貴州省疫苗冷鏈資源現況及配置均衡性分析

杜 娟，葉新貴，唐應萍，潘楊洋

貴州省疾病預防控制中心，貴州貴陽，550004

疫苗冷鏈資源的合理配置是保障免疫規劃基本衛生服務的基礎，是免疫規劃事業發展中最基礎、最關鍵的問題。合理的配置可以減少冷鏈資源的浪費，同時也是保障疫苗安全流通、儲存、接種的前提。既往研究較少涉及疫苗冷鏈資源問題，對貴州省冷鏈資源配置公平性的研究更為缺乏。筆者擬運用聚類分析和泰爾指數[1-2]，對貴州省冷鏈資源配置公平性進行分析，并進一步對區域間及區域內不公平性進行分解，找出造成不公平性的主要原因，為疫苗冷鏈資源規劃提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1.1.1 疫苗冷鏈設備設施。調查方法：按貴州省冷鏈設備設施調查方案，采用統一調查表和標準進行普查，數據采用逐級上報方式，最終上報至貴州省疾病預防控制中心，數據統一錄入數據庫進行分析。調查范圍：向貴州省轄區內2786個預防接種點(包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、醫院預防接種門診)及99個疾病預防控制中心(包括省、市、縣三級疾病預防控制中心)發放調查表，調查表有效回收率為100%。調查內容：2-8℃冷庫，≤-20℃低溫冷庫，冷鏈運輸車輛，自動溫控監測器材，冰箱、冰柜、藥品儲存柜，醫用小冰箱、冷藏箱、冷藏包配置狀況。

1.1.2 人口、地理面積、GDP資料來源于2019年《貴州年鑒》，數據包括貴州省轄區內9個市州及1個國家級新區的常住人口數、地理面積、人均GDP。

1.2 研究方法

1.2.1 聚類分析。選擇人口平均密度和人均GDP作為聚類變量，數據標準化后進行系統聚類分析，進行區域劃分。聚類分析采用SPSS 19.0進行計算[3-4]。

1.2.2 泰爾指數。運用泰爾指數從人口、地理面積、GDP 3個維度對貴州省冷鏈設備設施配置公平性進行分析，泰爾指數采用MatLab進行計算。計算公式如下[5-8]：

上述公式中，T 為貴州省冷鏈設備配置的泰爾指數，Pn為各市州的人口/面積/GDP占貴州省總人口/面積/GDP的比重，Yn為各市州的冷鏈設備配置量占全省總量的比重。

T總=T組間+T組內

上述公式中，T組間為組間泰爾指數，表示各區域間冷鏈設備配置的差異；T組內為組內泰爾指數，表示區域內冷鏈設備配置的差異；T總為總泰爾指數，表示貴州省冷鏈設備配置的總差異。Pi是i市州的人口/面積/GDP占全省總人口/面積/GDP的比重，Yi是i市州的冷鏈設備配置量占全省總量的比重，I表示組數，本文中的I通過聚類分析求得。Pij是指i組j市州的人口/面積/GDP占該組總人口/面積/GDP的比重，Yij是指i組j市州的冷鏈設備配置量占該組總量的比重。分解泰爾指數計算組內泰爾指數貢獻率及組間泰爾指數貢獻率，計算公式如下[5]：

2 結果

2.1 貴州省人口、地理、經濟分布情況及疫苗冷鏈設備配置情況

貴州省擁有2-8℃普通冷庫174個、≤-20℃低溫冷庫25個、冷鏈車輛112個、自動溫控監測器材523套、2-8℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜10469個、≤-20℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜5827個、接種及臨時疫苗存放設備冷藏箱/冷藏包/醫用小冰箱13625個，具體分布情況見表1。

表1 貴州省人口、地理、經濟分布情況及冷鏈設備配置情況

2.2 貴州省聚類分析區域劃分結果

以人口平均密度(人/ km2)和人均GDP(萬元)作為聚類變量，進行系統聚類分析，將貴州省各行政轄區劃分為3個區域。見表2 。

表2 貴州省聚類分析區域劃分結果

2.3 貴州省疫苗冷鏈資源配置的泰爾指數分析

2.3.1 貴州省冷鏈資源配置總泰爾指數核算。①人口維度：各冷鏈設備資源按人口配置的總泰爾指數處于0.008-0.2681之間，除低溫冷庫按人口配置的總泰爾指數為0.2681公平性略差，其余冷鏈資源按人口配置按人口配置的均衡性較好。見表3。②地理維度：各冷鏈設備資源按地理配置的總泰爾指數處于0.0512-0.4019之間，除低溫冷庫按地理配置的總泰爾指數為0.4019公平性較差，其余冷鏈資源地理可及性較好。冷鏈車按人口配置的泰爾指數高于按地理配置，其余冷鏈資源按地理配置的總泰爾指數均高于按人口配置。③人均GDP維度：各冷鏈設備資源按人均GDP配置的總泰爾指數處于0.1496-0.5623之間，按人均GDP配置的總泰爾指數高于按人口和地理配置的泰爾指數，提示貴州省冷鏈設備資源配置規劃優先考慮人口維度，其次為地理可及性，最后是經濟維度。

