市縣醫院：“跳一跳，夠得著”的壓力與空間

“有壓力，但跳一跳能夠得著”：此為新版評審浪潮下，市縣級醫院的普遍生態。

2021年以后，無論是三級醫院復評，還是二級醫院創建三級，均要采用《三級醫院評審標準（2020年版）》。

當下，雖然各省份的評審細則還未出臺，但評審新風向已在醫療機構間彌漫開來。醫院已敏銳地感觸到新舊版評審標準的不同。一時間，組織學習、解讀，對標醫院相關工作，或從文件字里行間尋覓著對日后管理的啟示，成為醫院緊要工作之一。

然而，面對新版評審標準，總有些醫院需要更用心些。

業界熟知，我國醫院有三級十等，其中三級醫院常見的有三甲、三乙和三級綜合醫院，而其中不僅包括委屬委管醫院、省級大醫院、大學附屬醫院等實力強勁的大醫院，還包括地市級醫院和區縣醫院。有一個客觀事實，雖同屬三級醫院，但他們實力懸殊，發展強度迥異。因此，面對評審標準的信心，也是有大差別的。

不必多言，實力雄厚的前者，面對評審，相對來說比較從容，也可以說難度不大。而后者則有著“跳一跳，夠得著”的壓力和空間。當然，正在創建三級的二甲醫院，以及部分民營醫療機構，也需要“跳一跳”?！吨袊t院院長》特地走訪了此類醫院，體會他們的挑戰與應對。

我國三級醫院不僅包括委屬委管醫院、省級大醫院、大學附屬醫院等實力強勁的大醫院，還包括地市級醫院和區縣醫院。雖同屬三級醫院，但他們實力懸殊，發展強度迥異。因此，面對評審標準的信心，也是有大差別的。

已然向新

雖然新版評審標準還沒正式開始運行，但是大家已經熱火朝天地開始準備應對新標準了。

奉節縣人民醫院是一所二甲醫院，已經兩輪二甲復評?！?021年，我們醫院已經鉚足了勁頭創三級醫院。”黨委書記史克祥稱。

據他介紹，奉節縣是一個大縣，覆蓋106萬人，按照區域醫療規劃要求，可設置兩所三級醫院：一所三級綜合醫院，一所三級中醫院。目前，奉節縣人民醫院雖被批準為三級綜合醫院，但尚未接受評審，故縣內尚無已通過評審的三級醫院。作為當地醫院龍頭，在2009年被評為二甲醫院的第二年，醫院便提出升三級的目標，也得到了市政府常務會議的同意?！爱敃r，縣政府高度重視，按三甲醫院標準建設奉節縣人民醫院?！?/p>

但由于新院區因建筑用地調整，且新批準的用地存在建設難度，醫院須花費很多工夫治理，延期了擴建工程，從而導致醫院規模沒有上去。2020年9月30日，新院區投入使用，醫院終于可以申請三級評審。當下，醫院已提出評審申請，希望今年九十月份能迎來評審專家。

對奉節縣人民醫院來說，時間更加寶貴。新版國家標準甫一出來，奉節縣人民醫院便根據國家評審標準將任務進行了分解、深入學習。與此同時，醫院也在等待著重慶市三級醫院評審細則的出臺。

與此同時，在我國南部江蘇省阜寧縣，也高度關注著新版評審標準。2020年底，阜寧縣人民醫院剛剛被評為三級綜合醫院。“按照江蘇省規定，三年后，我們便可申請三乙或三甲評審了。新版評審標準剛好給了我們新方向。接下里的三年里，我們將依據江蘇省出臺的評審細則，來做三甲評審準備?！痹洪L計成阜告訴《中國醫院院長》。據他根據以往經驗預計，省級的詳細細則，會在今年下半年出臺。

與上述兩者發展階段不同，寧城縣中心醫院是一所老牌的縣級三甲醫院，焦作市第二人民醫院剛剛結束三甲醫院復審工作，成都市溫江區人民醫院剛剛由三乙晉升為三甲醫院，但他們都不約而同地高度關注著新版三級醫院評審。

