基于TOPSIS與RSR模糊聯合法的安徽省2016-2019年護理質量綜合評價

朱 艷，宋瑰琦，丁 慧，程 超，郭 凡

1安徽醫科大學附屬省立醫院教育處，安徽合肥，230001；

2安徽醫科大學附屬省立醫院骨科，安徽合肥，230001；

3安徽醫科大學附屬省立醫院急診內科，安徽合肥，230001

近年來，隨著人們醫療需求的快速增長和國內醫療體制改革的逐步深化，護理質量作為醫院質量不可或缺的組成部分以及護理管理的核心內容，受到前所未有的重視[1]。護理質量是指臨床工作中護士為患者提供基礎護理以及各種專科護理的效果高低，是護理活動產生的客觀結果[2-4]，直接影響患者的身心健康和就醫感受。2016年應國家衛生健康委指示，國家護理專業質控中心正式啟動“國家護理質量數據平臺”(以下簡稱“平臺”)，在各省內按照統一標準收集護理質量數據。安徽省于平臺建立之初自愿加入平臺，積極參加護理質量控制工作會議、培訓及護理質量控制指標的修訂、討論、數據填報等。護理質量指標數據監測有助于各級護理管理者對護理質量狀況進行全面的了解及科學的評價，確定改善重點和方向，提升患者就醫感受，確保患者安全[5]。但目前評價方法還相對單一，結構、過程、結果間的相互影響還需深度挖掘。本研究運用TOPSIS法、RSR法以及二者模糊聯合方法對2016-2019年安徽省醫院護理質量進行評價，為衛生行政部門及相關醫院在護理質量持續改進方面提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集2016-2019年參與平臺每季度上報的安徽省護理敏感質量指標原始數據集。回顧護理類研究關于護理質量評價指標的選擇[6-8]，同時借鑒《護理敏感質量指標使用手冊(2016版)》中護理質量評價指標，并結合平臺上實際可獲取的指標，最終選取了15項指標，分別為醫療機構床護比X1、住院病區床護比X2、白班平均護患比X3、夜班平均護患比X4、平均每天護患比X5、每住院患者24小時平均護理時數X6、護士離職率(%)X7、護士執業環境測評平均分X8、身體約束率(%)X9、氣管導管非計劃拔管率(‰)X10、中心血管導管相關血流感染發生率(‰)X11、呼吸機相關肺炎發生率(‰)X12、導尿管相關尿路感染發生率(‰)X13、跌倒發生率(‰)X14、住院患者2期及以上院內壓力性損傷(包括粘膜壓力性損傷)發生率(%)X15。

1.2 統計學方法

運用Excel建立數據庫，并利用SPSS 22.0進行統計分析。應用TOPSIS法、RSR法及二者聯合方法對15項指標進行分析和綜合評價[9-11]。

2 結果

2.1 TOPSIS法的應用及評價結果

①建立原始數據矩陣。2016-2019年安徽省的15項護理質量指標變化情況見表1。

②使各指標同趨勢化。 按照TOPSIS法要求，應對所有評價指標的變化方向統一，即同趨勢化。低優指標是指其指標數值越低越好，高優指標是指其指標數值越高越好。一般將低優指標轉化成高優指標。本研究中共有4項高優指標，包括醫療機構床護比、住院病區床護比、每住院患者24小時平均護理時數、護士執業環境測評平均分，其余均為低優指標。絕對數低優指標X可使用倒數法(100/X)進行轉換,相對數低優指標X，選擇差值法(1-X)進行轉換。

③對各指標進行歸一化處理。對上一步驟獲取的數據矩陣進行歸一化處理，以去除指標計量單位的影響，建立歸一化矩陣Z。計算公式如下：

④在矩陣Z中，選擇出最優向量Z+和最劣向量Z-，結果為：

Z+=(0.5286，0.5586，0.6615，0.6982，0.6233，0.5550，0.5023，0.5540，0.5017，0.5008，0.5003，0.5047，0.5005，0.5001，0.5000)；

Z-=(0.4636，0.4319，0.3880，0.4040，0.4080，0.4634，0.4982，0.4663，0.4991，0.4996，0.4998，0.4932，0.4994，0.4999，0.5000)。

Ci值越大，表示越接近最理想水平，綜合評價則越好，反之，綜合評價越差。排序結果見表2。

表1 2016-2019 年安徽省醫院護理質量評價指標原始數據

表2 2016-2019年安徽省護理質量Ci值及排序結果

安徽省護理質量整體呈下降趨勢，2016年護理質量評價結果最好，2019年護理質量評價結果最差。

2.2 RSR法的應用及評價結果

表3 各指標編秩后的RSR值及排序結果

2.3 TOPSIS法與RSR法模糊聯合法評價結果

在TOPSIS法和RSR法計算的基礎上，將兩種方法模糊聯合，運用FUZZY SET理論，C值和RSR值分別取0.1∶0.9、0.5∶0.5、0.9∶0.1，即C1∶RSR1=1∶0、C2∶RSR2=0∶1、C3∶RSR3=0.1∶0.9、C4∶RSR4=0.5∶0.5、C5∶RSR5=0.9∶0.1，將比(值)分為若干檔，根據分檔權重結果，分別計算TOPSIS與RSR模糊聯合結果。其結果均在0-1之間，值越大、越接近1越好[11]。見表4。排序結果與TOPSIS評價結果一致，安徽省護理質量整體呈下降趨勢，2016年的護理質量最好，護理質量最差的是2019年。

