基于結構方程模型的四川省少數民族地區居民對基層醫療衛生機構的忠誠度影響因素分析

周 晶，吳穎敏

1西南民族大學經濟學院，四川成都，610041；2成都中醫藥大學管理學院，四川成都，611137

基層醫療衛生機構承擔著為居民提供基本醫療和公共衛生服務的重任，是醫療服務體系的網底，也是居民健康的“守門人”。居民忠誠度這一概念衍生自營銷學領域的顧客忠誠度，顧客忠誠度是指顧客在需求存在的條件下對某產品或服務具有承諾，如持續選擇(再次購買)或為其進行正面口碑的宣傳(向他人推薦)，并對競爭者的產品或服務具有免疫力[1-2]。居民作為基層醫療衛生機構的“顧客”，其忠誠度直接影響著分級診療制度的運行，關系到基層醫療衛生事業的改革與發展。本研究通過結構方程模型分析各變量對居民忠誠度的影響大小和路徑，為提高居民忠誠度提供依據，進而推動醫療衛生資源下沉, 完善分級診療制度, 滿足四川省少數民族地區居民不斷增長的醫療衛生服務需求，以優質的醫療衛生服務助力少數民族地區脫貧摘帽。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年9-11月，采用分層抽樣法抽取四川省3州(阿壩藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、涼山彝族自治州)10個縣的28家基層醫療衛生機構所服務的居民填寫網絡問卷。納入標準：基層醫療衛生機構的家庭醫生簽約居民，有過服務體驗；漢語溝通流暢，思維清晰。共填寫問卷400份，有效問卷387份，有效率為96.75%。

1.2 研究方法

采用自制問卷進行調查。在正式調查前，進行預調查并根據預調查結果對問卷進行修正。正式問卷分為3部分，第1部分為居民基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業、個人健康上的月支出、醫保主要支付方式以及確診疾病等問題；第2部分為居民對基層醫療衛生機構的服務感知質量調查，主要從服務便利、服務價格、服務模式和服務效果4個維度收集資料；第3部分為居民對簽約家庭醫生信任度、居民對基層醫療衛生機構滿意度和忠誠度調查。正式問卷共23個問題，其中第2和第3部分采用Likert 5級評分法進行測量。Cronbach's alpha為0.959，內容效度為0.937，信效度較好。

1.3 統計學方法

利用SPSS 21.0對基本情況進行描述性分析，對調查問卷進行信效度檢驗，采用Amos 21.0構建結構方程模型。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查387人，男性占51.0%，男女數量基本持平。18-65歲的居民占67.2%；文化程度普遍較低，其中小學及以下占比52.7%，初中占比23.8%；農民是主體，占68.2%；投入在個人健康上的月支出100元以下占35.9%，100-500元占33.1%；未患病人群占50.1%，患病人群中，高血壓和糖尿病是主要確診疾病。

2.2 結構方程模型的建立

根據研究假設，通過數據分析結果并進行一系列的模型修正，最終得到修正后的結構方程模型見圖1，其中“感知質量”是二階潛變量，“忠誠度”為一階潛變量，矩陣符號表示觀測變量，標準化效應值見表1。服務感知質量、居民滿意度、居民對簽約家庭醫生信任度3個因素中，居民對簽約家庭醫生信任度對居民忠誠度的總效應最大，服務感知質量對居民忠誠度的總效應最小。

圖1 修正后的結構方程模型

表1 服務感知質量、居民對簽約家庭醫生信任度、居民滿意度對居民忠誠度的標準化效應值

2.3 模型擬合評價

RMSEA、90%CI of RMSEA、CFI、TLI以及PGFI指標均達到要求。雖然SRMR擬合優度指標未達到參考值標準，但實際值與標準相差不大。χ2/df、P值因樣本量較大、模型較為復雜(觀察變數較多)導致指標數值未達要求，故不做重點考慮。從整體來看，模型擬合良好。見表2。

表2 模型擬合結果

2.4 模型假設檢驗結果

通過Amos 21.0軟件對全模型數據擬合檢驗和路徑分析，假設檢驗結果見表3。

表3 顯著性的假設驗證結果

3 討論

3.1 服務感知質量以居民滿意度為中介對居民忠誠度有正向影響，同時也直接影響居民忠誠度

研究結果得出，服務感知質量以居民滿意度為中介變量對居民忠誠度產生正向影響作用，與楊倬等的研究結果一致[3]；服務感知質量也對居民忠誠度產生直接影響，說明居民忠誠度的提升有賴于居民服務感知質量的提高。