采訪中，上述醫院管理者紛紛作出這樣的評價：相較于2011版，《三級醫院評審標準》（2020版）有延續、有發展、有創新。其中，最大的轉變是，舊評審模式更多以現場檢查、主觀定性和集中檢查為主，新的評審模式主要是以日常行為、客觀指標和定量評價為主，輔以現場檢查，是定性與定量相結合的方式。

“評審模式改變，隨之醫院面臨的形勢和壓力也會發生很大轉變。如，信息化的挑戰很大。”焦作市第二人民醫院院長于擁軍說出了大家的心聲。

寧城縣中心醫院黨委書記劉憲辰觀察道，9年間，很多新政策出臺，如醫院管理辦法、現代醫院管理制度、衛生促進法等；同時，醫療糾紛處理也做了修訂：這些政策均加入到了2020版。另外，增加了很多技術指標?！安缓唵螌嵤┘夹g，而是通過技術結果，反過來倒推技術管理水平?！?/p>

“按照篇幅來看，新版評審標準比2011版要少，但是要求更有力，總體感覺評審難度增大了?！倍辔会t院管理者表達著這一主觀感受。他們的論據是，第一，客觀指標達不到的話，就沒有機會參與評審；第二，評審更傾向于平時的日常管理，而且用數據說話，無法突擊提升；第三，除了第二部分比以前更細化、更具體，且要求較此前有所提升外，一些重點的技術更明確。

新標準，必然帶來新挑戰，需要新適應。對市縣級醫院而言，挑戰主要集中在哪些方面呢？

信息化短板凸顯

在新的評審模式下，第二部分是重頭戲。不僅以往很多現場復核內容直接納入到第二部分，且包含了資源配置、質量、安全、服務、績效等指標監測以及DRG評價、單病種質控和重點醫療技術等日常監測數據，“占比不少于整個評審的60%，且要求為全周期的數據傳輸”。

“客觀因素多，主管評價相對偏弱”這一轉變，對醫院信息化程度挑戰很大。“因為數據監測離不開信息系統支撐?！边@對市縣級醫院是不小的挑戰。

具體體現在，其一，當下，醫院信息化程度參差不齊。據了解，市縣級醫院信息化處于“青銅”階段，特別是經濟不發達地區的縣級醫院，電子病歷評級水平在3～4級，極少數能達到5級以上，很多縣級醫院基本沒有開展互聯互通建設，如何建立健全醫院數據監測管理平臺是一個巨大的挑戰。

不難預料，在新評審標準需求下，信息化提檔升級，將成為市縣級醫院管理者謀劃的重要一環。

其二，既往醫院在某種程度上，還存在依賴經驗管理。如，過去大家專注于質控管理的宏觀、抽象層面，哪些會扣罰個人獎金？哪些會給科室扣分，多是碎片化很初級的考核，今后需要朝著數據化、精細化管理方向努力。

“在未來參與等級評審過程中，定量的數據是否能提供出來，數據質量如何，發現問題后能否通過內部組織架構或職能部門去改善、提升等這些關鍵問題，可能是一個重大考驗?！背啥际袦亟瓍^人民醫院院長劉軍稱。

“若沒有數據支撐，數據報不出來，就談不上評審。”于擁軍認為，下一步各省區市可能會根據省份的信息化發展水平提出明確的建設要求。

其三，當下，信息化發展如火如荼，相應的信息系統價格昂貴。對醫院管理者而言，都已經意識到信息化的重要性，其關鍵是成本投入問題。尤其是在疫情沖擊下，疫情防控成本、人力成本的增加以及醫療服務量相對減少，導致不少醫院在過緊日子。而信息化的建設，需要持續加大成本投入，且無法直接產生收益?！耙酝龅煤脝栴}不大，以往做得不理想者，信息化建設會給醫院帶來很大的成本壓力。”于擁軍稱。

