中西部農村兩縣高血壓和2型糖尿病患者健康相關生命質量狀況及其影響因素

張冬兒，李 忠，唐文熙，張 亮

1中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇南京，211198；

2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；

3湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，湖北武漢，430030

健康相關生命質量(Health-related Quality of Life，HRQoL)是指不同的文化和價值體系中，個體對與他們的生活目標、期望、標準及所關心事情有關的生活狀態的體驗[1]，相較傳統指標(如治愈率、死亡率)更適用于慢病患者的健康評價。近年來我國慢病患病率快速攀升，我國農村地區35歲及以上的人群高血壓、2型糖尿病患病率達到46.1%，9.5%[2]，如何改善慢病患者健康產出成為重要課題。在地區差異方面，農村居民較城市而言健康素養較低、風險因素較高，且中西部地區受限于社會經濟發展及醫療服務水平等，其健康問題更值得關注[3-4]。本研究對中西部農村地區高血壓、2型糖尿病患者的HRQoL進行抽樣測量并探究其影響因素，為提升我國中西部農村慢病患者健康相關生命質量提供合理建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究于2018年7-8月采用多階段分層隨機抽樣的方法，首先按照便利原則抽取湖北省宜昌市當陽市、貴州省銅仁市思南縣，在兩縣內按照地理距離遠、中、近抽取5個鄉鎮，每個鄉鎮按照地理距離再抽取6個自然村；其次采用系統隨機抽樣方法在每個自然村內抽取約40戶家庭并對常住人口展開入戶調查。選擇樣本中35歲及以上的高血壓或2型糖尿病患者作為研究對象，共有1194例受試者自我報告半年內確診患高血壓或2型糖尿病，或半年前確診但在半年內時有發作并采取治療措施。考慮到關鍵變量(如年齡、HRQoL等回答無缺失)，最終納入分析1129例，有效應答率為94.6%。兩病患者在當地患者中的抽樣比例為0.4%，一定程度上可反映兩縣高血壓、2型糖尿病患者的生命質量現狀。

1.2 研究方法

使用華中科技大學國家自然科學基金重點課題(“健康中國背景下基層衛生服務能力提升研究：理論與機制”)設計開發的《新時期中國居民健康服務需要調查》作為調查工具，該問卷旨在了解居民的健康服務需要情況以及影響因素，包括個人基本情況、衛生服務需要與利用、HRQoL等。HRQoL采用三水平的歐洲五維健康量表(EuroQol-5 Dimensions-3 Level，EQ-5D-3L)測量，包括行動、自我照顧、日常生活、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個維度，各維度對應3個水平：無任何問題、有中度問題和有重度問題；另用0-100分的視覺模擬標尺(Visual Analogue Scale, VAS)進行調整[5]。本研究評價指標為健康效用值，通過基于中國人群的效用值積分體系轉換得到[6]。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1對數據進行雙錄入并質控，數據分析通過SPSS 19.0和Stata 13.0完成。采用Tobit回歸模型來分析HRQol的影響因素，檢驗效能為 α=0.05。Tobit模型又稱受限因變量模型，EQ-5D量表在應用中顯示出較大的“天花板效應”，即認為自己5個維度均無任何問題的受試者健康效用值均為上限1，這些人群的健康狀態無法被準確識別，適用Tobit模型進行回歸[7]，國內外有學者使用Tobit模型探究慢病患者生命質量的應用實例[8-9]。模型表達如下：

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象平均年齡較高，當陽、思南分別為(62.9±9.6)歲、(64.4±10.7)歲；受教育程度較低，以小學及以下為主(67.3%)；自述有雇主的不多，在業比例為65.5%，80%以上人年均純收入在18000元以下；體育鍛煉意識較為薄弱，不鍛煉比例超過70%；高血壓和2型糖尿病共患比例為8.4%，衛生服務需求較高，當陽兩周患病率高達88.8%；兩地隨訪服務方式和就醫可及性情況較好。見表1。

2.2 EQ-5D量表分布情況

調查對象在“疼痛/不適”方面有問題比例最高(56.5%)。當陽選擇完全健康狀態(認為自己五個維度均無問題)比例較思南高(52.2%, 16.4%)，對應到各維度下，當陽無問題比例均高于思南，VAS評分均值比思南高9.5分。當陽有中重度健康問題比例最高的3個維度依次是疼痛/不舒服(41.6%)、日常活動(16.7%)和行動(13.4%)，思南為疼痛/不舒服(73.3%)、行動(52.4%)、焦慮/抑郁(51.2%)。經轉換后，當陽、思南健康效用值分別為(0.891±0.157)、(0.704±0.210)。見表2。

表1 當陽、思南慢病患者基本情況 n(%)

表1(續)

表2 當陽、思南慢病患者的EQ-5D分布情況 n(%)