居民服務感知質量受到服務便利、服務價格、服務模式和服務效果等因素的影響。四川省少數民族地區居民在選擇基層醫療衛生服務時，最為看重的是服務便利，其次才是服務效果、服務價格和服務模式。而四川省少數民族地區因地理位置偏遠，居住分散，交通等基礎設施建設落后等導致居民就醫不方便，不能及時享受快捷便利的醫療衛生服務。另外，由于長期投入不足且發展較晚，少數民族地區基層醫療衛生機構衛生人才缺乏，診療服務能力堪憂[4]。因此，少數民族地區基層醫療衛生機構應加強衛生人才的培養與引進[5]，注重提高診療水平和質量來保證服務效果[6]；制定合理的服務和藥品價格，優化就診流程，縮短少數民族地區居民等待服務的時間[7]。要注重結合互聯網創新服務模式，提供移動信息服務和遠程醫療服務，增強基層醫療衛生機構服務的便利性，使居民服務感知質量最大化，滿足四川省少數民族地區居民的診療和健康需求。另外，根據研究結果可知服務感知質量對四川省少數民族地區居民忠誠度的影響有限，原因可能在于原有的問卷設計中更為偏重基層醫療衛生機構醫療服務硬件方面，而忽視了醫療服務中至關重要的醫患關系調查。

3.2 居民滿意度直接影響居民忠誠度

通過路徑分析得出，居民滿意度直接影響居民忠誠度，與吳永定等的研究結果一致[8-9]。居民滿意度是居民忠誠度的前因變量，滿意不一定帶來忠誠，只有高度滿意才會產生忠誠。根據顧客忠誠理論，可以將居民的忠誠劃分為情感忠誠和行為忠誠[10-11]。結合研究結果可知，四川省少數民族地區基層醫療衛生機構需關注居民在體驗基層醫療衛生服務過程中的滿意度現狀，提升居民滿意度水平，進而才有可能提升少數民族地區居民對基層醫療衛生機構的忠誠度。

居民對基層醫療衛生機構的滿意度是衡量醫療服務水平與衛生機構管理質量的一項重要指標。在四川省少數民族地區，各民族在經濟發展水平、宗教信仰和價值觀念上均存在差異，但部分醫護人員會忽視這種差異性，沒有充分考慮到當地居民的生活需求和精神需求，這種情況的出現有可能導致當地居民對基層醫療衛生機構產生不滿。因此，基層醫療衛生機構首先應當加強對醫護人員的培訓，強調主動服務意識，關注患者內心感受，將患者的需求放在首位；其次，積極進行居民滿意度測評并將測評結果與績效掛鉤，對滿意度評價得分較高的科室、員工予以嘉獎，對滿意度評價得分較低的科室、員工進行批評教育，要求限時整改；再次，要重視患者因不滿意而產生的投訴，及時采取積極的補救措施[12]。

另外，研究結果發現居民滿意度對居民忠誠度的影響效應為0.435，并不算很高。造成這種結果的原因可能與四川省少數民族地區居民對待疾病的思想觀念以及醫療保健消費能力有關。少數民族地區居民傳統觀念中缺乏疾病預防與衛生保健觀念，再加上受當地落后經濟發展水平的影響，醫療保健消費能力受限，使得少數民族地區居民對基層醫療衛生機構的服務感到滿意并且產生情感上的忠誠，但卻無法保證行為上的忠誠。因此，四川省少數民族地區基層醫療衛生機構要促進當地居民轉變衛生健康觀念，減輕其醫療保健消費負擔[13]，確保居民情感忠誠和行為忠誠的統一。

3.3 居民對簽約家庭醫生的信任度通過居民滿意度對居民忠誠度產生正向影響，也對居民忠誠度產生直接影響

研究結果表明，居民對簽約家庭醫生的信任度以居民滿意度作為中介變量對居民忠誠度產生正向影響，同時，居民對簽約家庭醫生的信任度也會對居民忠誠度產生直接影響。由此可見，四川省少數民族地區居民越信任其簽約家庭醫生，對基層醫療衛生機構的忠誠度就越高。

家庭醫生簽約服務是加快轉變基層服務模式，深化落實分級診療政策的關鍵點。少數民族地區居民對簽約家庭醫生的較高信任度有助于構建和諧醫患關系，進而培養當地居民對基層醫療衛生機構的忠誠度。因此，四川省少數民族地區基層醫療衛生機構應當提高家庭醫生的培養質量、完善家庭醫生激勵制度[14]。只有合格的家庭醫生才能妥善處理居民的健康問題，提供優質的基層醫療衛生服務。需要通過建立相對完善的家庭醫生激勵制度充分調動家庭醫生的工作積極性，吸引優秀人才留在基層并與當地居民建立伙伴式的醫患關系。

同時，少數民族地區居民對簽約家庭醫生的認知度和好感度需不斷提升才有可能形成信任度。四川省少數民族地區基層醫療衛生機構需完善家庭醫生簽約服務體系，不斷豐富家庭醫生簽約內涵，加大宣傳推廣力度，采用網絡新媒介來提高當地居民對家庭醫生簽約服務的認知度和好感度[15]，讓少數民族地區居民主動接受家庭醫生簽約服務，為優質服務的提供、信任度的提高創造良好的前提條件。

4 本研究的局限性

本研究在實施過程中存在一定的局限性。首先，研究對象數量偏少，以后可考慮擴大樣本量以增加研究結果的普適性和穩定性；其次，醫患關系是服務感知質量的重要影響因素，但原有的問卷中沒有對醫患關系進行調查，這將在以后的研究中作進一步完善。