于擁軍、劉憲辰建議，各省區市可以集中采購信息化系統或者建立采購聯盟，“這樣不僅方便省內信息化的連接，也可以壓低價格，減輕醫院的成本壓力。”

2 奉節縣人民醫院“三甲”創建工作院內考評通報。

全周期數據的壓力

全周期數據傳輸意味著什么？評審周期內的核心數據的傳輸，意味著實時監控、日常管理、無短暫提升的可能性、無臨時突擊的可能性。

“核心數據掌握以后，醫院綜合實力的80%已經明晰”“以后醫院將是透明的”“突擊一下，已經不足以應對評審”……類似這樣的聲音不絕于耳。我們不妨從以往的評審中，更清晰地感受一下“全周期數據傳輸”的具體影響。

據了解，以往，醫院可以在評審前，通過專家指導或集中準備等方式來確保有較多的提升；現在，這種短期提升的可能性逐漸變小。而過去評審方式除了量化部分，專家在現場的話語權占比達50%以上；新版標準則采用持續改進模式，注重內涵式管理，其導向是過程管理，即側重落實執行，比如很多數據需要持續上報，強調日常管理，現場評分占比只占40%以下。

此前，數據還有完善的余地，而執行新標準后，定期上報全周期的數據，是實實在在的數據傳遞?！傲己玫臄祿皇嵌虝r間內就能完成的，需要日常規范管理與PDCA管理的持續改進，是一個需要制定計劃、整改、檢查、監督、再提升的螺旋式上升過程。”于擁軍稱。

在新版標準的相關章節中，特意注明了數據來源的渠道。目前，數據來源渠道有國家醫療服務與質量安全數據報告系統、醫院質量監測系統、各省級醫療技術臨床應用管理信息平臺、國家單病種質量監測平臺等。毫無疑問，數據來源渠道的成熟，也意味著用數據說話的可能性之大。醫院需要做好日常管理，順應這一大勢。

科研差距不容小覷

新版評審標準中，提出了科研的兩項指標，即新技術臨床轉化數量、取得臨床相關國家專利數量。雖然各省份具體的考核細則還未出臺，但市縣醫院已經感受到了來自科研指標的壓力。

原因很簡單，“大醫院有優勢資源，小醫院沒有?！倍遥瑩晃会t院管理者反映，醫院的科研因政策打架問題，還走過一段彎路。大約三四年前，有文件要求市縣級醫院不需要再做科研申報，隨之大的科研平臺也漸漸弱了下來。

在于擁軍看來，科研作為導向沒有錯，市縣醫院也在凝心聚力做科研。但有些客觀事實，是難以跨越的。他分析稱，其一，市縣級醫院也十分注重每年的科研投入、人才培養，但支持力度自然無法與省級大醫院相比；而且財政補助、支持力度相對也小一些。其二，與省級大醫院、大學附屬醫院相比，在申報省科研獎項目、國家級科研項目時，市縣級醫院也沒有優勢。

“無論是科研環境，可申報課題的項目，還是科研的級別、數量、質量都不可相提并論。若一刀切，導致實力懸殊，競爭差異大的醫院采用同一標準，市縣級醫院勢必不占優勢?！庇趽碥娬f出了不少醫院管理者的心聲。

計成阜也認為，科研確實非常重要，它引導醫生不單純開刀、看病，而是需要總結經驗、與他人共享。縣級醫療機構也在這方面努力，但關鍵的難點在于高層次、有科研背景的專業技術人員較少，而且日常診療工作已忙得不可開交?！皩倓傔M入三級醫院行列的阜寧縣人民醫院，科研指標確實是一個有難度的項目?！?/p>

