基于SWOT理論的醫師多點執業可持續發展路徑探究

張愛花

(福建中醫藥大學附屬第三人民醫院,福建 福州 350108)

《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出：“創新醫務人員使用、流動與服務提供模式，積極探索醫師自由執業、醫師個體與醫療機構簽約服務或組建醫師集團”[1]。國家將“醫師自由執業”正式提上日程，此后原國家衛計委等部門多次發文，鼓勵醫師開展多點執業，并通過修訂醫師執業注冊制度等放寬多點執業的準入限制，允許醫師多點執業獲取兼職報酬。該制度主要是為了促進優秀醫師人力資源合理流動，緩解“看病貴”“看病難”問題。北京、廣東、上海等地先后開展醫師多點執業試點工作，但目前醫師多點執業制度執行情況并不樂觀，主動申請并獲得審批的醫師數量并不多，許多醫療機構和醫師多持觀望和遲疑的態度。本文嘗試基于SWOT理論分析醫師多點執業的優勢和劣勢、面臨的機會和威脅，并基于此提出醫師多點執業制度可持續發展的路徑。

1 醫師多點執業的SWOT分析

1.1 優勢分析

1.1.1 醫師行醫自由，體現個人價值

醫師是最重要的醫療衛生資源，我國培養一名執業醫師需要5年甚至更長的時間，醫學生畢業后還要經歷3年的住院醫師規范化培訓。由于培養歷時長，使得我國優秀醫師較為缺乏，而優秀醫學人才的缺乏將直接影響到醫療服務質量[2]。在醫院傳統的人事管理體制中，一名醫生只能受雇于一家醫院，不能跨單位、跨區域自由行醫，導致醫學優秀人才更加緊缺。隨著醫師多點執業制度的推行，醫療機構可設置全職和兼職崗位，建立靈活的用人制度；這樣醫師就可以自由選擇不同的醫療機構供職，從傳統的“單位人”向“社會人”轉變，有利于優秀醫師人才的流動。此外，允許“醫師多點執業”，醫師可以從不同的醫療機構根據醫療服務質量和數量獲得報酬，可以充分調動醫師提供優質醫療服務的積極性和主動性，在實現自我價值的同時也提高經濟收入。

1.1.2 有利于基層醫療機構和非公立醫院水平的提高

有數據顯示，我國80%的醫療衛生資源集中在城市，而城市中又有80%的衛生資源集中在大醫院[3]，這樣我國醫師數量過度集中在發達城市和等級較高的醫療機構，而農村、偏遠山區等基層醫療結構的醫師數量則十分有限，其中農村每千人口醫師數量為1.8人，僅為城市的45%。基層醫療衛生資源嚴重不足是造成“看病貴”“看病難”問題的重要原因。醫師多點執業政策的實施，可以促進更加科學地配置醫師資源，大城市、大醫院的名醫、專家可以下沉到基層醫療單位、民營醫院自由執業，可以有效帶動和提高基層醫療單位、民營醫院醫療技術和醫療服務水平，讓基層民眾在當地就可以享受到優質醫療服務。

1.2 劣勢分析

1.2.1 醫院管理及人事制度的限制

目前，我國的公立醫院大多是差額撥款事業單位，而財政補貼尚不能滿足醫院生存和發展需要，多數需要依靠醫院的運營收益來補充。醫療行業作為高技術密集單位，大型公立醫院投入了巨大的人力、財力，引進國內外優秀人才和先進醫學技術，以幫助醫療技術人員提高臨床診療技術、科學研究水平。隨著醫師多點執業的實施，醫院精心培養的優秀醫療人才勢必會分流一部分到基層醫院或民營醫院，改變原本公立醫院人才壟斷的局面。這樣，醫院花費大力氣引進的優秀醫療人才服務時間將大幅縮短，醫院的經濟效益也會受到影響；此外，第一執業單位的人才軟實力和綜合競爭力也會有所降低，無形中增加了醫院管理的難度和成本[4]。

1.2.2 醫師自身因素限制

醫師多點執業政策實施后，醫師可以自由選擇在2個及以上的醫院進行執業，醫師的醫療收入也會有所增加。受到經濟利益的驅動，部分醫師可能會產生趨利行為，過分執著于在多個醫療機構執業，以獲取更多收益。但醫師個人時間、精力畢竟有限，這種過分的經濟利益追求勢必會以降低醫療服務質量為代價，從而違背醫生恪守醫德、救死扶傷的職業操守。

1.3 機會分析

1.3.1 政策因素的推動

目前，世界上許多國家的醫生大多屬于自由執業者，經合法注冊醫生就可以在規定的范圍內自由行醫[5]，實施醫師多點執業政策是順應國際潮流發展與國際接軌的積極做法。2009年9月，原國家衛生部《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》明確提出“推進和規范醫師多點執業”，多個省份開始試點工作；2016年、2017年，原國家衛計委先后修改《醫療機構管理條例實施細則》《醫師執業注冊管理辦法》，國家從政策、法律層面對醫師多點執業政策做了具體部署，該政策從試點探索開始轉向全面實施。這樣，優秀醫師資源可以在不同醫療機構間合理流動，大城市、大醫院的優秀醫師到基層醫療機構、民營醫院多點執業。

