廣東某縣域醫共體分級診療建設效果研究

揭映楣，黃紫彤，陳敏生

（1.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；2.陽西總醫院人民醫院辦公室，廣東 陽江 529800）

為破解我國醫療資源配置不均衡的難題，國務院辦公廳分別于2015 年和2017 年印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》和《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提倡依托縣域醫共體建設，推進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度建設[1]?？h域醫共體分級診療工作在安徽、江蘇、浙江、湖北等省市取得了一定成效[2-5]；同時，也暴露出基層服務水平無法滿足需求、成員單位積極性不高等問題，對配套政策的制定與調整提出了挑戰[6-8]。因此，研究如何充分發揮政府的主導作用,提供政策保障，統籌各方利益，打通雙向轉診渠道，提高社區衛生服務能力，具有很好的現實意義。在此背景下，廣東省將縣域醫共體分級診療建設列入“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃，為省內推進探索實踐建設營造良好政策環境[9]。本研究利用2018-2019 年廣東省某縣域醫共體的調查數據，對醫療服務情況和公共衛生服務情況開展評價，以探討依托醫共體建設分級診療的效果及存在問題，為依托醫共體實現分級診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取案例為廣東省粵西地區某縣城的縣域醫共體。通過該縣縣域醫共體衛生信息管理系統，采集2018-2019 年醫共體內3 家縣直醫院和8 家鎮衛生院的調查數據。主要包括門診、急診、住院、雙向轉診、健康檔案、家庭醫生簽約和醫務人員交流學習等各項指標數據。通過訪談醫共體管理人員，收集醫改政策文件和相關專題報道，了解該縣域醫共體的基本情況和特色。

1.2 方法

案例所在地為粵西地區經濟欠發達縣城，下轄8個鎮，常住人口46.6 萬人，財政收入較低，衛生人才匱乏，縣域內醫院重復投資、惡性競爭，醫療綜合服務能力較弱。為滿足人民群眾的健康需要，該縣政府根據《廣東省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》指導，將3 家縣直公立醫院、8 家鎮衛生院和所有村衛生站納入管理，推動以統籌管理為特色、以分級診療為重點的醫共體建設工作，具體建設方法如下：①政府高位推動，將醫共體建設工作定為黨政“一把手”工程，主動簡政放權，密集出臺了一系列跨部門配套政策助力醫共體建設。②融合運營資源，橫向整合3家縣級公立醫院，縱向聯合全8 家鎮衛生院，將村衛生站納入統一管理，成立醫共體辦公室，實行行政、人員、財務、質量、藥械、信息、后勤、醫?！鞍私y一”管理。③破除體制壁壘，實行編制備案制，全力推動公立醫院去行政化，取消公立醫院行政級別，醫共體內實行全員聘用制，按需設崗、按崗定員、競爭上崗，取消鎮衛生院“收支兩條線”，推行“公益一類財政保障、公益二類績效管理”。④調整布局規劃，優化縣鎮村三級醫療網絡，以強龍頭為保障，以強基層為目標，重新定位醫療單位服務功能，錯位布局，優勢互補，平衡發展。⑤上下聯動診療，建立暢通無阻的雙向轉診機制，以病種管理為導向，引導分類收治，實行與醫共體相適應的“總額包干”醫保支付方式，充分發揮醫保支付在規范醫療服務行為、調節資源配置中的杠桿作用，提高醫保基金使用效率。

1.3 統計學處理

采用Excel 2013 錄入數據，SPSS 23.0 軟件進行統計。計數資料以人數(構成比)表示，計算年增長率，比較分析采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 醫療服務構成情況

2019 年醫共體內醫療服務量與2018 年對比明顯增加。縣直醫院的門診、急診和住院人次分別增加4.3%、4.4% 和14.1%（χ2=114.183，P＜0.001）；鎮衛生院的門診、急診和住院人次分別增加0.2%、33.8%和4.3%（χ2=1748.625，P＜0.001）；鎮衛生院承擔急診的年增長率遠高于縣直醫院（χ2=993.706，P＜0.001），見表1?？h域內住院量增加12.2%，縣域內住院率凈增加2.8%（χ2=137.793，P＜0.001）；醫共體內雙向轉診量增加25.3%，其中上轉和下轉分別增長49.6%和14.4%，下轉人次高于上轉人次（χ2=45.139，P＜0.001），見表2。

表1 2018-2019 年醫共體內醫療服務情況

表2 2018-2019 年縣域居民住院及醫共體內雙向轉診情況

2.2 公共衛生服務情況

2019 年醫共體內公共衛生服務指標均較2018 年有提升，見表3。健康檔案建檔人數增加3.7%，建檔率由78.8%提升至81.3%（χ2=900.684，P＜0.001）；家庭醫生簽約人數增加6.7%，簽約率由45.2%提升至48.0%（χ2=722.893，P＜0.001）。健康檔案建檔率、家庭醫生簽約覆蓋率均高于《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》中要求的75%和30%。縣直醫院向鎮衛生院下派專家58 人，縣直醫院下派專家坐診417 次，鎮衛生院至縣直醫院進修醫生42 人，共同培訓授課379 次。