2.3.2 貴州省疫苗冷鏈資源配置的區域間泰爾指數及區域內泰爾指數。3個維度計算泰爾指數主要貢獻率有部分一致性，低溫冷庫、自動溫控監測器材、2-8℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜按人口、地理、經濟配置不公平的主要原因均在于區域內差異。泰爾指數貢獻率主要來自區域內差異的指標占62%，可進行進一步分解。見表3 。

2.3.3貴州省疫苗冷鏈資源配置的區域內泰爾指數分解結果。①人口及地理維度：普通冷庫、低溫冷庫、冷鏈車按人口及地理配置的不公平性的主要原因來源于區域3的組內差異，自動溫控監測器材、2-8℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜、≤-20℃冰箱/冰柜/藥品儲存柜、冷藏箱/冷藏包/醫用小冰箱人口及地理配置的不公平性的主要原因來源于區域2的組內差異。②人均GDP維度：按人均GDP配置的不公平性的主要原因來源于區域1的組內差異。見表4 。

表3 貴州省冷鏈設備資源配置泰爾指數及貢獻率

3 討論

3.1 冷鏈系統是保障疫苗安全接種、疫苗針對性傳染病控制工作的重要組成部分，隨著免疫規模擴大，冷鏈承載量漸顯緊張

疫苗接種是預防疾病重要的手段[9]，根據WHO估計，通過疫苗接種每年可減少250兒童死于疫苗針對性疾病，保護百萬人群免于致病及致殘[10-11]。疫苗從生產、儲運到最終接種整個周期都有嚴格的冷鏈要求，近年疫苗質量相關事件廣受社會各界關注。

表4 貴州省不同區域冷鏈設備資源配置泰爾指數及貢獻率

1978年國家實施計劃免疫政策至2008實施擴大免疫規劃政策以來，免疫規劃體系不斷完善，免疫規劃疫苗由原來的6種增加為11種[12]，2016年將IPV納入國家免疫規劃體系后，可預防的傳染病擴大到15種。在免疫規劃疫苗體系不斷擴大的同時，非免疫規劃疫苗接種需求也呈逐年遞增趨勢(如四價流感疫苗[13]、已通過Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗的新型冠狀病毒疫苗等)。原則上市、縣級應保證1-2個月的疫苗儲備量，才能保證接種門診不間斷的供應疫苗。近年來冷鏈承載量不斷增加，掌握冷鏈資源實時數據尤為重要，但現有資料多數集中在擴免前后，關于自動溫濕度監控設備的文獻較少[14]。自動溫濕度監控設備是實現疫苗24h監控及報警，控制疫苗冷鏈事故，減少疫苗儲運風險必備的冷鏈設備[15]。

3.2 不同省(市、自治區)疫苗儲運機制、區域環境不一樣，各地區應該開展疫苗冷鏈專項調查

不同省(市、自治區)采取疫苗儲運機制不同，主要有下幾種方式：三級儲存配送(省→市→縣→接種單位)，二級儲存配送(市→縣→接種單位)，一級儲存配送(縣→接種單位)，直供(不通過省市縣疾控直接到接種單位)。前兩種方式對各級冷鏈資源配置要求較高，在地區間疫苗調配和統籌管理有一定優勢；少數經濟發達省(市)采取后兩種方式進行疫苗儲運，由省(市)級財政提供專項委托配送經費，該方式在地廣人稀地區運行成本高，地廣人稀和經濟欠發達地區甚少采用。此外各地區氣候、地理環境、人口、經濟等因素導致冷鏈配置需求不一樣，各地區開展疫苗冷鏈專項調查是必要的。

