消融術(shù)聯(lián)合骨成形術(shù)治療骨樣骨瘤6 例

宋紅梅， 吳春根， 田慶華， 易 飛， 王 濤， 何 煜， 程永德

骨樣骨瘤是一種病因未明的良性骨腫瘤，首次由Jaffe 在1935 年提出。 骨樣骨瘤占所有原發(fā)骨腫瘤的2%～3%， 占所有原發(fā)良性骨腫瘤的10%～12%。 好發(fā)于青少年，50%的患者是年齡在10～20歲的年輕人，男女比例為4∶1［1-2］。臨床表現(xiàn)主要取決于病變位置，典型癥狀為局部、持續(xù)性疼痛，夜間更明顯，隨著時(shí)間的推移，疼痛程度加重，服用非甾體類抗炎藥后癥狀迅速改善［3-4］，有時(shí)可伴有病變部位軟組織腫脹和皮膚紅斑。 患者確診前疼痛持續(xù)時(shí)間從數(shù)周至數(shù)年不等，主要取決于患者的臨床癥狀是否典型以及是否早期想到此診斷。 我科采用消融術(shù)聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療骨樣骨瘤取得了一定成效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2012 年2 月—2019 年8 月6 例有明顯臨床癥狀并經(jīng)消融聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療的骨樣骨瘤患者。所有患者均術(shù)中治療前獲取病理。見(jiàn)表1。

表1 患者資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 6 例患者術(shù)前均常規(guī)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)及凝血功能等， 排除手術(shù)禁忌。 3 例患者手術(shù)在CT 室定位、活檢，后無(wú)菌條件下轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA 室完成（1 例S3 椎體病灶，1 例左髖臼病灶，1 例左距骨病灶，圖1）。 患者于CT 室嚴(yán)格無(wú)菌條件下進(jìn)行，根據(jù)病變部位，患者選擇俯臥位、仰臥位或側(cè)臥位，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中采取局部麻醉以緩解患者疼痛，首先對(duì)病變位置行CT 掃描精確定位， 并行多平面重建以選擇最佳穿刺路徑，選擇穿刺路徑時(shí)務(wù)必避開(kāi)周?chē)匾芗吧窠?jīng)。 根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的穿刺通道，將帶有針芯的穿刺套管經(jīng)皮膚及軟組織穿刺到位，后重新行CT 掃描確定穿刺針位置， 確認(rèn)針尖位置到達(dá)病灶部位，去除針芯，后使用活檢鉗鉗取部分組織送病理，取組織時(shí)盡可能取到瘤巢。 然后無(wú)菌條件下轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA 室。 術(shù)區(qū)重新消毒局麻，經(jīng)正側(cè)位確認(rèn)穿刺針位置， 將射頻針穿刺入病灶內(nèi)， 加熱至80～95℃，持續(xù)時(shí)間約10 min，具體時(shí)間溫度視患者耐受情況而定（左距骨骨樣骨瘤患者因“恐懼”射頻高溫帶來(lái)疼痛，選擇了低溫等離子消融）。后調(diào)和骨水泥，用高壓注射器注入病灶骨水泥3～10 mL。 術(shù)畢，拔針包扎安返。 整個(gè)手術(shù)過(guò)程約90 min。

3 例患者直接在DSA 室完成手術(shù)，患者選取合適位置，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，透視下定位，在DSA引導(dǎo)下將骨穿刺針穿刺入病變部位，經(jīng)正側(cè)位透視確認(rèn)針尖位置后， 使用活檢鉗鉗取部分組織送病理，后將射頻針穿刺入病灶內(nèi)，加熱至80～85℃，持續(xù)時(shí)間約10 min，具體時(shí)間溫度視患者耐受情況而定。 后調(diào)和骨水泥，用高壓注射器注入病灶骨水泥5～10 mL。 術(shù)畢，拔針包扎安返。 整個(gè)手術(shù)過(guò)程約60 min。 （圖2）

圖1 左距骨骨樣骨瘤治療經(jīng)過(guò)

圖2 脛骨近端骨樣骨瘤治療經(jīng)過(guò)

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3 d、3 個(gè)月、12 個(gè)月按照改良MacNab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)，指癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良，指有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可，指癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無(wú)差別，甚至加重）評(píng)定手術(shù)療效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

6 例患者手術(shù)均順利完成， 為達(dá)到徹底殺滅覆蓋瘤巢、防止病變復(fù)發(fā)、加固骨骼的目的，術(shù)中均盡可能充分填充骨質(zhì)缺損區(qū)，同時(shí)手術(shù)在DSA 嚴(yán)密監(jiān)控下進(jìn)行，防止骨水泥大量滲漏。 本研究所選6 例患者骨水泥注入量3～10 mL， 術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等生命指征無(wú)明顯異常。 術(shù)后患者未見(jiàn)任何過(guò)敏及不良反應(yīng)，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥極少，可能包括皮膚、神經(jīng)血管損傷，軟組織血腫、感染，周?chē)撬酀B漏等。本研究所選患者，1 例髖臼骨樣骨瘤患者出現(xiàn)軟組織內(nèi)少許骨水泥滲漏，無(wú)疼痛、發(fā)熱等癥狀，不影響患者活動(dòng)，5 例患者均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者短期觀察后，一般為1～3 d 出院。