1.3.2 基層醫院和患者需求的驅動

當前，我國醫療衛生資源配置基本呈現倒三角形式，優勢醫療資源大多集中在大醫院，而區域性醫療中心、農村和邊緣地區醫療衛生資源配置則十分有限[6]。嚴重不均衡的醫療資源在不同人群間的不公平使用，造成了醫療衛生資源的低效使用，這在一定程度上加劇了“看病貴”“看病難”問題。醫師多點執業政策能合理引導一部分優秀的醫師主動到基層醫院執業，讓城鄉居民不用出遠門即可在家門口享受到優質的醫療服務，減輕了患者的經濟負擔；同時，也提高患者疾病治療的醫保報銷比例，在一定程度上緩解了“看病貴”“看病難”問題。

1.4 威脅分析

1.4.1 醫院管理難度增加

在傳統的醫院管理制度中，醫師隸屬于醫院，屬于“單位人”。醫院承擔著執業醫師注冊管理、人事管理、薪酬管理、醫療安全管理等職責，但醫師多點執業政策實施后，醫師就不再僅僅受制于某一家固定的醫療單位，工作時間、工作任務都由醫師與執業醫院自由協商，這樣傳統的績效、人事管理方式就會遇到障礙，增加了醫院管理的難度系數[7]。此外，多點執業的醫師往往在某一學科領域具有較高水平或是經驗豐富的醫學專家，他們通常還是科室和醫院管理層的主要成員，醫師多點執業后，他們就很有可能因忙于到其他醫療機構出診而無法參與醫院的重大決策活動，醫師管理的連續性和系統性無法得到保證。

1.4.2 醫師執業法律風險增大

在原執業醫院，醫生對團隊人員、醫療設備較為熟悉，醫療服務質量能得到較好的保障，但多點執業后因工作環境發生了較大變化，如果缺乏相應團隊的配合和醫療資源的支持，發生醫療糾紛的風險就有可能顯著提升，醫療服務質量無法得到充分的保障。此外，由于時間和條件的限制，多點執業的醫生常常無法對每位患者進行長期的跟蹤、監護，再加上當地醫護人員經驗不足或醫療技術能力不足，就會增加醫療風險。而在現行的法律法規中尚無專門關于醫師多點執業的法律條文，雖然原國家衛計委等多部門曾先后通過出臺指導意見、通知等來指導醫師多點執業工作，但這些文件的法律效力在憲法、法律法規之后，因此從法律層面看，一旦選擇多點執業的醫師發生醫療事故或醫療糾紛，因缺乏相關法律保護，就可能出現第一執業醫療單位、醫師、當事醫療機構互相扯皮的局面，醫師多點執業的法律風險增大[8]。

2 基于SWOT分析醫師多點執業的發展路徑

從SWOT理論分析結果發現，影響醫師多點執業政策運行效果的因素較多，醫師多點執業SWOT組合矩陣見表1。

表1 醫師多點執業SWOT組合矩陣

從表1可知，在新醫改背景下，醫療管理部門、醫院及醫師應積極面對多點執業進程中出現的問題和困難，努力克服外部威脅，緊抓醫師多點執業政策的良好機遇，積極將自身優勢與外部機遇相結合，發揮杠桿效應，推動醫師多點執業良好發展。

2.1 完善配套法律法規體系

目前，醫師多點執業還處于探索階段，為確保該政策順利實施并在全國推廣，需要配套相應的法律法規，對醫師多點執業的范圍、地點和執業內容等作出相應規定，確實保障醫療機構、執業醫師、患者的合法權益。通過建立健全相應的法律法規，促進醫師多點執業政策落地生根。

2.2 實施醫院人事管理制度改革

為推進醫生多點執業，要對醫院管理制度進行改革，完善人事管理制度和績效分配制度，促進醫師由“單位人”向“社會人”轉變，實現按勞取酬，推動優質衛生人力資源的合理配置[9]。醫院要科學規劃設置全職崗位和兼職崗位，對申請多點執業的醫師要根據績效考核體系進行科學、合理的薪酬分配，同時積極保障醫師職稱晉升、繼續教育等方面的合法權益；此外，要在保證科學發展的前提下，對醫師的臨床診療質量、教學、科研等進行全方位、動態考核，為醫師提供職業發展的權利和空間，充分調動醫師人才隊伍的積極性。

2.3 完善醫療風險分擔機制

多點執業所帶來的醫療風險是阻礙醫師多點執業發展進程的一個重要原因。依托社會保險公司，購買醫療機構和醫師執業責任險，合理分擔醫療機構、醫師等因多點執業所需承擔的醫療風險，減輕醫療機構、醫師、患者對醫療安全的擔憂[10]；此外，醫師還應與多點執業的醫療機構、養老護理院等簽訂協議，約定各方的權利、責任和義務，明確各方在執業過程中的風險共擔情況，社會保險和簽訂協議雙管齊下，為醫療安全保駕護航，促進醫師多點執業政策順利執行。

2.4 完善醫師多點執業動態監管機制

為保證醫師多點執業的有序進行，確保醫療質量，衛生行政管理部門應建立有效的監管機制，對申請多點執業的醫師及聘請多點執業醫師的醫療機構、養老護理院等單位進行嚴格監管[11]。首先，對多點執業醫師的準入條件(學歷、職稱、工作經歷、醫療技術水平、醫風醫德等)進行明確規定；其次，完善多點執業醫師上崗的培訓和動態考核機制，對不符合要求的要終止聘用或及時退出。