多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量管理體系構(gòu)建與思考

謝子秋，夏海朋，李 剛，唐錦輝，項 莉，程思雨，吳劍宏

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北武漢，430030；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030

我國多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)主要可分成3個階段：上世紀80年代末期隨著衛(wèi)生領(lǐng)域改革推進，大型醫(yī)院建立分院的情況開始出現(xiàn)；2000年左右因企業(yè)醫(yī)院改制、兼并或重組，一院多區(qū)類型的醫(yī)院得到較大發(fā)展[1]；近年來，依托大型公立醫(yī)院在新開發(fā)區(qū)、城市郊區(qū)、新城區(qū)等衛(wèi)生資源短缺地區(qū)新建分院，多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)蓬勃發(fā)展，規(guī)模不斷擴大。目前上海申康醫(yī)院發(fā)展中心管理的綜合醫(yī)院均為多院區(qū)醫(yī)院。此外，醫(yī)院集團、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展過程中也產(chǎn)生了以托管等方式形成的一院多區(qū)，但在多院區(qū)醫(yī)院管理方面仍然面臨著醫(yī)療質(zhì)量管理同質(zhì)化的問題與考驗。醫(yī)院院區(qū)的增加與擴張導(dǎo)致一些院區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量水平下降[2]。醫(yī)療質(zhì)量管理是單體醫(yī)院管理的重點，對醫(yī)院集團管理而言，則既是難點，也是重點[3]。

目前國內(nèi)外對于多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的研究并不多見。國內(nèi)相關(guān)研究中提出的推進多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理的措施主要包括：實行一體化管理，加強文化建設(shè)；加強信息系統(tǒng)互聯(lián)互通；統(tǒng)一培訓(xùn)員工；設(shè)計合理的薪酬體系；統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準與提供模式；加強醫(yī)療、教學(xué)、科研各方面合作等[4-6]。上述措施較為雷同，不夠具體，可操作性較差。國外醫(yī)療聯(lián)合體多體現(xiàn)為醫(yī)院集團的形式，規(guī)模往往較大，成員數(shù)量眾多，醫(yī)療服務(wù)覆蓋地域廣泛，如美國凱撒醫(yī)療集團、英國倫敦Smith醫(yī)院托拉斯、新加坡東部和西部醫(yī)療集團等。但由于醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，國外醫(yī)院集團的發(fā)展形式和管理模式與國內(nèi)存在較大差異，較難借鑒應(yīng)用[7-9]。因此，本研究從武漢市某大型公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實踐出發(fā)，總結(jié)提煉出多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量“五式一改進”的管理體系，并探討了多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建及其價值，為實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理提供參考。

1 多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量“五式一改進”管理體系

1.1 矩陣式醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

在傳統(tǒng)“三層五級”醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系基礎(chǔ)上，拓展成為矩陣式“三層五級”結(jié)構(gòu)，如圖1所示。集團醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會為多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理統(tǒng)一決策層。核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處質(zhì)量管理科牽頭，匯同手術(shù)總監(jiān)部、院感科、藥學(xué)部、輸血科、公共衛(wèi)生科等多部門協(xié)作，與其他院區(qū)醫(yī)療辦公室共同組成多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理實施層。各院區(qū)科室質(zhì)量控制(以下簡稱“質(zhì)控”)小組、質(zhì)控負責(zé)人、質(zhì)控員和醫(yī)務(wù)人員共同組成多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行層。多院區(qū)人員流動頻繁會增加管理的難度，因此該院定制研發(fā)了相關(guān)信息系統(tǒng)，通過統(tǒng)一的醫(yī)療資質(zhì)授權(quán)管理平臺、醫(yī)療質(zhì)量安全管理平臺實現(xiàn)各類人員資質(zhì)準入控制及質(zhì)控人員變更維護管理。

1.2 協(xié)作式醫(yī)療質(zhì)量管理標準體系

1.2.1 管理標準、實施細則和扣/得分規(guī)則相協(xié)作。通過融入ISO質(zhì)量體系、國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系(IQIP)、德國KTQ標準、美國JCI標準等國際通用醫(yī)療質(zhì)量評價標準，以及卓越績效、精益管理、平衡積分法、360度評估等績效評價方法，結(jié)合我國三級公立醫(yī)院評審標準、績效評價指南等，制定了一套管理標準(含制度體系、崗位職責(zé))、一套實施細則和一套扣/得分規(guī)則，三者協(xié)作才能最大程度確保標準體系得到統(tǒng)一貫徹執(zhí)行，見圖2。事實上，有些時候之所以統(tǒng)一的標準體系難以在各醫(yī)院適用，就是因為標準體系大而全，但操作性不足。

