消融術聯合骨成形術治療骨樣骨瘤6 例

宋紅梅， 吳春根， 田慶華， 易 飛， 王 濤， 何 煜， 程永德

骨樣骨瘤是一種病因未明的良性骨腫瘤，首次由Jaffe 在1935 年提出。 骨樣骨瘤占所有原發骨腫瘤的2%～3%， 占所有原發良性骨腫瘤的10%～12%。 好發于青少年，50%的患者是年齡在10～20歲的年輕人，男女比例為4∶1［1-2］。臨床表現主要取決于病變位置，典型癥狀為局部、持續性疼痛，夜間更明顯，隨著時間的推移，疼痛程度加重，服用非甾體類抗炎藥后癥狀迅速改善［3-4］，有時可伴有病變部位軟組織腫脹和皮膚紅斑。 患者確診前疼痛持續時間從數周至數年不等，主要取決于患者的臨床癥狀是否典型以及是否早期想到此診斷。 我科采用消融術聯合骨水泥成形術治療骨樣骨瘤取得了一定成效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2012 年2 月—2019 年8 月6 例有明顯臨床癥狀并經消融聯合骨水泥成形術治療的骨樣骨瘤患者。所有患者均術中治療前獲取病理。見表1。

表1 患者資料

1.2 方法

1.2.1 手術方式 6 例患者術前均常規監測生化指標及凝血功能等， 排除手術禁忌。 3 例患者手術在CT 室定位、活檢，后無菌條件下轉運至DSA 室完成（1 例S3 椎體病灶，1 例左髖臼病灶，1 例左距骨病灶，圖1）。 患者于CT 室嚴格無菌條件下進行，根據病變部位，患者選擇俯臥位、仰臥位或側臥位，整個手術過程中采取局部麻醉以緩解患者疼痛，首先對病變位置行CT 掃描精確定位， 并行多平面重建以選擇最佳穿刺路徑，選擇穿刺路徑時務必避開周圍重要血管及神經。 根據預先設計的穿刺通道，將帶有針芯的穿刺套管經皮膚及軟組織穿刺到位，后重新行CT 掃描確定穿刺針位置， 確認針尖位置到達病灶部位，去除針芯，后使用活檢鉗鉗取部分組織送病理，取組織時盡可能取到瘤巢。 然后無菌條件下轉運至DSA 室。 術區重新消毒局麻，經正側位確認穿刺針位置， 將射頻針穿刺入病灶內， 加熱至80～95℃，持續時間約10 min，具體時間溫度視患者耐受情況而定（左距骨骨樣骨瘤患者因“恐懼”射頻高溫帶來疼痛，選擇了低溫等離子消融）。后調和骨水泥，用高壓注射器注入病灶骨水泥3～10 mL。 術畢，拔針包扎安返。 整個手術過程約90 min。

3 例患者直接在DSA 室完成手術，患者選取合適位置，常規消毒、鋪巾、局麻，透視下定位，在DSA引導下將骨穿刺針穿刺入病變部位，經正側位透視確認針尖位置后， 使用活檢鉗鉗取部分組織送病理，后將射頻針穿刺入病灶內，加熱至80～85℃，持續時間約10 min，具體時間溫度視患者耐受情況而定。 后調和骨水泥，用高壓注射器注入病灶骨水泥5～10 mL。 術畢，拔針包扎安返。 整個手術過程約60 min。 （圖2）

圖1 左距骨骨樣骨瘤治療經過

圖2 脛骨近端骨樣骨瘤治療經過

1.2.2 療效評價 術后3 d、3 個月、12 個月按照改良MacNab 療效評定標準（優，指癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良，指有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，指癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重）評定手術療效。

