單操作孔完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對(duì)周?chē)头伟┗颊咝g(shù)后康復(fù)及VAS 評(píng)分的影響

程艷博

（河南省鄭州市第三人民醫(yī)院胸外科 鄭州450001）

肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且近年來(lái)發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)。 有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)50%以上非小細(xì)胞肺癌患者5 年生存率低于15%[1]。 臨床治療周?chē)头伟┮允中g(shù)為主，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)展，胸腔鏡手術(shù)逐步替代開(kāi)胸手術(shù)，其中完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)逐漸成為臨床常用術(shù)式。 完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，與開(kāi)胸手術(shù)相比，美觀度較高，術(shù)后疼痛程度輕，并發(fā)癥少，同時(shí)可為心肺功能較差而難以耐受開(kāi)胸手術(shù)的患者提供手術(shù)機(jī)會(huì)[2～3]。 本研究選取我院周?chē)头伟┗颊撸荚诜治鰡尾僮骺淄耆厍荤R下肺葉切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年10 月～2019 年12 月收治的周?chē)头伟┗颊?3 例， 根據(jù)手術(shù)方法分為對(duì)照組36 例和觀察組37 例。 對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡44～67 歲，平均（55.51±5.18）歲；鱗癌11 例，腺癌19 例，鱗腺癌6 例；腫瘤直徑11～59 mm，平均（34.92±10.57）mm；TNM 分期：Ⅰa 期10例，Ⅰb 期12 例，Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期5 例。觀察組男21 例，女16 例；年齡43～69 歲，平均（56.02±5.33）歲；鱗癌12 例，腺癌18 例，鱗腺癌7 例；腫瘤直徑10～63 mm，平均（35.44±10.68）mm；TNM 分期：Ⅰa 期11 例，Ⅰb 期11 例，Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期6 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為周?chē)头伟覟榉切〖?xì)胞肺癌；未經(jīng)放化療治療；符合胸腔鏡手術(shù)指征；患者知情本研究并簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：已行局部手術(shù)切除或采用新輔助化療；臨床資料不完善；合并其他惡性腫瘤；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；凝血功能異常；合并嚴(yán)重心律失常，或心肺功能未能滿足手術(shù)要求。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查，確認(rèn)符合完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)指征；行胸部CT 平掃及增強(qiáng)掃描，明確腫瘤形態(tài)、大小及與周?chē)M織關(guān)系，觀察是否存在淋巴結(jié)腫大，制定手術(shù)方案。患者均行氣管插管全麻， 確保健側(cè)肺部通氣良好， 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。（1）對(duì)照組行三孔法完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：于患側(cè)腋中線第6、7 肋間作切口為觀察孔， 依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，置入切口保護(hù)套，暴露術(shù)野；第4、5 肋間作3.0 cm 切口為主操作孔， 進(jìn)行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃； 第7 肋間作1.5 cm 切口為副操作孔，輔助視野暴露及淋巴結(jié)清掃。（2）觀察組行單操作孔完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)： 選擇腋后線第8 肋間作切口為觀察孔，暴露術(shù)野，于腋前線第5 肋間作3.5～4.0 cm 切口為操作孔， 依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，置入超聲刀、卵圓鉗，分離胸腔粘連，電凝鉤打開(kāi)縱隔胸膜、葉間裂，對(duì)較短不全肺裂先鉗夾兩端而后離斷，常規(guī)處理肺門(mén)、上肺靜脈及肺動(dòng)脈，注意避免牽拉過(guò)度而造成血管撕裂， 以內(nèi)鏡切割縫合器完成肺動(dòng)靜脈切割縫合， 切除肺葉， 標(biāo)本置入標(biāo)本袋取出，常規(guī)清掃肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)。兩組術(shù)后常規(guī)給予化痰、補(bǔ)液、抗感染、霧化吸入等干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1） 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。 術(shù)中指標(biāo)包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后指標(biāo)包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛程度。疼痛程度以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越劇烈。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥（心律失常、肺不張、肺部感染）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、 手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（個(gè)） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組對(duì)照組37 36 168.57±31.07 13.81±2.56 179.11±32.54 13.45±2.73 t P 1.416 0.581 0.161 0.563 145.73±36.44 149.15±37.08 0.397 0.692

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后24 h VAS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

術(shù)后24 h VAS評(píng)分（分）觀察組對(duì)照組組別 n 首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后拔管時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）37 36 5.07±1.34 5.85±1.43 t P 11.52±1.49 14.33±2.06 6.692＜0.001 3.53±1.06 4.11±1.15 2.242 0.028 5.45±1.13 6.34±1.25 3.193 0.002 2.406 0.019

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后出現(xiàn)心律失常1 例，肺不張3 例，肺部感染2 例；觀察組術(shù)后出現(xiàn)心律失常2 例，肺不張3 例，肺部感染4 例。 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.22%（6/37）與對(duì)照組25.00%（9/36） 比較， 無(wú)明顯差異（χ2=0.862，P=0.353）。

3 討論

常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)是既往常用術(shù)式，術(shù)野開(kāi)闊，對(duì)胸內(nèi)復(fù)雜情況處理較方便，但手術(shù)切口較大，開(kāi)胸時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致肌肉損傷明顯，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后疼痛感較重。 隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)不斷成熟為胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展提供必要條件。 胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、暴露充分、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中無(wú)須切斷大塊神經(jīng)或肌肉，對(duì)胸壁破壞性較小有助于術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)恢復(fù)，且?guī)缀醪挥绊懲庑蚊烙^度，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛程度相對(duì)較低[4]。 完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以逐步替代開(kāi)胸手術(shù)，但臨床對(duì)手術(shù)方案及操作要求較高。

三孔法是完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)常用切口方式，除需觀察孔，還需主操作孔及副操作孔，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中顯露清晰，便于暴露手術(shù)部位及肺葉牽拉。但三孔法不足之處在于背部副操作孔肋間隙狹窄、肌肉層次較多，血供豐富，影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)術(shù)后引流時(shí)間，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。與三孔法相比，單操作孔設(shè)計(jì)目標(biāo)在于取消腋后線切口以減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)疼痛程度，避免術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)為進(jìn)一步方便操作，將腋前線操作孔切口適當(dāng)延長(zhǎng)[6～7]。 腋前線以肋間肌為主，肌肉層次較少，止血難度較低，且對(duì)機(jī)體損傷較小，有助于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后24 h VAS 評(píng)分較對(duì)照組低， 表明單操作孔完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后恢復(fù)快， 可縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程， 降低術(shù)后疼痛程度。 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)由于術(shù)中操作孔器械反復(fù)旋轉(zhuǎn)，壓迫上下肋骨及肋間神經(jīng)，部分患者術(shù)后由于切口劇烈疼痛而難以配合排痰、咳嗽，易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異， 證實(shí)單操作孔完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有較高安全性。但同時(shí)需注意，單操作孔完全胸腔鏡下肺葉局限性在于所有器械由操作孔進(jìn)出，器械之間存在一定干擾，可能導(dǎo)致術(shù)中顯露困難，且一定程度上增加手術(shù)時(shí)間。

綜上所述， 單操作孔完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療周?chē)头伟┗颊撸煽s短康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后疼痛程度，安全性高。