失敗的概率，可以在手術之前根據X射線對于病人的股骨、前傾角、側頸干角的弧度選擇合適的內固定物。小轉子骨折由于受內收肌的拉扯導致移位，大轉子骨折、股骨轉子間粉碎性骨折均有顯著移位情況。如果骨折的復位情況不佳，引發骨折斷端缺損，進行手術之后的病人肢體的應力并不能進行傳導，而是經過股骨頸螺釘進行傳導，這樣極易引發內固定螺旋釘不穩定性，容易產生松動、折斷的狀況，而且極易出現螺釘切割到股骨頭，從而導致內固定手術失敗。有國內研究學者表明，在進行復位髓內固定手術時，骨折部位出現不穩定時需要及時復位，才可將骨折塊進行移位，否則引發畸形，在移位之前進行骨折塊的復位不但有助于骨折的愈合，而且能夠對置入內固定物提供良好的依據，有效保護內固定物不受損傷，手術后不可僅僅依靠內固定物維持穩定。

4 髖內翻畸形

高齡股骨轉子間骨折固定手術失敗的重要表現也包括髖內翻畸形，而且容易引發病人肢短縮、髖關節的活動受到限制等狀況。造成髖內翻畸形的因素如下：①高齡患者本身具有骨質疏松癥或者粉碎性骨折較嚴重的病人，在進行固定手術后過早負重或手術后沒有嚴格要求病人進行髖關節的活動訓練，高齡人群骨質疏松嚴重，股骨距松質化、孔隙增大、病人體內的骨小梁數量變少、結構變小，骨板的表面以及骨小梁內部的膠原纖維結構變紊亂，甚至產生斷裂的現象，因為股骨距遭到破壞，增大了骨折的概率，不穩定性增加，所以病人的內固定會增大負荷，從而產生內固定手術失敗引發髖內翻畸形;②手術過程中沒有對股骨頸旋轉修正以及頸干角的復原，國內研究學者認為當病人近端骨塊兒處于外展位或外旋位時需要通過骨折遠端外進行復位，手術過程中置入主釘時，并不能外展充足，所以對于復位并不完全從而產生寬內翻畸形，從而導致內固定手術失敗;③病人股骨轉子間內側的皮質受到損失，所以導致病人無法支撐，若內固定手術過程中的內固定不穩或者骨折塊未完全復位，也會造成髖關節畸形引發內固定手術失敗。

5 螺旋刀片退釘

螺旋刀片置入股骨頸后，會對病人到松質骨遭到擠壓、填充，增大了股骨與螺旋刀片的接觸面，擰緊螺旋刀片的尾端螺釘之后會產生非常大的抗旋作用，注定和螺旋刀片之間能夠滑動，增大了骨折塊的壓力，但是手術后也會出現螺旋刀片退出或松動情況，主要因素有以下：①過早負重。病人骨折端并未痊愈的情況下提前進行負重活動，導致骨質與螺旋刀片之間的力量降低，容易產生螺旋刀片退出或松動。② 反復置釘。在進行股骨轉子間骨折內固定手術時使用的螺旋刀片效果最佳的是一次進行置入，以防更改釘道、多次調整時降低螺旋刀片的把持力，從而內固定物不穩固，導致手術失敗。③固定不佳。外國研究專家認為切口位置或者進針點的位置具有偏差時，引發骨折端的方位會偏移，所以最終固定螺旋刀片的位置不佳，增大引發螺旋刀片產生退釘，引發內固定手術失敗。

6 手術時機

病人進行手術的時機和內固定手術的療效密切相關。有國內研究資料表明，高齡股骨轉子間骨折后兩天內進行急診手術，手術后的病死率極大降低，而且術后引發靜脈血栓、泌尿系統感染以及術后肺部感染等癥狀明顯減少。有研究資料顯示，若高齡股骨轉子間骨折病人兩天后進行手術，手術后24 h左右死亡的概率提高40.92 %，而手術后一年內死亡的概率增加31.87 %。西方有些國家已經將股骨轉子間骨折后進行急診手術，納入治療臨床指南，存在內科疾病的高齡病人需在兩天內行急診手術。

7 小結

導致高齡股骨轉子間骨折內固定手術失敗的因素有許多，不僅包括內固定物的使用或選擇、病人的內科疾病、病人的功能訓練、骨質疏松、骨折后的復位情況、手術的時機、骨折后的穩定情況、固定手術的技巧等因素，而且還與體內固定物斷裂、骨折愈合緩慢、螺旋刀片退釘、螺旋刀片穿透股骨頭或者髖臼、螺旋刀片切割股骨頭、髖關節內翻、主釘遠端股骨骨折等息息相關。所以在進行高齡股骨轉子間骨折內固定手術時，醫護人員不僅要根據病人具體狀況進行分析，而且需要對于骨折的程度、內固定物的選擇、檢查好固定系統機械的問題、掌握好手術時機、防止髖內翻畸形、保證骨折的復位、安置好內固定物以及防止螺旋刀片退釘、螺旋刀片穿透、切割股骨頭或髖臼的狀況等進行預防，還需要與有經驗的醫師進行學習，查找相關文獻資料，熟練掌握有關骨折、內固定物特征以及生物力學的理論知識，進行臨床實踐，增加經驗，幫助高齡患者制定合理的鍛煉方案，從而有效降低高齡轉子間骨折內固定手術失敗的概率。

參考文獻

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