PCIA 聯(lián)合局部浸潤(rùn)羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛在胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后的應(yīng)用效果評(píng)估

殷小坤

（河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院 安陽(yáng)455000）

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國(guó)各種惡性腫瘤中發(fā)病率居前列。 胃癌早期多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，進(jìn)展到中晚期之后，會(huì)在頸部和左側(cè)鎖骨上窩處發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移等，并可伴有幽門梗阻、賁門梗阻、胃穿孔、腹膜炎等病癥[1]。 胃癌治療以手術(shù)切除為主，且要盡可能早期進(jìn)行根治手術(shù)，以有效提高患者術(shù)后的生存能力。 與傳統(tǒng)根治性手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）微創(chuàng)、切口比較小；（2）視野更清晰，通過(guò)腹腔鏡放大技術(shù)可以讓局部清晰度更高；（3）對(duì)腹腔影響小，恢復(fù)很快；（4）完整的醫(yī)學(xué)影像保留，資料容易保存。 因此腹腔鏡根治術(shù)常作為胃癌根治手術(shù)的首選[2]。 但在術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)一定的痛感，給患者帶來(lái)許多生理和心理問(wèn)題，從而延緩患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。 常規(guī)阿片類藥物滴注鎮(zhèn)痛模式往往難以達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，而局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛具有安全性高、并發(fā)癥少、對(duì)患者生理功能影響最小等優(yōu)點(diǎn)，配合羅哌卡因酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量時(shí)則產(chǎn)生感覺(jué)阻滯（鎮(zhèn)痛）僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。 大量研究表明局部浸潤(rùn)羅哌卡因鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果顯著，且安全性較高。因此本研究采取自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）聯(lián)合局部浸潤(rùn)羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛與常規(guī)的PCIA 鎮(zhèn)痛模式相比較，以期為胃癌腹腔鏡根治術(shù)后患者提供更好的鎮(zhèn)痛方法。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年7 月于我院行腹腔鏡根治術(shù)的胃癌患者100 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50 例。對(duì)照組男28例，女22 例；年齡28～66 歲，平均（44.58±8.59）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)29例。 實(shí)驗(yàn)組男27 例，女23 例；年齡29～63 歲，平均（45.18±9.19）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)31 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且進(jìn)行腹腔鏡根治術(shù)治療； 患者簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、腎功能不全或受損；凝血功能異常；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；免疫功能異常。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 對(duì)照組給予PCIA 鎮(zhèn)痛， 即根治手術(shù)完成后外周靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，采取0.9%氯化鈉注射液100 ml 及注射用舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）100 μg， 負(fù)荷劑量4 ml/h， 持續(xù)劑量2ml/h，追加量5 ml，鎖定時(shí)間15 min。 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上額外采用0.375%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193218）20 mg 進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)。 同時(shí)兩組靜脈滴注2 mg 托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050075），預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后12 h、24 h 用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3～4]對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛感評(píng)估，0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)。（2）記錄術(shù)后兩組患者舒芬太尼使用總量。（3）術(shù)后24 h 抽取兩組患者靜脈血， 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）。（3）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)兩組患者身體狀況，記錄暈眩、食欲不振、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)前血清CRP、TNF-α、IL-6 水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h 血清CRP、TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組組別 n TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后24 h IL-6（pg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 50 50 t P 50.15±15.63 49.45±15.41 0.225 0.822 79.33±15.22*73.33±14.96*1.987 0.049 24.12±11.25 24.31±11.14 0.084 0.932 42.18±13.55*35.66±12.89*4.733＜0.001 25.12±11.45 24.88±11.24 0.105 0.916 40.29±12.44*32.66±12.35*3.077 0.002

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及舒芬太尼使用總量比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，舒芬太尼使用總量少于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及舒芬太尼使用總量比較（±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及舒芬太尼使用總量比較（±s）

舒芬太尼使用總量（ml）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組組別 n 疼痛評(píng)分（分）術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 50 50 12.5±2.36 9.89±2.44 t P 1.69±0.55 1.43±0.58 2.300 0.023 1.29±0.45 1.09±0.51 2.079 0.040 5.436＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

疼痛的產(chǎn)生過(guò)程極為復(fù)雜，可分為傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛，還包含著眾多介質(zhì)的共同作用[5]。 因此單一鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果有限，即使追加用量，收效也不是很明顯。 而多模式鎮(zhèn)痛也稱為平衡鎮(zhèn)痛，可聯(lián)合不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，在不同時(shí)間和不同部位進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效緩解疼痛感，減少藥物對(duì)人體的傷害，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定[6]。 多模式鎮(zhèn)痛主要是通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和區(qū)域阻滯以及能減弱CNS 疼痛信號(hào)的阿片類藥而實(shí)現(xiàn)。

本研究采用PCIA 聯(lián)合局部浸潤(rùn)羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌腹腔鏡根治術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h 疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明多模式鎮(zhèn)痛的效果明顯，究其原因?yàn)槭娣姨崤c羅哌卡因具有互補(bǔ)作用，聯(lián)合使用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。 CRP 作為炎癥的標(biāo)志物質(zhì)，可在手術(shù)創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇增加，可反映傷口感染及應(yīng)激反應(yīng)程度，且與其他炎癥介質(zhì)也有緊密關(guān)聯(lián)，而實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h 血清CRP、TNF-α、IL-6 均低于對(duì)照組，表明多模式鎮(zhèn)痛可緩解炎癥反應(yīng)， 原因可能在于損傷組織會(huì)釋放TNF-α、IL-6 等炎癥介質(zhì)， 會(huì)間接導(dǎo)致致痛因子的產(chǎn)生，同時(shí)導(dǎo)致外周敏感化，痛感增強(qiáng)[7]，用局麻藥浸潤(rùn)切口進(jìn)行鎮(zhèn)痛， 可抑制損傷組織神經(jīng)信號(hào)的傳遞，從而減輕神經(jīng)源性炎癥。而且隨著體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平的降低， 可減弱外周性傷害性感受器的敏感度，減少自發(fā)性疼痛。 此外實(shí)驗(yàn)組暈眩、食欲不振、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，原因在于實(shí)驗(yàn)組額外采取羅帕卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減少了患者對(duì)舒芬太尼的使用量。 當(dāng)舒芬太尼進(jìn)入人體時(shí)，會(huì)讓內(nèi)源性快樂(lè)物質(zhì)失去競(jìng)爭(zhēng)力，從而產(chǎn)生依賴性，且當(dāng)舒芬太尼過(guò)量時(shí)，會(huì)讓人嗜睡、困惑和惡心，再有甚者會(huì)出現(xiàn)低血壓，呼吸抑制、死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。而本研究通過(guò)采用PCIA 通過(guò)負(fù)荷劑量、持續(xù)劑量及自主給藥，可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化給藥，根據(jù)患者個(gè)人感受用藥量精確， 使鎮(zhèn)痛藥物處于較低有效血藥濃度， 從而減少舒芬太尼這類阿片類藥物給人體帶來(lái)的傷害[9]。 綜上所述，PCIA 聯(lián)合局部浸潤(rùn)羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，可緩解炎癥反應(yīng)，減少舒芬太尼使用總量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。