圖1 矩陣式多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

圖2 協(xié)作型醫(yī)療質(zhì)量管理標準體系

1.2.2 區(qū)分醫(yī)療關(guān)鍵流程。考慮到標準的穩(wěn)定性和普適性，在宏觀的管理標準制定時可以面面俱到，但考慮到可操作性和質(zhì)量管理成本效率最大化，在中觀的實施細則和微觀的扣/得分規(guī)則上需對醫(yī)療關(guān)鍵流程和輔助流程加以區(qū)分，有的放矢。一是突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵績效指標(KPI)的杠桿作用，根據(jù)“二八法則”醫(yī)院管理者可將精力集中在20%的關(guān)鍵問題上，二是突出近期集團醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和關(guān)注重點，三是在集團醫(yī)院通用標準達標的基礎(chǔ)上還可以體現(xiàn)各分院區(qū)醫(yī)院特色。

1.2.3 醫(yī)療質(zhì)量管理標準體系具體內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理標準體系包括醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案、全年醫(yī)療質(zhì)量管理工作安排、醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標準、運行/終末病歷評審標準、手術(shù)/非手術(shù)/醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查標準以及專項檢查標準，如臨床路徑、輸血、病案首頁、病區(qū)備用藥品、不良事件防控等，以上標準由核心醫(yī)院統(tǒng)一制定，在集團醫(yī)院統(tǒng)一適用。

1.3 標準式醫(yī)療質(zhì)量管理操作流程

即使印發(fā)了統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量評價標準，但由于評價人員的專業(yè)背景、對標準的理解存在差異，標準難以統(tǒng)一落實，反映在執(zhí)行層面上就會形成偏差。為了促進標準最終得以統(tǒng)一落實，需建立標準操作程序(SOP)，強化評價專家及質(zhì)控員等相關(guān)人員的培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量考核監(jiān)管操作程序。如將終末病歷檢查流程分為初評、復(fù)評和復(fù)核3個環(huán)節(jié)，從抽取病歷、選擇初評/復(fù)評/復(fù)核專家、分配任務(wù)各環(huán)節(jié)統(tǒng)一操作規(guī)范[10]。

1.4 智慧式“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平臺

借助信息化搭建集團醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平臺，主要功能為數(shù)據(jù)采集、考核反饋、指標監(jiān)測、專科質(zhì)控、體系維護、輔助功能等。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平臺采用統(tǒng)一的內(nèi)外網(wǎng)登錄入口，對全體醫(yī)務(wù)人員開放，實現(xiàn)全用戶覆蓋，并通過賦予用戶不同角色進行權(quán)限管理。數(shù)據(jù)采集支持自動提取、批量導(dǎo)入和人工錄入3種方式，并綜合通過電腦端、平板端和手機端實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集展示和用戶交互[11]。

1.5 螺旋式醫(yī)療質(zhì)量與安全考核反饋

在明確各分院區(qū)醫(yī)院考核扣/得分的基礎(chǔ)上確定集團醫(yī)院考核扣/得分合并規(guī)則，可采用累加制、平均制或加權(quán)制(根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力等進行加權(quán))。多院區(qū)醫(yī)院不建議以各個院區(qū)作為考核基本單元，根據(jù)實際情況可以科室、病區(qū)或醫(yī)療組為考核基本單元，并與績效分配掛鉤。一方面以績效為抓手促進集團總體醫(yī)療質(zhì)量管理目標的實現(xiàn)，另一方面及時充分地向所有考核單元進行反饋，包括考核反饋問題明細溯源[12]，促進考核單元自查、申訴及整改，并在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平臺上記錄，以符合PDCA螺旋式改進。

1.6 運用管理工具，不斷優(yōu)化質(zhì)量管理體系

目前因全球新型冠狀病毒肺炎疫情影響進入“后疫情時代”，醫(yī)院面臨著新的機遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)院在救死扶傷的同時，應(yīng)更多地關(guān)注醫(yī)療應(yīng)急和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治的需要。而三級公立醫(yī)院績效考核、國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革等也不斷對醫(yī)院提出新的要求。在原有戴明環(huán)、根因分析、品管圈、魚骨圖、失效模式分析等質(zhì)量管理工具的基礎(chǔ)上引進疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、卓越績效等管理工具，不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量組織體系、標準體系、操作流程及信息平臺，促進集團醫(yī)院及各成員醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