他們呼吁，希望每個省份制定細則時，莫一刀切，不同級別的醫院有所區別，留下再發展的空間。

于擁軍建議，市縣級醫院與高?；蛏霞夅t院合作，共同申報項目，開展科研，一方面可以得到醫療技術、科研教學等方面的扶持，另一方面可以提升學術氛圍，增加更多科研立項的機會。如今，焦作市第二人民醫院，已成為河南理工大學第一附屬醫院。近年來，醫院一直在重視科研、強調科研，并借助大學優勢，不斷提高科研意識，學習科研方法，增強科研實力，拓寬科研領域。

擔憂技術的深度廣度

在新版標準中，增加了技術開展情況的指標?！澳撤N程度上，也向技術提升提出了更高的要求?！笔房讼榉Q，如，若三甲醫院有100項技術要求，升三甲需要達到70項，若不能達到要求，就需要補足相關技術；或者三甲醫院要求高精尖技術達到一定比例，如三四級手術占比等必須達到要求，才有機會升級為三甲醫院。

但客觀事實是，畢竟是縣級醫院，《三級醫院評審標準（2020版）》中要求的一些難度比較高的項目，醫院不一定全部開展。如，有診療技術難度的器官移植在奉節縣人民醫院未開展；核醫學科在建，但還未建好，“而這些均是評審三級綜合醫院需要考核的?！倍跀祿己酥校t院疾病診斷分組的病種數、難度系數，也不一定能達到標準。

“目前，縣級醫院升三級，面臨著技術廣度與深度的壓力。”史克祥總結，這是正在準備升三級醫院的奉節縣人民醫院面臨的又一挑戰。

采訪了解到，來自技術廣度與深度的擔憂，不僅正在謀劃升三級的縣級醫院有，已是三級綜合醫院，或者需要參與三甲復評的地市級醫院，也能感受到相關壓力，只是壓力強弱不同而已。

讓大家可以稍微緩解些許壓力的是，在制定新版標準時，主管部門也看到了醫院的困擾與訴求，希望能夠加以引導。我們看到，在國家框架性評審標準中指出，對于重點醫療技術臨床應用質量控制指標，各省級衛生健康行政部門可根據評審醫院級別、類別選擇部分相關病種（術種）納入評審內容。其中，限制類醫療技術僅限于開展此類技術的醫院，未開展的不納入評審范圍。

“限制類技術，特別適合大型三級醫院。市縣級醫院沒開展，可能就是不得分，也不扣分。”中國醫院協會原副秘書長兼評價評估部主任、國家衛生健康委醫院管理研究所評價評估部原副主任王吉善稱，而很多技術指標，尤其是單病種指標，醫院關注好質量、費用、效率、藥占比、耗材占比五類指標，便可有所改善。

另外，據反映，單病種質量控制指標方面，可能存在兩方面問題：一是有些地方反映省級衛生行政部門數據和醫院數據系統還沒有接通，數據上傳就會成為問題；二是單病種報銷標準與實際費用之間還有一些距離，導致醫院主動性不強。

3 奉節縣人民醫院“三甲”創建指導匯報會。

4 醫聯體合作中，阜寧縣人民醫院邀請三甲醫院專家定期來院進行手術指導、查房等。

資源配置存弱項

其實，評審過程中各單位遇到的情況不一定一樣。縣級醫院、建新院區者，可能存在資源配置問題，如建筑布局、床位配置、衛生技術人員配備、相關科室資源配置、管控流程等方面問題。

如在麻醉科，麻醉科醫師數與手術間數比；麻醉科醫師數與日均全麻手術臺次比；再如，因新冠肺炎疫情，被提至新高度的感染性疾病科，新版評審標準中要求的四項，包括固定醫師人數占感染性疾病科在崗醫師人數的比例、固定護士人數占感染性疾病科在崗護士人數的比例、感染性疾病科開放床位數占醫院開放床位數的比例、可轉換感染性疾病床位數占醫院開放床位數的比例，對很多醫院來說，未嘗不是難題。