2.3 健康效用值的影響因素的回歸分析

以健康效用值為因變量，基本情況為自變量進行單因素分析，為避免遺漏關鍵變量，以P<0.25為標準將顯著自變量納入Tobit模型進一步對兩地患者的健康效用值進行多因素分析。結果顯示，年齡每增加一歲，當陽、思南兩病患者健康效用值分別減少0.002和0.004。在業人員、進行體育鍛煉、自述與醫務人員溝通較為容易以及兩周未患病人群的健康效用值較高。此外，當陽回歸結果表明經濟狀況和就醫可及性也是健康效用值的保護因素：年人均純收入每增加一萬元，健康效用值增加0.010；距最近機構時間在15分鐘以上較15分以內人群健康效用值減少0.053。見表3、表4。

表3 當陽健康效用值影響因素的Tobit回歸分析

表4 思南健康效用值影響因素的Tobit回歸分析

3 討論

3.1 慢病患者生理、心理健康狀況不容樂觀

本次調查的中西部兩縣慢病患者健康狀況不容樂觀，平均VAS得分58.0分、健康效用值0.803，低于王平平等對吉林省慢病患者和周偉等對中西部農村地區老年人的研究結果[10-11]。思南健康自評狀況整體不如當陽，這可能因為思南較當陽低收入、低文化程度人群比例較高，慢病患者的健康相關生命質量與個體的社會經濟因素密切相關[10]。兩縣慢病患者最嚴重的健康問題是疼痛或不舒服，這與國內已有研究一致[8]，有學者提出35歲以后疼痛或不舒服的健康問題會逐漸顯現[5]，應關注慢性疾病給中年群體帶來的生理上的痛苦；此外，思南地區過半患者存在焦慮或抑郁問題，焦慮會對高血壓、糖尿病患者生命質量產生較大影響[12]，慢病患者心理健康也不容忽視。

3.2 健康生活方式及行為素養有利于提升健康相關生命質量

本研究發現體育鍛煉是健康生命質量重要的保護因素，適度的體育鍛煉有助于身體健康，也有益于形成健康的生活方式[13]，近期發表的一項大規模前瞻性研究指出遵循低風險生活方式(適度體育運動、高飲食質量等)的人群其預期健康壽命會顯著增加[14]，提示健康生活方式在生命質量方面的獲益；另一方面，健康狀況與健康素養水平呈正相關，本研究結果顯示與醫務人員溝通容易的慢病患者健康相關生命質量更高，高血壓、糖尿病等慢性病患者需要長期的就診、治療，醫患溝通影響患者對疾病的自我管理，進一步影響治療效果。本次調查的西部縣有90%的患者不進行體育鍛煉，近1/3存在醫患溝通困難，應通過開展健康公眾教育等引導其改善生活方式、提升健康行為素養。

3.3 兩周患病、就醫可及性等影響健康相關生命質量

本研究結果顯示居民個人收入提高、待業狀況改善有利于其生命質量提高，年齡也是健康相關生命質量重要的影響因素，但上述因素難以改變和干預；衛生服務需求和利用方面，兩周患病、就醫可及性也是影響健康相關生命質量的重要因素。兩縣兩周患病人群健康相關生命質量顯著較低，這與兩周患病影響居民的正常工作、生活，從而導致身心狀態的變化有關[15]，從慢病患者自身角度出發，應密切關注自身健康狀況；就醫可及性是改善居民健康狀況系統層面的可干預因素，結果顯示可在15分鐘內到達最近醫療機構的慢病患者健康狀況更好，原因可能是距醫療機構較近的患者就醫更便捷，有利于慢性病的管理[16]，應進一步優化尤其是西部農村地區的就醫可及性，達到衛健委提出的“80%以上的居民15分鐘內就能到達最近的醫療點”的目標。

3.4 隨訪、體檢等衛生服務與生命質量的關系有待探究

相比于經濟較發達且受教育程度更高的城市地區，農村慢病患者更需要供方進行主動干預，我國基本公共衛生服務規范要求對慢病患者(包括高血壓和2型糖尿病患者)每年應提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢，本次調查地區明顯存在未覆蓋人群。國內有研究對衛生服務與生命質量的關系進行了探討，如開展“個性化跟進性連續性隨訪”可改善農村慢病患者的知曉率、服藥依從性以及生命質量[17]。本研究未發現隨訪、體檢等衛生服務對生命質量存在顯著影響，衛生服務與農村慢病患者健康產出之間的關系仍需更多研究支撐，如在調研中增設隨訪頻次和隨訪質量的相關問題等。

綜上，我國中西部農村地區高血壓和2型糖尿病患者的健康狀況并不樂觀。影響農村地區兩病患者健康相關生命質量的因素是多方面的，生活方式是其中較為易行的可干預因素，同時應運用多種手段開展群體支持，改善慢病患者的健康狀況。本研究存在一些局限性，在方法學上受調查數據限制未能探索如多水平模型在內的方法，另外在中西部農村地區僅各選取一個縣級市展開調研，下一步可以進行范圍更廣的隨機抽樣，得到更具代表性的結論。