甲狀腺微小乳頭狀癌射頻消融術與外科手術的比較

馮 娜， 黃品同， 徐 棟， 王立平

近年來甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）檢出率逐年增高，全球范圍內甲狀腺癌發病率逐年上升［1］。 2009 年美國甲狀腺協會指南指出，無轉移征象的PTMC 可通過甲狀腺葉切除術根治［2］。然而常規外科手術易引起嘔吐、出血等術后并發癥， 且術后不適感持續時間較長，瘢痕影響美觀， 需長期服藥維持正常甲狀腺激素水平， 致使部分患者對外科手術的心理接受度較差。近年開展的超聲引導下熱消融技術能使腫瘤組織局部高熱壞死，有效殺滅癌細胞。 熱消融方法主要包括激光消融、微波消融（MWA）、射頻消融（RFA）。本研究旨在觀察并探討RFA 在治療甲狀腺微小乳頭狀癌中的優勢與不足。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 選擇2015 年6 月至2019 年8月中國科學院大學附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院）經常規超聲檢查發現甲狀腺內小于1 cm 的單發可疑惡性結節患者217 例。 納入標準［3］： ①超聲檢查提示位于甲狀腺單側葉且不位于峽部的單發可疑結節，ACR TI-RADS 分類4、5 類， 結節最大直徑小于1.0 cm，并距甲狀腺內側后包膜＞2 mm； ②無甲狀腺癌家族史，無放射性頸部暴露史；③術前細針穿刺活檢細胞學或術后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌且無有中央區淋巴結轉移；④術前影像學檢查唯有現頸部淋巴結或遠處轉移。排除標準［3］：①癌灶最大徑半年內增大逾3 mm；②對側聲帶功能異常；③嚴重凝血機制障礙；④重要臟器的功能障礙或衰竭。 患者經與主治醫師充分溝通后知情同意并自主選擇治療方式。 102 例患者選擇RFA 治療，其中男26 例，女76 例，年齡24～69 歲，平均（47.4±11.2）歲，結節最大徑（5.9±1.7） mm，其中4 例合并橋本甲狀腺炎。 115 例患者行外科手術， 其中男23 例，女92 例，年齡23～69 歲，平均（43.9±10.7）歲，結節最大徑（6.3±2.2） mm，其中5 例合并橋本甲狀腺炎。兩組患者年齡、性別、結節最大徑均無統計學差異（P＜0.05）。

1.1.2 儀器 RFA 組使用具備低機械指數諧波造影成像功能的Logiq E9（美國GE 公司）彩色多普勒超聲診斷儀，選用9 MHz 高頻線陣探頭和6～15 MHz超高頻線陣探頭。 RFA 治療系統型號VRS01（韓國STARmed 公司）， 采用VIVA 射頻發生器和冷循環射頻電極，配18 G 甲狀腺消融專用射頻針（針桿長度7 cm），射頻針消融裸區長0.7 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術操作 患者仰臥，頭后仰過伸位，適當墊高肩部，頸部完全暴露后消毒鋪巾，超聲引導下于、 患側甲狀腺前緣外周包膜處注射1%利多卡因注射液，并逐層浸潤麻醉，后將0.9%氯化鈉溶液約15 mL 均勻注入患側甲狀腺包膜周圍，形成“液體隔離帶”，使頸動脈、氣管、 食管、喉返神經等頸部重要組織結構避免受到熱損傷。 尖刀破皮，在超聲引導下將RFA 針插入結節中央部，采用“固定消融法”持續對結節消融約30～40 s， 功率選35 W 或45 W，結束時病灶完全被強回聲覆蓋并超過其邊緣1～2 mm，在消融退針時行針道消融。 術后予冰袋敷壓降溫，減輕頸部無菌性炎癥反應，減少術后出血機會。 術后1 d 內經超聲造影檢查確定病灶已消融窮盡。（見圖1、2）

圖1 甲狀腺結節消融前后超聲圖像

圖2 消融后超聲造影顯示消融完全

1.2.2 外科手術組 氣管插管后全麻， 取仰臥位，頭部后仰過伸，墊高肩部，消毒鋪巾，取胸骨柄切跡上2 橫指，切口長度4～6 cm，行甲狀腺患側及峽部切除+中央區淋巴結清掃術， 引流管負壓引流，24 h后拔除。