老院區的難點在于，有些老院區是多年前按照原來的標準建成的，對面積、流程、三區兩通道的要求，比較難達到。這種情況很可能需要大拆大建，尤其是一些老病房，一邊住著病人，一邊拆建是很難的事。

還有，人才建設是市縣醫院共同的難點。高端人才留不住，管理人才和技術人才儲備，是很大的瓶頸。如當下火熱的運營管理人才，對一些市縣級醫院是極其欠缺和匱乏的。同時，“作為基層醫院主要承擔所轄區域范圍內的人民群眾的基礎醫療服務，受地區疾病病種影響，重點疾病發生率較低，同時還面臨重點疾病患者流向大三甲醫院的壓力?！眲棾椒Q。

另外，一些領域還存在概念模糊情況。如，重癥醫學科開放床位數占醫院開放床位數的比例?！爸匕Y醫學床位占比，是僅指醫院的重癥醫學科床位，還是包括了各科室的ICU床位呢？”

“有些條件達不到就無法評審，有些問題會弱化評審的信心”，這是市縣級醫院面臨的客觀事實。因此，市縣醫院醫院管理者建議，各省區市制作具體評審細則時，“一個尺子量不了所有”，建議考慮市縣級醫院、民營醫療機構的特殊性。畢竟他們的基礎是一定的，三四級手術占比、科研、教學始終是短板。

同樣，這些問題，在很多民營醫療機構更甚。據中國醫院協會民營醫院分會秘書長張國忠介紹，民營醫院成立時間相對較短，無論硬件條件，還是專業技術能力、服務量等，跟標準之間存在不足和差距，天然有畏難情緒。具體而言，其一，靠數據管理、數據評價的意識偏弱；其二，信息管理系統也相對較弱。醫院對數據深化加工、應用分析，然后再通過分析結果，發現自己醫療管理或者服務過程當中存在的問題，對民營醫療機構有很大難度；民營醫院在質量管理、風險管理等方面，人力是先天不足的，即使有相關質量管控人員，但知識和技術水平有待加強。

但民營醫療機構也逐漸意識到了等級評審的重要性。行業協會正在有針對性地幫助民營醫療機構加強能力建設，積極參與醫院等級評審。他呼吁，一是新版評審將民營醫療機構納入評審體系中；二是強調評審與未來行業生存能力，如醫保定點、技術準入等息息相關，引導民營醫院主動參與；三是建議各地衛生行政部門給出時間期限，明確民營醫療機構開業多少年必須申請等級評審。

“以評促建，評建并舉，重在內涵”，一直以來，是醫院評審的初心。

改革合圍之下的壓力

醫院管理者發現，三級公立醫院評審僅是醫院需要面對眾多政策之一，醫院還須面對醫保支付改革的挑戰、緊跟績效國考、公立醫院高質量發展的改革要求。改革合力正在逼近，醫院學科戰略升級、醫療價值重塑、管理思維變革都需要“頭腦風暴”。其實，多重抓手背后，政策意圖在于醫院持續追逐管理精細化。

不難看出，改革合力正在潛移默化影響著醫療行業生態，考驗著公立醫院運行管理能力，也對公立醫院的學科建設、經濟管理、人才建設提出了更高要求。

王吉善指出，當下，國家提倡醫聯體，縣搞醫共體，縣域是承上啟下的關鍵。100萬人口的縣，要有大醫院，不能一直停留在二級醫院，才能實現大病不出縣。而對大醫院，尤其是超大醫院，應避免無端擴張，應做到精細化、提效率，實現“三個轉變、三個提高”。

同時，新版評審標準，對于衛生行政部門也提出了要求：一是要有平臺，二是要有數據。一個地區、一個縣、一個市能不能充分地建立數據庫，運用好數據庫，發現管理問題，這些是對衛生行政部門的挑戰，也是新標準出臺后，必須做的事?！靶姓块T、醫療機構均要用科學化手段，不然實現不了國家要求，這是最大考驗。若這些都實現了，行政、醫院管理水平將向前邁進一大步?！蓖跫票硎?。