3.3 人口分布對疫苗儲存設備的配置具有較強的指導作用，地理面積對疫苗運輸設備的配置具有較強的指導作用

貴州省平均人口密度為每平方千米203人，全省地區生產總值1.35萬億元，全省年均氣溫11.5℃-20.3℃。貴州省疫苗冷鏈資源配置現況基本滿足省內疫苗儲運需求。從省級、市級、縣級層面與既往資料進行比較，貴州省與寧夏自治區普通冷庫、低溫冷庫、冰箱/冰柜配置比與兩地的人口比較接近，冷鏈車配置比與兩地地理面積比較接近[16]，提示人口分布對疫苗冷鏈儲存設備的配置具有指導作用，地理面積對疫苗冷鏈運輸設備的配置具有指導作用；貴州省自動溫度監控系統覆蓋率較2015年寧夏自治區大幅度提高，隨著近年來無線通信技術的發展，科學技術在實際運用的中普及，自動溫度監控系統覆蓋率還將進一步提高。貴州省黔西南州超低溫冷藏設備(533個)的配置明顯高于廣東省江門市(47個)[17]，原因可能有是：①黔西南州(超低溫冷藏設備平均配置數為2.1個/接種點)采用“一備一用”配置方式，該配置方式可以有效減少1套存儲設備故障造成的疫苗失效報損，筆者認為該配置是有必要的；②經濟發達地區超低溫冷藏設備的配置需求較經濟欠發達地區少，在國家免疫程序中僅bOPV疫苗需要超低溫存儲，bOPV的AEFI發生率比IPV高，接種者可在“知情、自愿、自費”的情況下可選擇更安全的IPV疫苗，提示經濟發達地區非免疫規劃疫苗接種量高于經濟欠發達地區。本次調查結果與2004年貴州省白云區調查結果相比[18]，除低溫冷庫外，該地區各冷鏈設備配置均有大幅度增加(普通冷庫為2004年的2.0倍，冷藏箱包為2004年的2.7倍)，基本滿足該地區疫苗冷鏈儲運需要。

3.4 地廣人稀地區資源配置均衡性是資源統籌規劃的重難點

貴州省大型冷鏈設備配置較合理，局部地區小型冷鏈設備配置需要改進；地區間bOPV儲存方式不同是低溫冷庫、≤-20℃冷鏈設備配置差異的主要原因，隨著國家免疫程序的變化，bOPV逐漸被替代，部分地區采用低溫冰柜代替低溫冷庫進行bOPV的儲存，可以減少大型冷鏈設備建設及維護成本，筆者認為該方式值得推薦。貴州省小型冷鏈設備配置不公平性的主要源自人口平均密度低的地區，提示地廣人稀地區資源配置均衡性更難控制，在資源統籌規劃中值得重視。

3.5 冷鏈資源配置公平性要兼顧“人向性”和“地向性”因素

人口、地理、經濟3個維度分析結果提示，除冷鏈車外，貴州省冷鏈設備均衡性由高到低依次為人口>地理>經濟。冷鏈設備資源配置公平性要兼顧 “人向性”因素和地理服務半徑即“地向性”因素[8]，接種人群離疫苗接種位置遠是造成接種率低的主要原因[19-20]。我國衛生資源長期以來以轄區內人口擁有量作為配置依據及參考標準，未涉及地理因素[5]，這在貴州省冷鏈資源配置公平性評價結果中有所反應。此外，本文研究結果顯示地區經濟對貴州省冷鏈資源配置的影響作用尚不明顯。貴州省冷鏈設備購建主要依靠中央財政撥款、地方政府籌集、聯合國兒童基金會及WHO等國際項目援助[14]。周文敏對貴州省貴陽市白云區冷鏈設備調查結果顯示，該區冷鏈設備購置主要依賴于國際項目及上級配發(占比92.8%)[18]，該結果亦可看出貴州省冷鏈資源自籌自建占比率低。此外，貴州省地表崎嶇，平均海拔1100米，山多地少，地理環境使得貴州省疫苗運輸工具“地向性”要求高，冷鏈運輸工具地理覆蓋性優于按人口配置，符合貴州省疫苗運送需要。

4 建議

4.1 建立疫苗冷鏈設備配置標準

目前冷鏈資源統籌規劃工作沒有配置標準可供參考，國家配置建議在國家擴免(2008年)前提出，且僅單一考慮人口因素，未涉及地理可及性因素。地廣人稀地區僅將人口參數納入冷鏈配置標準是不合理的，建議將人口及地理參數(如人口平均密度)納入冷鏈資料配置標準；增加地理參數在疫苗運輸設備配置標準中的權重。各省份依據轄區內人口、地理、氣候情況建立地區冷鏈設備配置標準，對冷鏈資源進行統籌管理，在整體共同發展的同時，兼顧地區內部公平性，縮小區域間不均衡性，調整區域內各區縣差距，優化資源配置，減少資源浪費。

4.2 地方政府應該鼓勵社會資本投資免疫規劃基礎建設

經濟發達地區居民衛生服務需求呈多樣化，衛生服務產品的消費力及回報更高，非免疫規劃疫苗接種量高于經濟欠發達地區，經濟發達地區冷鏈更新自籌比例較高，且呈逐年上升趨勢[17]。建議地方政府鼓勵社會資本投資到免疫規劃事業各個環節，充分發揮市場在資源配置中的促進作用，同時鼓勵疫苗流通、使用單位自籌經費添加及更新冷鏈設備，推動免疫規劃事業健康發展。

4.3 加強資源配置理論建設

衛生資源目前處于“供小于求”的狀態，隨著衛生需求不斷增加，衛生資源將長期處于“供小于求”的狀態。因此，將有限資源最大限度地調動起來，優化資源配置尤為重要。建議公共事業管理、預防醫學、公共衛生等學科加強資源配置以及應急物資調配理論建設，在資源統籌規劃，特別是發生突發公共衛生事件時，能及時運用科學的方法制定符合實際需要的規劃或應急方案。