1.2.3 評價指標 記錄患者術中耗時、 住院天數、住院費用、 手術前及術后1 個月的甲狀腺激素水平： 血清FT3、FT4 和TSH， 以及術后并發癥情況。術前及術后7 d 分別對患者行SAS 焦慮自評量表，對焦慮狀態進行評估， 小于50 分為正常， 大于50分者劃分為輕度焦慮（50～59 分）、中度焦慮（60～69 分）、重度焦慮（70 分以上）。術后1 d 進行疼痛強度數字評分法（NRS 評分）。 術后1 個月隨診時對患者進行手術滿意度調查：由自制評分量表，內容包括醫患溝通滿意度、護理滿意度、術后身體狀況、睡眠質量、手術切口美觀度等，通過不記名問卷形式進行打分，滿分為100 分，超過90 分為非常滿意，80～89 分為滿意，70～79 分為基本滿意， 低于70分為不滿意。 手術滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數×100%。 RFA 組患者術后1 d 行甲狀腺超聲造影檢查評估消融是否完全，兩組患者均在術后第3、6、12 個月行超聲檢查評估是否有復發轉移征象。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 進行數據分析， 計量資料均符合正態分布，以±s表示。 運用獨立樣本t檢驗比較兩組患者術中耗時、住院天數及住院費用、手術滿意度；運用χ2檢驗比較其并發癥及手術前后焦慮的發生率的差異； 運用配對t檢驗分別比較手術前后兩組患者的甲狀腺激素濃度差異；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

RFA 組患者采用局部浸潤麻醉，術中耗時15～25 min，術中出血量小于5 mL，術后頸部冰袋降溫后疼痛輕微，觀察24 h 后出院。 外科手術組需行靜脈全身麻醉，術中耗時（62.3±14.6） min，術中出血量10～30 mL，術區引流管引流，觀察3 d 后出院。RFA組術中耗時、 住院天數及住院費用均低于對照組，具有統計學差異（P＜0．05）。 （見表1）

2.2 手術前后對甲狀腺激素水平的影響

兩組患者手術前后甲狀腺激素水平進行比較，外科手術組術后FT3、FT4 降低，TSH 升高，差異均有統計學意義（P＜0．05）；RFA 組術后TSH 降低，差異有統計學意義（P＜0．05）；兩組患者手術后FT3、FT4、TSH比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。 （見表2）

表1 RFA 組與外科手術組患者手術及住院情況比較

表2 手術前后甲狀腺激素水平

2.3 術后并發癥

外科手術組術后NRS 疼痛評分4 分以上患者11 例，術后麻醉反應出現嘔吐患者19 例，聲音嘶啞患者5 例，其中4 例在2 個月內自行恢復，1 例永久性聲嘶，術后出血患者1 例，嗆咳3 例，均在1～3個月內自行恢復。 因甲狀旁腺功能減退引起缺鈣癥狀手足麻木患者1 例。 RFA 組術后患者聲音嘶啞4例，均在3 個月內自行恢復。 所有患者均未發生臂叢神經損傷、迷走神經反射、皮膚燒傷等其他并發癥。 RFA 組較對照組術后并發癥顯著較少，差異有統計學意義（χ2=17.940，P＜0.05）。 （見表3）

表3 術后并發癥 n%

2.4 心理評估與手術滿意度評分

手術前后分別評估患者焦慮狀態，RFA 組術前輕度焦慮4 例（4/102），術后評估恢復2 例（2/102）；手術組術前輕度焦慮5 例（5/115），術后評估恢復3 例（2/115）， 兩組患者焦慮癥狀術前術后均無統計學意義（術前χ2=0.034，P＞0.05，術后χ2=0.148，P＞0.05）。RFA 組手術滿意度評分為（89.4±7.3）分，手術滿意率為（63+32+6）/102=99.02%，外科手術組手術滿意度評分為（78.0±9.6）分，手術滿意率為（18+38+31）/115=75.65%。 消融組患者手術滿意度評分更高，差異有統計學意義（χ2=25.493，P＜0.05）。

2.5 術后隨訪

在12 個月隨訪中RFA 組102 例患者評估結節均100%消融完全，且無復發或轉移征象，術后1 年兩組療效有效率均為100%，差異無統計學意義。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌進展緩慢，可在甲狀腺內局限數年，部分患者終生攜帶并無進展。 在我國制定的甲狀腺癌診療規范2018 版［4］和世界衛生組織（WTO）［5］中，PTMC 被定義為直徑≤1 cm 的乳頭狀甲狀腺癌，占甲狀腺乳頭狀癌的30%～40%［6-9］，PTMC 通常為偶然發現［10］，致死率幾乎為零。