以評促建布局應對

“以評促建，評建并舉，重在內涵”，一直以來，是醫院評審的初心。多年來，很多醫院以評審為抓手，提高了醫療服務能力和管理水平。

毫無疑問，2020版標準的這一方針沒變。那么，新標準出臺以后，可能對醫院的日常管理帶來哪些啟示？醫院該如何應對呢？很多醫院已經開始布局。

迎來一波培訓熱潮

在多位醫院管理者看來，無論是掌握培訓的變動，領會新版標準的政策意圖和引導作用，還是醫院展開相關布局，均需要加以培訓，自然會引發一波培訓熱潮。于擁軍稱，一是各省區市衛生行政部門組織專家討論學習，然后制定出細則，再組織培訓，落實到醫院層面。二是醫院內部組織培訓，迎接、適應新版評審標準。

質量管理不容松懈

希望通過評審推進我國醫療質量安全改進目標的實現，在新版評審標中展現得淋漓盡致。毫無疑問，導向十分明確，就是督促醫療機構狠抓質量管理工作，真正在工作中圍繞“醫療質量與安全”這條主線。

日常管理成必然

圖1 焦作市第二人民醫院智慧醫院建設概況

新版標準要求下，做好日常管理成大勢所趨。醫院的創建辦、復評辦將被保留下來，且在醫院的地位將有所提高。“他們最重要的是梳理流程規章制度，做好常態化管理，讓流程規章制度更合理。”計成阜稱。

信息化升級進行時

目前，阜寧縣人民醫院正在與信息化公司聯系，規劃布局下一步信息化。預計今年底信息化水平將有明顯提高。奉節縣人民醫院結構化的電子病歷已完成，基于電子病歷的數據集成已完成近80%。今年6月份，信息化能完成考核指標的數據集成。溫江區人民醫院正在完善并建立數據監測體系，改善以往“單病種管理、專業質量指標監測方面的信息化程度不夠”問題。

具體而言，在計成阜的規劃中，其一醫療質量與安全，是醫院的生命線，是永恒的主題，將一如既往地關注。其二，重視信息化建設。其三，主動適應醫保支付方式改革。其四，找準功能定位。“縣級醫院一是要抓好常見病、多發病；二是瞄準急危癥患者，強化搶救能力治療?！?/p>

史克祥則認為，第一要把醫療服務做好，這是基礎。新院區投入使用，醫院要用好新增的8萬多平方米的建筑面積，把醫療服務、學科建設等基礎工作做好。第二，醫院將對照公立醫院績效考核指標和三級醫院評審標準的指標，分析、研讀，通過精細化管理等措施，將平均住院日、日間手術、出院患者的手術占比、三四級手術的占比等評審指標進行完善，“醫院要盡力將每個指標做到最優，做到高效率、低消耗?！钡谌鹿Ψ蛱嵘颊摺⑨t務人員的滿意度。

“新標準就是要求我們作三件事：變理念、改運作、強管理?！眲④姺治?，變理念，即科學管理、常態推進、持續改進；改運作，即問題導向、數據說話、痕跡日常；強管理，即上下統一、反復培訓、結果兌現。

目前，溫江區人民院已經組織全院上下對新標準的培訓與學習，建立起評審常態化管理理念。同時，醫院更注重質量與安全管理的實際成效，強化結果導向；建立健全現代醫院管理制度；探索建立多部門協作管理常態化機制。“新款評審標準涵蓋多部門工作，必須要建立起多部門協作的常態機制，才可能有效貫徹落地。”

“《標準》評審的一個重要理念，體現持續改進。要求醫院不斷完善信息化建設，依法依規開展各項工作，以醫療質量安全為主線，把功夫放到日常工作中來，沉到質量管理中去，以質量建設替代規模建設，以精細化管理取代粗放式經營，最終推動醫療衛生事業穩步發展?！眲棾娇偨Y。