2 結果

2.1 手術結果

6 例患者手術均順利完成， 為達到徹底殺滅覆蓋瘤巢、防止病變復發、加固骨骼的目的，術中均盡可能充分填充骨質缺損區，同時手術在DSA 嚴密監控下進行，防止骨水泥大量滲漏。 本研究所選6 例患者骨水泥注入量3～10 mL， 術中監測患者血壓、心率等生命指征無明顯異常。 術后患者未見任何過敏及不良反應，術后相關并發癥極少，可能包括皮膚、神經血管損傷，軟組織血腫、感染，周圍骨水泥滲漏等。本研究所選患者，1 例髖臼骨樣骨瘤患者出現軟組織內少許骨水泥滲漏，無疼痛、發熱等癥狀，不影響患者活動，5 例患者均無明顯并發癥發生。術后患者短期觀察后，一般為1～3 d 出院。

2.2 療效及隨訪

所有患者術后3 d 均訴原疼痛癥狀消失， 原來需服用止痛藥物者已停用，其中，右側髖臼骨樣骨瘤患者術前有右髖關節活動受限， 行走時伴有跛行，術后3 d 患者訴仍有跛行癥狀，此患者療效評價為良，5 例患者療效評價全部為優。 1～3 個月后患者首次門診或住院復查， 行病變部位的MR/CT 平掃。術后3 個月、12 個月電話隨訪，所有患者病情穩定，未見復發。 隨訪時間最短3 個月（1 例），最長5年。 均達臨床有效。

3 討論

骨樣骨瘤好發于下肢長骨，半數以上發生于股骨遠端及脛骨近端，手足等部位發生較少，其生長較為緩慢，病因不明。 典型癥狀為夜間痛，疼痛進行性加重，服用水楊酸類藥物治療有效。 相鄰關節部位的骨樣骨瘤可伴有關節液滲出等，臨床癥狀與關節炎類似，甚至影響關節活動。 根據骨樣骨瘤在骨內的位置，可分為皮質下、髓內、骨膜下三類。 皮質下骨樣骨瘤最常見，多表現為典型的中心瘤巢和周邊骨質硬化。 髓內骨樣骨瘤多見于股骨頸、手足短小骨、脊柱。骨膜下骨樣骨瘤多見于關節面。髓內及骨膜下骨樣骨瘤發生率較小，病灶周邊骨質硬化較少見，從而診斷困難［5-7］。

懷疑骨樣骨瘤時通常首先行病變部位的X 線檢查。 典型表現為圓形或橢圓形低密度灶，直徑小于1.5 cm，周圍被梭形骨質硬化區包繞。 CT 掃描顯示瘤巢為一個界限清楚的低密度透光區，軟組織窗可顯示有早期強化，有時可以看到瘤巢中央點狀鈣化［2，8］。 此外，病變周圍可以看到一些高度特異性的小血管走行，并可以此區分骨樣骨瘤和其他透X 線的骨腫瘤［9］。 盡管MRI 對于髓腔及周圍軟組織水腫和炎性反應非常靈敏，但其對于骨樣骨瘤的診斷價值不如CT。 在MRI 上瘤巢在T1W 序列通常為低信號，在T2W 序列上信號多樣，周邊骨質硬化以及瘤巢中心的鈣化灶，在T1W 及T2W 序列均為低信號。診斷骨樣骨瘤，MRI 檢查必須結合X 線以及CT 掃描，否則會導致大量誤診。

骨樣骨瘤的治療主要有保守藥物治療及手術切除。 盡管骨樣骨瘤在2～6 年內有一定的自愈傾向［10］，對于那些持續疼痛且難以緩解、但不能忍受長期服用藥物治療或經保守藥物治療效果不佳的患者， 手術切除仍然被認為是最經典的治療方式。骨樣骨瘤的病理基礎主要是是瘤巢和硬化區兩部分，能否徹底切除瘤巢，是防止術后復發的關鍵。 據報道，手術切除成功率在88%～100%，但術中可能難以確定病變的精確位置、界限及需切除的確切骨量，為保證瘤巢的徹底清除，常需切除大量的骨組織，從而引起骨質強度減弱，需進行骨移植、內固定等來預防骨折；若手術切除不徹底，骨樣骨瘤復發率仍然很高，文獻報道5%～12%［11-14］。