現階段，針對PTMC 的主要治療手段依然是外科手術，但是由于PTMC 的低危性，全球多位學者也嘗試新的治療手法， 例如隨訪觀察法或局部消融 法，都取得了一定的效果。 Ito 等［11］率先提出對PTMC 進行長期隨訪觀察該團隊從1993 年開始使用隨訪觀察的策略代替立即手術， 截止目前的報道， 進行隨訪的患者已經從1993 年的162 例患者增加到1 519 例患者， 隨訪時間最長的患者已經帶瘤生存了22 年，這其中僅有8%患者表現出了腫瘤增大（直徑增加＞3 mm），4%表現出淋巴結轉移的證據； 對觀察期間出現新發側頸區淋巴結轉移者，行全切+中央區和側頸區淋巴結清掃，其術后復發、轉移發生率與立即手術組無明顯差異，且隨訪觀察還可避免手術引起的并發癥。

但在國內，多數患者在穿刺確診為PTMC 后因各種原因難以堅持隨訪，局部消融的治療方案似乎變得更受歡迎。 國內一項研究顯示對92 個患者98個結節進行RFA 后1、3、6、12 和18 個月的平均現體積縮小。 結果顯示共24 個結節徹底消融在消融區和甲狀腺組織中無殘留癌細胞， 并且提出PTMC熱消融可以作為一種治療的新手段［12］。 本課題同樣以PTMC 熱消融為出發點， 對比外科手術治療，從患者的治療情況、心理狀態、實驗室檢查及對于治療的滿意度方面進行了全面評價。

首先，在手術情況方面，RFA 組的術中耗時、術中出血量、住院費用等指標均低于手術治療組。 這主要是因為RFA 手術從麻醉、液體隔離、消融、燒灼針道等方面著手，使用局部浸潤麻醉即可，這一方面極大地減少了患者的術中耗時，另一方面，避免了使用氣管插管全身麻醉的風險和并發癥； 另外，由于甲狀腺的富血供本質，外科手術對外科醫師的要求較高，稍有不慎就會造成術中出血量的增加，而RFA 創傷較小，掌握好進針路徑、消融針的功率、能量及消融時間，不僅可以使癌細胞進行不可逆壞死，還基本可以實現“零出血”，最后由于麻醉方式簡單、廉價的手術器材和快速的恢復期等等原因， 住院費用明顯偏低，對比手術組仍然有統計學意義。

在并發癥方面， 由于RFA 入組條件限制了PTMC 與后內包膜的最短距離為2 mm，間接保護了喉返神經， 而手術治療采用整個腺葉切除的方式，如果在術中喉返神經、 喉上神經剝離有少許誤差，就會引起聲音嘶啞或飲水嗆咳， 在研究結果中有1例外科手術患者出現永久性聲音嘶啞，但RFA 組除了暫時性的聲音嘶啞外其他并發癥均未發生。 其次，在患者心理方面，本研究使用了焦慮評分和滿意度調查，結果顯示焦慮評分方面兩組患者均無差異，但RFA 患者的手術滿意度評分明顯高于外科手術組，這可能與患者對醫護人員技術的信任、術后無需長期服藥、出現并發癥較少等密切相關。

在甲狀腺RFA 術后及外科手術前后進行了甲狀腺功能測量， 結果顯示術前兩組患者的T3、T4、TSH 水平無明顯差異，1 個月后消融組患者僅TSH降低， 但手術組患者T3、T4 降低，TSH 水平明顯升高，這主要是因為手術切除一側腺葉則導致甲狀腺激素水平明顯降低， 因此患者術后仍需終身服藥。由于PTMC 預后較好， 在術后1 年的隨訪中兩組217 例患者均沒有出現復發轉移。 此項研究圍繞PTMC RFA 和外科手術兩種治療方法展開臨床研究，取得了一些結果，但仍有不足，主要在于PTMC患者的遠期預后難以評估，需要5 年、10 年、甚至更長時間的隨訪觀察，還需要多中心、多樣本的共同研究，這也是未來研究的主要方向。

綜上所述， 甲狀腺RFA 術具有手術費用低、術中耗時短、 術后并發癥少、 患者滿意度高的特點，可以在征得患者同意、嚴格把握適應證的情況下謹慎開展，為臨床治療PTMC 提供可靠的循證醫學證據。