2.2 療效及隨訪

所有患者術(shù)后3 d 均訴原疼痛癥狀消失， 原來(lái)需服用止痛藥物者已停用，其中，右側(cè)髖臼骨樣骨瘤患者術(shù)前有右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 行走時(shí)伴有跛行，術(shù)后3 d 患者訴仍有跛行癥狀，此患者療效評(píng)價(jià)為良，5 例患者療效評(píng)價(jià)全部為優(yōu)。 1～3 個(gè)月后患者首次門(mén)診或住院復(fù)查， 行病變部位的MR/CT 平掃。術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月電話隨訪，所有患者病情穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 隨訪時(shí)間最短3 個(gè)月（1 例），最長(zhǎng)5年。 均達(dá)臨床有效。

3 討論

骨樣骨瘤好發(fā)于下肢長(zhǎng)骨，半數(shù)以上發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端，手足等部位發(fā)生較少，其生長(zhǎng)較為緩慢，病因不明。 典型癥狀為夜間痛，疼痛進(jìn)行性加重，服用水楊酸類藥物治療有效。 相鄰關(guān)節(jié)部位的骨樣骨瘤可伴有關(guān)節(jié)液滲出等，臨床癥狀與關(guān)節(jié)炎類似，甚至影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。 根據(jù)骨樣骨瘤在骨內(nèi)的位置，可分為皮質(zhì)下、髓內(nèi)、骨膜下三類。 皮質(zhì)下骨樣骨瘤最常見(jiàn)，多表現(xiàn)為典型的中心瘤巢和周邊骨質(zhì)硬化。 髓內(nèi)骨樣骨瘤多見(jiàn)于股骨頸、手足短小骨、脊柱。骨膜下骨樣骨瘤多見(jiàn)于關(guān)節(jié)面。髓內(nèi)及骨膜下骨樣骨瘤發(fā)生率較小，病灶周邊骨質(zhì)硬化較少見(jiàn)，從而診斷困難［5-7］。

懷疑骨樣骨瘤時(shí)通常首先行病變部位的X 線檢查。 典型表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度灶，直徑小于1.5 cm，周?chē)凰笮喂琴|(zhì)硬化區(qū)包繞。 CT 掃描顯示瘤巢為一個(gè)界限清楚的低密度透光區(qū)，軟組織窗可顯示有早期強(qiáng)化，有時(shí)可以看到瘤巢中央點(diǎn)狀鈣化［2，8］。 此外，病變周?chē)梢钥吹揭恍└叨忍禺愋缘男⊙茏咝校⒖梢源藚^(qū)分骨樣骨瘤和其他透X 線的骨腫瘤［9］。 盡管MRI 對(duì)于髓腔及周?chē)浗M織水腫和炎性反應(yīng)非常靈敏，但其對(duì)于骨樣骨瘤的診斷價(jià)值不如CT。 在MRI 上瘤巢在T1W 序列通常為低信號(hào)，在T2W 序列上信號(hào)多樣，周邊骨質(zhì)硬化以及瘤巢中心的鈣化灶，在T1W 及T2W 序列均為低信號(hào)。診斷骨樣骨瘤，MRI 檢查必須結(jié)合X 線以及CT 掃描，否則會(huì)導(dǎo)致大量誤診。

骨樣骨瘤的治療主要有保守藥物治療及手術(shù)切除。 盡管骨樣骨瘤在2～6 年內(nèi)有一定的自愈傾向［10］，對(duì)于那些持續(xù)疼痛且難以緩解、但不能忍受長(zhǎng)期服用藥物治療或經(jīng)保守藥物治療效果不佳的患者， 手術(shù)切除仍然被認(rèn)為是最經(jīng)典的治療方式。骨樣骨瘤的病理基礎(chǔ)主要是是瘤巢和硬化區(qū)兩部分，能否徹底切除瘤巢，是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 據(jù)報(bào)道，手術(shù)切除成功率在88%～100%，但術(shù)中可能難以確定病變的精確位置、界限及需切除的確切骨量，為保證瘤巢的徹底清除，常需切除大量的骨組織，從而引起骨質(zhì)強(qiáng)度減弱，需進(jìn)行骨移植、內(nèi)固定等來(lái)預(yù)防骨折；若手術(shù)切除不徹底，骨樣骨瘤復(fù)發(fā)率仍然很高，文獻(xiàn)報(bào)道5%～12%［11-14］。