2 “五式一改進” 醫(yī)療質(zhì)量管理體系的價值

2.1 該體系可初步實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系同質(zhì)化

本研究提出的“五式一改進”醫(yī)療質(zhì)量管理體系，經(jīng)實踐檢驗可初步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管實時可控、醫(yī)療質(zhì)量管理一體同質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范安全、醫(yī)療質(zhì)量信息協(xié)作共享，符合“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢[13]，且主要由核心醫(yī)院統(tǒng)一實施，其較分別實施更具規(guī)模效益，節(jié)省了管理成本，特別是人力成本，在保障基本運行上管理效率較高，可為其他多院區(qū)醫(yī)院集團和多家醫(yī)療機構(gòu)組成的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體提供借鑒參考。肖瑾等研究表明緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下實施質(zhì)量同質(zhì)化管理，能有效幫助成員單位提升管理質(zhì)量和患者滿意度[14]，但其同質(zhì)化效果有待進一步量化分析。本研究所指醫(yī)院集團自舉辦之初就采用該管理模式，難以自身縱向?qū)φ毡容^，而醫(yī)院集團同質(zhì)化效果的橫向比較目前缺乏統(tǒng)一的評判標準。后續(xù)可從多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化影響因素方面著手開展分析，蔡進等研究結(jié)果表明多院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的關(guān)鍵因素來自于建設(shè)主體的意愿和能力及院區(qū)間的合作程度。具體來說，建設(shè)主體、建設(shè)環(huán)境以及院區(qū)間制度統(tǒng)一程度與信息系統(tǒng)聯(lián)通程度對醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化產(chǎn)生直接影響；院區(qū)間“醫(yī)、教、研”合作程度與分院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化產(chǎn)生間接影響[15]。

2.2 該體系對于醫(yī)院集團或緊密型醫(yī)療聯(lián)合體也有適用價值

醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化從微觀層面上說是某一家多院區(qū)醫(yī)院關(guān)注的主題，中觀層面上是醫(yī)院集團、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體考慮的重點，宏觀層面上是各省市甚至全國頂層政策設(shè)計的原則之一，具有重要的現(xiàn)實意義。既往研究多從資源投入、技術(shù)引進、設(shè)備購置等“硬件”質(zhì)量的角度入手，如在“強基層”的醫(yī)改政策指引下，相當(dāng)一批縣級醫(yī)院目前已經(jīng)配備了不亞于國內(nèi)先進水平的病房、手術(shù)室、儀器設(shè)備，但在諸如管理等“軟件”質(zhì)量方面還存在較大的改進空間。《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第91條規(guī)定“縣級以上地方人民政府衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評估制度，組織對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、藥品和醫(yī)用設(shè)備使用等情況進行評估。評估應(yīng)當(dāng)吸收行業(yè)組織和公眾參與。評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)方式向社會公開，作為評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管的重要依據(jù)”。該條規(guī)定在客觀上倒逼區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷加強管理實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。本研究提出的醫(yī)療質(zhì)量“五式一改進”的管理體系理論上不僅適用于單體多院區(qū)醫(yī)院，也適用于城市醫(yī)院集團或緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。聯(lián)合體內(nèi)以資產(chǎn)為紐帶，在所有權(quán)和資產(chǎn)整合的基礎(chǔ)上形成獨立法人，核心醫(yī)院通過直接舉辦、管理或通過收購、兼并等形式，擁有成員單位所有權(quán)或財務(wù)管理權(quán)[16]，確保多家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的同品質(zhì)，有利于實現(xiàn)集團和單體醫(yī)療機構(gòu)的雙贏，保障患者安全。

3 我國多院區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的發(fā)展趨勢

我國多院區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理體系可能在價值導(dǎo)向、社會治理、運營管理、學(xué)科協(xié)作等方面進一步發(fā)展。一方面價值醫(yī)療是近年來全球衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的熱點，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠從強調(diào)病人價值中獲益[17-18]，另一方面《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第39條規(guī)定“政府舉辦非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮主導(dǎo)作用”，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系占主體的公立醫(yī)院將主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，更強調(diào)以價值導(dǎo)向提供適宜的服務(wù)。我國多院區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理體系還可能在社會治療、運營管理方面進一步發(fā)展，類似新加坡醫(yī)療集團或臺灣長庚醫(yī)院集團。通過建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和法人治理結(jié)構(gòu)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，如新加坡醫(yī)療集團依照公司法管理，董事會組織患者和社會對醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量進行評估[19-21]。我國公立醫(yī)院績效考核也督促醫(yī)院由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)為質(zhì)量效益型，重視成本管控和運營管理，如中國臺灣長庚醫(yī)院集團通過集團化架構(gòu)、醫(yī)管分工合治和專科經(jīng)營管理實現(xiàn)高度同質(zhì)化[22-23]。并且，隨著整合醫(yī)學(xué)、專病管理、多學(xué)科診療的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量管理將更為強調(diào)協(xié)作能力。