表3 2018-2019 年醫共體內公共衛生服務情況

3 討論

3.1 綜合服務能力提升，基本公共衛生水平需提高

從深化醫共體分級診療建設的角度而言，難題在于成員單位初始水平良莠不齊，適應新政策能力不同。本研究結果顯示，縣直醫院及鎮衛生院的門診、急診和住院量均出現明顯的增加，其中縣直醫院住院服務的年增長率14.1%較同類型機構門、急診高，表明縣直醫院承擔縣域內疑難復雜疾病診治的能力增強。鎮衛生院急診年增長率33.8%則遠高于縣直醫院，鎮衛生院及時、便捷的急診服務逐漸取得居民認可，而縣直醫院則更多地承擔危重癥救治的角色；轄區居民縣域內住院量增長12.2%，縣域內住院率凈增長2.8%，表明綜合服務水平有了一定的提升，促使縣域居民就醫習慣轉變，走向“小病不離鎮、大病不出縣”；醫共體內雙向轉診年增長25.3%，下轉人次高于上轉人次，表明“上轉容易、下轉難”的局面得到緩解。有研究發現，居民就醫習慣的改變主要受醫療機構服務水平及分級診療推行力度的影響[10,11]。可見該縣開展以統籌管理為特色、以分級診療為重點的醫共體建設，通過建設緊密型縣域醫共體，優化縣鎮村三級醫療網絡，建立暢通無阻的雙向轉診機制，取得了初步成效，醫共體綜合服務能力明顯提升，雙向轉診建設成效較好，具有良好的參考價值。但結合訪談得知，即使健康檔案建檔率、家庭醫生簽約覆蓋率提高，部分成員單位信息化基礎設施及組織體系建設尚處于起步階段，健康檔案的實際使用率和在不同單位間的共享情況欠佳，形成“信息孤島”；家庭醫生隨訪手段受限，難以深入為居民服務；構建中的公共衛生服務項目組合內容貧乏，尚待補充完善。開展基本醫療服務有利于落實分級診療制度，合理分流病員。隨著社會對公共衛生服務需求的增加，縣域醫共體的基本公共衛生服務能力將面臨嚴峻的挑戰。

3.2 合理引導患者就醫，進一步加強基層人才培養

從強化醫共體分級診療建設的角度而言，瓶頸在于供需雙方信息不對稱，對轄區居民和醫務工作者兩方面均會產生影響。轄區居民方面，本研究中醫共體內交流學習活動頻繁，縣直醫院專家下派至鎮衛生院坐診、巡診，除加速縣域內優質醫療資源下沉外，還能起到引導患者回歸基層的作用，與北京、重慶等地實證研究結果相符[12-14]。但受限于宣傳人手與資費，部分居民未能獲知服務內容，或即使獲悉制度，仍不敢信任鎮衛生院，首選縣直醫院就診，客觀上造成了醫療資源的浪費。醫務工作者方面，基層醫療人才缺乏是全國普遍存在的問題，案例地區縣政府為提升醫共體診療服務能力提供了一定的財政支持，但受限于縣域區位及財政實力，仍面臨著對高端人才吸引力不足的問題，鎮衛生院人力資源較之縣直醫院更顯匱乏，目前主要通過績效管理改革效果帶動宣傳，尚有一定提升空間。針對這兩方面的問題，可通過制定傾斜政策，推動醫療衛生人才下沉基層，實現“輸血”；通過調整績效管理方法，激勵基層醫務工作者的積極性和主動性，并重點進行符合基層需求的培訓，實現“造血”；通過加強基層人才培養，從而提高基層診療水平，取得患者信任，從而引導患者合理有序就醫，實現“活血”。

3.3 缺乏評價指標體系，監督反饋機制尚有待構建

從優化醫共體分級診療建設的角度而言，關鍵在于準確識別建設工作存在的問題，并進行有針對性的調整。信息反饋是政策制定的主要依據，而科學的評價指標體系是重要的信息來源。訪談可知，當前醫共體的信息調研能力較為分散，主要來源于日常工作報表，直接套用既有薪酬指標體系，可能出現與地區實際水平不相適應的情況。一方面，可成立專門的信息調研機構，負責深入調研，并制定調整更適應地區情況的評價指標體系；另一方面，應拓寬反饋渠道，鼓勵群眾積極參與監督與建議，做到真正以人民為中心，為健康縣城服務。

綜上所述，縣域醫共體建設能夠提高基層服務能力,有利于分級診療的建立?？h域醫共體通過高位推動、融合資源、破除壁壘、錯位發展、上下聯動等措施開展分級診療工作，有助于實現提質量、降費用、強基層、保健康的建設目標。針對存在的問題，需要從政策制定者、成員單位及轄區居民三個角度入手，充分發揮政策制定者的主導作用，統籌各方利益，抓實健康教育、慢病管理等基本公共衛生服務[15]；根據地區實際情況，針對突出問題，因地制宜地進行強化建設[16]；依靠信息化建設推動服務能力升級，拓展制度宣傳范圍，提升居民健康素養，加強人才引進，構建以健康為中心的整合型醫療服務體系，有待在后續研究中進一步改進與發展。