武漢市江漢區不同類型醫養結合機構老年人生命質量比較

汪小杰，鮑 捷，魯 青

1華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院，湖北武漢，430015；

2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北武漢，430030；

3浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州，310009

根據2019年國民經濟和社會發展統計公報，截至2019年底，我國60周歲及以上老年人占18.1%，65周歲及以上占12.6%。老齡化進程加快使得機構養老需求與日俱增，但機構養老在醫療和護理方面的供需矛盾突出。2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》等文件提出加快發展醫養結合，推進醫療與養老機構合作。武漢市江漢區是率先開展醫養結合機構養老服務的試點地區，根據醫療機構與養老機構合作是否涉及產權調整，形成了內設式和合作式2類做法。內設式是在養老院內設醫療機構或在社區衛生服務中心設養老機構；合作式是養老院與社區衛生服務中心簽約，提供上門服務。

老年人生命質量是老年人對自己健康水平、居住環境、物質水平及精神生活等諸多因素進行評價得出的滿意度與幸福指數[1]。關注機構養老形式下老年人生命質量，對于積極應對健康老齡化，踐行健康中國戰略，具有重要的現實意義。本研究通過比較武漢市江漢區不同類型醫養結合機構老年人健康相關行為、患病情況、自理能力和生命質量狀況等，探討不同類型機構老年人生命質量的影響因素，為政府分類指導醫養結合機構發展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

截至2018年3月，武漢市江漢區共有14家在營養老機構，全部開展醫養結合。其中內設式4家，入住人數占54.02%；合作式10家，入住人數占45.98%。普查60歲以上、入住時間高于1年的老年人。排除精神障礙、認知障礙、重癥和臨終疾病者。調查于2018年3月1-14日進行，共發放調查問卷748份，回收有效問卷711份，有效率為95.05%。其中，內設式和合作式機構分別完成381份和330份。

1.2 研究方法

設計的調查問卷內容包括:①人口社會學特征(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、經常探望的家人數量、退休前職業、月收入、社保情況)；②健康相關行為特征(吸煙、飲酒、體育鍛煉、具備衛生保健知識情況)；③患病情況(兩周患病、慢性病患病情況[2])；④日常生活自理能力，使用Barthel指數量表中文版，總分區間0-100，0-20、21-40、41-60和61-100分別對應不能自理、中度依賴、輕度依賴和可以自理[3]；⑤生命質量，使用SF-8量表中文版，量表8個條目分別測量生命質量的8個維度，各維度得分范圍為0-100分[4]，通過健康總體自評、軀體功能、軀體角色和軀體疼痛4個維度平均分反映身體健康狀況，通過活力、社會功能、精神健康狀況和情感角色4個維度平均分反映心理健康狀況，通過全部8個維度平均分反映總體身心健康狀況，即健康相關生命質量，同時，將生命質量得分劃為0-59、60-79、80-100這3個等級，對應生命質量較差、一般和良好[5-6]。

1.3 統計學方法

采用Epidata 3.1進行問卷雙錄入，用SPSS 22.0進行統計分析。通過描述性分析，反映調查對象的基本情況、健康相關行為、患病情況、自理能力和生命質量等，通過卡方檢驗或F檢驗，考察各指標是否具有統計學差異。對不同類型醫養結合機構老年人的生命質量得分進行單因素卡方檢驗或F檢驗，并將生命質量等級與影響顯著的有序變量進行Spearman相關性分析。以生命質量得分為因變量，分別對內設式和合作式機構進行多重回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

兩類機構的調查對象中，女性占多數，分別占59.06%和65.45%。內設式機構80歲以上、高中學歷及以上、退休前職業為機關/企事業單位管理、月收入3000元及以上者占比高于合作式機構(P<0.05)。見表1。

2.2 老年人健康相關行為及患病情況

兩類機構老年人的吸煙比例分別為18.64%和16.36%，飲酒比例分別為18.11%和17.58%，差異均無統計學意義。兩類機構參與體育鍛煉的比例分別為58.53%和38.79%，差異有統計學意義(P<0.001)。兩類機構認為自己具備一定衛生保健知識比例分別為51.71%和51.52%，差異無統計學意義。

表1 不同類型醫養結合機構老年人基本情況 n(%)

內設式機構老年人兩周患病的占40.16%，低于合作式機構的54.55%(P<0.01)。兩類機構慢性病患病率分別為58.53%和61.51%，患多種慢性病比例分別為29.66%和39.39%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型醫養結合機構老年人健康相關行為及患病特征分布 n(%)

2.3 老年人自理能力及生命質量狀況

內設式機構可以自理的老年人占72.44%，高于合作式的52.12%；合作式機構處于輕度依賴、中度依賴和不能自理的老年人比例高于內設式機構(P<0.001)。

內設式機構老年人的身體健康均分為69.38分，高于合作式的61.13分；心理健康均分為77.78分，高于合作式的68.29分；身心健康均分為72.57分，高于合作式的63.74分(P<0.001)。內設式機構老年人生命質量良好的比例為26.25%，高于合作式的12.73%(P<0.001)。見表3。