3 討論

3.1 TOPSIS與RSR模糊聯合法可以較好地評價護理質量

護理質量的形成具有一定規律，是進行護理質量評價不可或缺的部分。適時準確的評價，是推進護理質量提升的關鍵。科學評價護理質量需要管理者在評價過程中既要關注患者感受到的服務質量，又要關注護士提供的患者康復的結局質量，更不可忽略質量管理的一般規律，如床護比、護患比、護理時數等，管理者定期分析各個病區的床護比，通過床護比的變化識別護理人力的配置是否合理，進而提前進行護理質量的風險預測，做好應對和預案，以保障患者的安全和質量。此外針對護理質量評價，僅靠單一的評價方法，難以保證評價結果的綜合性和可靠性。護理管理者需要拓展和更新護理質量評價方法，豐富護理質量評價工作相關內容，以便開展全面準確的護理質量監控和改善工作。本研究運用TOPSIS與RSR模糊聯合法對安徽省近4年的護理質量進行評價，使評價方法更具全面性和合理性，避免了既往評價方法的片面性。

3.2 安徽省護理質量整體呈下降趨勢

3種質量評價方法結合平臺護理指標數據，2016-2019年安徽省護理質量變化趨勢顯示，2016年安徽省護理質量最好，2019年護理質量最差，整體呈下降趨勢。在3種方法評價結果中，護理質量最好的年份均為2016年。雖然3種評價方法結果中存在不同，但總的變化均為下降趨勢。因此，進一步表明安徽省近4年護理質量呈下降趨勢。本研究對其原因作下述分析。

表4 TOPSIS法與RSR法模糊聯合法的排序

3.2.1 護理質量與護理人力資源配置有關。雖然近年來安徽省護理人力配置已有改善，但與“十三五”提出相關指標中2020年每千人口注冊護士數達3.14人仍有很大差距。且從表1中可以看出安徽省近4年醫院床護比與病區床護比，仍未滿足《全國護理事業發展規劃綱要(2016-2020年)》提出的到2020年全國三級綜合醫院床護比不低于1∶0.8和病區床護比不低于1∶0.6的約束性要求且呈逐年下降趨勢[12]，以上均提示安徽省護士人力整體配置未達標且存在較大差距。而不合理的人力資源配置不僅會增加護士的工作量，增加其自身健康風險，還會影響患者結局及就醫感受。有研究結果提示[13]，導致安徽省護理人力資源配置不均衡的主要原因為區域內公平性存在差異，皖北地區的公平性低于皖中及皖南地區，這進一步導致安徽省南北中地區經濟和醫療水平發展不平衡，而護理人員往往傾向于經濟條件較好和醫療水平較高的城市和醫院就業，這就導致了安徽省護理人力資源缺乏或浪費的失衡現象。因此，衛生行政部門進行醫療人力資源的管理和分配時，應重視縮小各市區間差異，同時也應關注區域內部資源配置的公平性。合理公平的資源配置是護理質量提升的前提，也是醫療結局改善的基礎。

3.2.2 護理質量與護士離職率有關。本研究中護士離職率雖然低于既往調查水平2.15%[14]，但2016-2018年呈增長趨勢，也在一定程度上衡量了護士人力資源的流動狀況。護理隊伍的離職率增加不僅為醫療機構帶來了難以估計的經濟損失，同時造成了其他未離職護士工作任務的加重，促使其壓力以及倦怠感增加，從而降低了護理質量[15]。回顧護士離職原因發現，工作環境相關因素是護士離職的主要原因[16]。對此，衛生行政部門應在政策、管理以及領導層面為護士創造良好的組織環境，提高護理管理者的領導魅力，促進團隊成員間的合作共處，滿足護士的自身發展需求，使其產生組織歸屬感，從而降低護士的職業倦怠感、減少離職率、留住高能力高素質人才，最終助力護理質量持續提高、穩定和發展護理隊伍[17]。

3.2.3 合理分配薪酬及福利待遇提升護士工作滿意度。從平臺數據顯示安徽省近4年護士執業環境評分均低于全國均值，尤其2016-2018年呈現顯著下降。其中薪酬待遇和社會地位兩維度得分較低，進一步凸顯了護士薪酬分配、工作價值以及他人認可情況的不理想。《世界護理狀況報告》對全球護士狀況進行綜合分析，就目前及未來的需要做出梳理和總結，旨在為全球2790萬多元化護理工作者提供支持。2020年的報告顯示，目前全球醫療衛生領域沒有完全挖掘護士的真實潛力，對護士群體的性別歧視以及低估女性工作價值是導致該結局的重要原因，并且工作中還面臨著各種各樣的歧視和性騷擾，導致工作壓力增大，從而引起護士自身職業認同感不高、護理人才流失和護理質量下降。而如《柳葉刀》社論指出，護士和助產士對衛生保健至關重要，對于實現可持續發展目標以及對全民健康覆蓋的承諾中必不可少[18]。因此，如何改善公眾對護理行業的認知，提高護士的職業認可度和社會地位，增加護士的工作滿意度和留任意愿，是每一位護理管理者需要認真思考的問題。另外，近2年安徽省護理管理崗位普遍輪崗，存在管理風格、管理經驗及管理方法不同，一定程度上也影響了護理質量的狀況。

3.3 本研究的局限性

護理指標的定義、獲取及上報是伴隨著平臺的建設和完善逐步形成的。2016年為平臺建立之初，護理指標數據受技術、時間、文化等客觀因素的影響，未必真實反映當年護理情況，可能會導致此次針對該省護理質量的評價結果存在一定程度的誤差和局限性，這也提示其他研究者和護理管理者在借鑒本研究結果時，應結合每年的實際情況辨證地接收信息，從而確保后續建立護理質量改進措施時更加準確合理。