近年來， 有學者提出應用RFA 治療骨樣骨瘤。RFA 利用熱能破壞瘤巢、滅火腫瘤細胞，經影像學手段CT/DSA 精確定位，穿刺通道細小，可實時監測消融溫度及時間，對周圍結構損傷小，且不影響骨骼的穩定性。 RFA 安全、經濟、有效，成功率接近100%，術后并發癥幾乎可以忽略不計，其長期療效顯著、 住院時間及費用均明顯低于傳統骨科手術，術后復發率約5%。 尤其是對于那些病變部位特殊、手術難以切除的患者，RFA 已是大部分患者的首要選擇。 對于病灶范圍較大的骨樣骨瘤，術后骨折的風險可能會增加［15］。 因此，如何防止病灶復發及預防病理性骨折的發生，是臨床亟待解決的問題。

經皮骨成形術（POP）可以為患者提供即刻的疼痛緩解和機械穩定。 其機制與經皮椎體成形術（PVP）類似，骨水泥聚合反應過程一過性的產熱可以破壞病變周圍神經末梢， 并能增強骨骼強度，預防微骨折，同時由于自身的細胞毒性會產生一定的滅活腫瘤作用［16］。 臨床研究發現，骨水泥還可以誘導鄰近正常骨質的成骨反應， 以代償骨骼抗壓能力，即骨水泥的核心“異物效應”。 本組6 例患者，均采用RFA 聯合病灶內骨水泥注入治療骨樣骨瘤。RFA 聯合POP 治療骨樣骨瘤主要原理為兩者不僅可單獨滅活腫瘤細胞及其分泌的細胞因子， 損毀腫瘤周圍神經末梢，而且POP 還可以加固骨骼，因而可以取得不錯的臨床效果。 理論上，POP 聯合RFA 具有雙重抗腫瘤的特點，在滅活腫瘤方面更具有優勢。

CT 引導下掃描定位準確、對操作人員輻射量較少，但不能實時掃描，因此，臨床越來越多采用X 線透視引導下手術［17］。 課題組手術時充分研究患者影像學資料，對于病變容易定位的患者，患者直接于DSA 室開始手術；對于病變位置隱蔽、病灶較小透視下難以定位的患者， 我們結合了CT 定位準確及DSA 實時監視方面的優勢，在與患者充分溝通后，選擇于CT 引導下穿刺到位， 后轉運至DSA 室繼續手術。 關于消融時間，據廣泛報道，最理想的消融參數設置為射頻針加熱到90℃， 持續5～6 min。溫度過低可能會療效不佳或大大延長消融時間；溫度過高可能會導致組織汽化， 限制熱量在病變中的傳播［4］。 但手術過程中，因患者對手術耐受程度不同，對于消融溫度及時間有一定差異，對于消融溫度較低者，在患者可承受范圍內，盡量延長消融時間。

本組6 例患者，結合臨床典型癥狀及影像學表現，術前診斷明確，術后病理明確診斷者3 例。 RFA聯合POP 治療常見的并發癥主要涉及骨水泥滲漏、感染、過敏、出血等。 其中，以骨水泥的滲漏最為常見，包括血管、關節和軟組織內滲漏。 劉鶴飛等［18］報道，周圍軟組織滲漏發生率為25.7%，未引起明顯不適。 Tian 等［16］認為骨水泥注射前病灶內注射對比劑評估病灶血供情況，可有效預防或者避免術中骨水泥潛在的血管滲漏，并指出需要重建病變部位的三維成像，將CT 和透視引導相結合，可以使手術更加安全。 本組患者中有1 例出現骨水泥外滲至周圍軟組織內，但并未引起患者不適，其余患者均無相關并發癥發生。