表3 不同類型醫養結合機構老年人自理能力及生命質量特征分布[n(%)]和生命質量評定得分

2.4 老年人生命質量影響因素的單因素分析

內設式機構中，吸煙情況、兩周患病情況、慢病患病情況、自理能力對生命質量總分差異具有統計學意義(P<0.05)。將生命質量等級與影響顯著的有序變量進行Spearman相關分析，結果顯示兩周患病情況、慢病患病情況和自理能力與生命質量等級呈負相關(均P<0.05)。

合作式機構中，年齡、受教育程度、婚姻狀況、經常探望的家人數、退休前職業、月收入、兩周患病情況、慢病患病情況、自理能力對生命質量總分差異具有統計學意義(P<0.05)。將生命質量等級與影響顯著的有序變量進行Spearman相關分析，受教育程度和月收入與生命質量等級呈正相關，年齡、兩周患病情況、慢病患病情況和自理能力與生命質量等級呈負相關(P<0.001)。見表4。

2.5 老年人生命質量影響因素的多因素分析

以服從正態分布的生命質量評分為因變量，將單因素分析篩選出的顯著性作用變量納入，分別對內設式和合作式機構調查對象進行多重回歸分析。年齡、性別作為控制變量也納入方程。結果顯示，內設式機構中，吸煙情況(β=2.872,P<0.05)和自理能力(β=-8.408,P<0.001)對生命質量得分影響較大。合作式機構中，受教育程度(β=1.211,P<0.05)、經常探望的家人數量(β=1.742,P<0.05)、月收入(β=2.278,P=0.001)、兩周患病情況(β=-2.263,P<0.001)、慢病患病情況(β=-1.990,P<0.05)和自理能力(β=-4.861,P<0.001)對生命質量得分影響較大。

表4 不同類型醫養結合機構老年人生命質量的單因素分析

表4(續)

3 討論

3.1 合作式機構老年人社會經濟條件處于劣勢，衛生服務需要更為迫切

內設式機構老年人高中及以上學歷、家人經常探望、月收入3000元以上等占比都顯著高于合作式。調研發現，內設式機構，特別是其中的公辦機構，具有獲得公共資源的優勢，服務項目多、醫療條件好；而許多合作式機構，大多是家庭式、作坊式經營，只能滿足基本照料需求，這種供給差異導致老年人因支付能力不同形成機構選擇的階層差距[7]。按照社會分層理論，經濟、受教育程度和職業具有高度相關性[8]。社會經濟條件占優的老年人，更多地入住內設式機構，而不少老年人受教育程度低、職業層次低、收入水平差，被迫入住醫療層次低的傳統機構，導致公共資源使用與服務對象之間的不匹配，提示應重點加強對老年弱勢人群醫療服務和生命質量的覆蓋與關注。

3.2 合作式機構老年人生命質量狀況不及內設式機構

無論是身體健康還是心理健康狀況得分，內設式機構均顯著高于合作式機構。從身體健康看，合作式機構老年人患病率更高，入住了更多不能完全自理的老年人，該群體對持續性照顧、醫療服務需求強，現實是許多合作式機構服務供給只停留在基礎層次，老年人需求得不到滿足，造成生命質量降低。從心理健康看，合作式機構老年人社會經濟條件處于劣勢，衛生服務需要無法轉化為需求，既往研究表明此類老年人更容易產生悲觀、焦慮等情緒，影響生命質量評價[9-11]，合作式機構老年人體育鍛煉比例顯著低于內設式機構也可能與此有關。提示應引導養老機構老年人正確評價自我健康狀況，完善醫療保健和心理護理服務，調動社會資源提高其生命質量。

3.3 患病情況和自理能力影響醫養結合機構老年人的生命質量

兩周患病情況、慢病患病情況和自理能力都是內設式和合作式機構老年人生命質量得分的顯著性因素，且都與生命質量等級呈負相關。一方面，患病和自理能力損害作為導致老年人生命質量下降的危險因素，不僅直接影響身體健康，還會傳導影響心理健康[12-13]；另一方面，根據需求層次理論，不同健康狀況和自理程度的老年人，對養老機構照料服務和醫療需求的側重點會有差異，并呈現出層次性，老年人服務需求得不到滿足，將影響生命質量評價。提示應加強機構全方位的醫療保健，控制慢病病情和病程，注重患病老人的心理健康和自理能力康復，提高生命質量和滿意度。

3.4 不同類型醫養結合機構老年人生命質量影響因素存在差異

內設式機構老年人生命質量影響因素還包括是否吸煙，合作式機構還包括受教育程度、婚姻狀況、經常探望的家人數量、退休前職業和月收入。慢病影響生命質量，老年人進行自我管理、提升健康素養尤為關鍵。受教育程度高的老年人，傾向于保持良好生活方式，受教育程度高會提高想問題、辦事情的能力，影響人際關系的處理，傳導心理健康，受教育程度還會影響收入水平，最終傳導生命質量[14-15]。本研究中不同類型機構老年人社會地位和收入存在差異，可能導致對生命質量評價的差異。此外，即使對于機構養老，家庭成員的經濟和精神支持對生命質量、健康狀況仍有重要作用。