近年來(lái)， 有學(xué)者提出應(yīng)用RFA 治療骨樣骨瘤。RFA 利用熱能破壞瘤巢、滅火腫瘤細(xì)胞，經(jīng)影像學(xué)手段CT/DSA 精確定位，穿刺通道細(xì)小，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融溫度及時(shí)間，對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷小，且不影響骨骼的穩(wěn)定性。 RFA 安全、經(jīng)濟(jì)、有效，成功率接近100%，術(shù)后并發(fā)癥幾乎可以忽略不計(jì)，其長(zhǎng)期療效顯著、 住院時(shí)間及費(fèi)用均明顯低于傳統(tǒng)骨科手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%。 尤其是對(duì)于那些病變部位特殊、手術(shù)難以切除的患者，RFA 已是大部分患者的首要選擇。 對(duì)于病灶范圍較大的骨樣骨瘤，術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加［15］。 因此，如何防止病灶復(fù)發(fā)及預(yù)防病理性骨折的發(fā)生，是臨床亟待解決的問(wèn)題。

經(jīng)皮骨成形術(shù)（POP）可以為患者提供即刻的疼痛緩解和機(jī)械穩(wěn)定。 其機(jī)制與經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）類似，骨水泥聚合反應(yīng)過(guò)程一過(guò)性的產(chǎn)熱可以破壞病變周?chē)窠?jīng)末梢， 并能增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度，預(yù)防微骨折，同時(shí)由于自身的細(xì)胞毒性會(huì)產(chǎn)生一定的滅活腫瘤作用［16］。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥還可以誘導(dǎo)鄰近正常骨質(zhì)的成骨反應(yīng)， 以代償骨骼抗壓能力，即骨水泥的核心“異物效應(yīng)”。 本組6 例患者，均采用RFA 聯(lián)合病灶內(nèi)骨水泥注入治療骨樣骨瘤。RFA 聯(lián)合POP 治療骨樣骨瘤主要原理為兩者不僅可單獨(dú)滅活腫瘤細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子， 損毀腫瘤周?chē)窠?jīng)末梢，而且POP 還可以加固骨骼，因而可以取得不錯(cuò)的臨床效果。 理論上，POP 聯(lián)合RFA 具有雙重抗腫瘤的特點(diǎn)，在滅活腫瘤方面更具有優(yōu)勢(shì)。

CT 引導(dǎo)下掃描定位準(zhǔn)確、對(duì)操作人員輻射量較少，但不能實(shí)時(shí)掃描，因此，臨床越來(lái)越多采用X 線透視引導(dǎo)下手術(shù)［17］。 課題組手術(shù)時(shí)充分研究患者影像學(xué)資料，對(duì)于病變?nèi)菀锥ㄎ坏幕颊撸颊咧苯佑贒SA 室開(kāi)始手術(shù)；對(duì)于病變位置隱蔽、病灶較小透視下難以定位的患者， 我們結(jié)合了CT 定位準(zhǔn)確及DSA 實(shí)時(shí)監(jiān)視方面的優(yōu)勢(shì)，在與患者充分溝通后，選擇于CT 引導(dǎo)下穿刺到位， 后轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA 室繼續(xù)手術(shù)。 關(guān)于消融時(shí)間，據(jù)廣泛報(bào)道，最理想的消融參數(shù)設(shè)置為射頻針加熱到90℃， 持續(xù)5～6 min。溫度過(guò)低可能會(huì)療效不佳或大大延長(zhǎng)消融時(shí)間；溫度過(guò)高可能會(huì)導(dǎo)致組織汽化， 限制熱量在病變中的傳播［4］。 但手術(shù)過(guò)程中，因患者對(duì)手術(shù)耐受程度不同，對(duì)于消融溫度及時(shí)間有一定差異，對(duì)于消融溫度較低者，在患者可承受范圍內(nèi)，盡量延長(zhǎng)消融時(shí)間。

本組6 例患者，結(jié)合臨床典型癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前診斷明確，術(shù)后病理明確診斷者3 例。 RFA聯(lián)合POP 治療常見(jiàn)的并發(fā)癥主要涉及骨水泥滲漏、感染、過(guò)敏、出血等。 其中，以骨水泥的滲漏最為常見(jiàn)，包括血管、關(guān)節(jié)和軟組織內(nèi)滲漏。 劉鶴飛等［18］報(bào)道，周?chē)浗M織滲漏發(fā)生率為25.7%，未引起明顯不適。 Tian 等［16］認(rèn)為骨水泥注射前病灶內(nèi)注射對(duì)比劑評(píng)估病灶血供情況，可有效預(yù)防或者避免術(shù)中骨水泥潛在的血管滲漏，并指出需要重建病變部位的三維成像，將CT 和透視引導(dǎo)相結(jié)合，可以使手術(shù)更加安全。 本組患者中有1 例出現(xiàn)骨水泥外滲至周?chē)浗M織內(nèi)，但并未引起患者不適，其余患者均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。