醫養結合型養老機構衛生服務質量的綜合評價研究

沈 陽，王杉杉，方紀元，王曉曉，郭 清

（1.杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 311121；2.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053）

當下我國醫養結合型養老服務模式還處在探索與試點階段，養老機構內衛生服務發展存在不平衡不充分、有效供給不足、服務質量不高等問題[1,2]，國務院《關于推進養老服務發展的意見》（國辦發〔2019〕5 號）強調現階段需促進養老服務高質量發展，其中明確提出要“提升醫養結合服務能力、持續開展養老院服務質量建設專項行動”。近年來關于醫療衛生服務質量評價與醫養結合型養老服務質量評價的研究較為多見，但針對醫養結合型養老機構衛生服務質量進行綜合性評價的相關研究較少。

本研究將醫養結合型養老機構衛生服務質量定義為：兼具醫療衛生服務資質及能力的養老機構為老年人提供的衛生服務設施設備、服務方式、服務內容、可靠性、及時性、效果、價格和醫護人員形象、技術、態度、溝通等要素達到老年人期望的情況。該定義較為復雜，單一的評價方法可能無法客觀、全面地反映出醫養結合型養老機構衛生服務質量，因此，本研究采用加權TOPSIS 法、加權秩和比法、加權綜合指數法對我國15 家具有代表性的醫養結合型養老機構的衛生服務質量進行評價，并分析3 種方法的相關性，力求客觀、全面地反映真實情況，為改善醫養結合型養老機構衛生服務質量提供更加直接和明確的信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層抽樣法選取我國東、中、西部地區具有代表性的6 省11 市1 縣共15 家兼具醫療衛生和養老服務資質和能力的醫養結合型養老機構，并對機構進行編號。東部地區：江蘇江陰（N1）、江蘇連云港（N2）、浙江紹興（N3）、浙江寧波（N4）、浙江杭州（N5）；中部地區：湖南長沙（N6）、湖南長沙（N7）、湖南南縣（N8）、河南鶴壁（N9）、河南南陽（N10）；西部地區：陜西西安（N11）、陜西西安（N12）、陜西西安（N13）、云南昆明（N14）、云南大理（N15）。對近期接受過上述養老機構提供的衛生服務、年齡超過60 周歲、入院時間超過1 個月、認知能力正常且自愿配合參與的1200 名老年人進行問卷調查，以獲取養老機構的衛生服務質量評價結果。本次調查采用課題組所構建的基于SERVQUAL 模型的醫養結合型養老機構衛生服務質量評價指標體系所制定的問卷，采取預調查與專家咨詢相結合的方式對編制的問卷進行測評，問卷總體信度達到0.972，各維度數為0.94，I-CVI 系數均高于0.78，kappa 值均高于0.72，說明問卷具有良好的信度以及內容效度。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS 法

TOPSIS 法是根據有限的評價對象與理想化目標的接近程度進行排序，計算相對優劣，該方法能夠充分利用原始數據，具有操作簡便、結果合理、運用靈活等特點，是近年來醫療質量評價較為常用的方法，但易受異常值影響[3,4]。

1.2.2 秩和比法

秩和比法是集參數與非參數統計方法為一體的一種綜合評價方法，以秩和法為基礎，取各指標數與個體數秩和的平均值，得出一個具有0 ～1 連續變量特征的非參統計量，即秩和比[5]。該方法排序結果直觀可靠，應用價值較高,常運用于醫療領域，但在指標轉換為秩次時會喪失一些信息[6]。

1.2.3 綜合指數法

綜合指數法的基本思想是將不同性質、不同單位的各種實測指標值通過指數變換，加權得出綜合指數，對綜合指數進行分析，比較其優劣[5]。該方法是最基本、最簡單的綜合評價方法，但缺乏理想的計算模型。

1.2.4 綜合評價

由于本研究評價的衛生服務質量涉及內容較廣，采取單一的評價指標不是最佳選擇[7]，因此本研究采用了加權 TOPSIS 法、加權秩和比法、加權綜合指數法對養老機構衛生服務質量評分結果進行綜合評價，探求上述方法的一致性和可靠性，并探討不同地區機構衛生服務質量差異存在的原因。為使評價結果更為合理可靠，本研究選取的評價方法著重考慮對評價結果數據信息進行全面體現，且所有評價方法都進行加權處理。

1.3 統計學方法

原始數據由雙人使用Excel 2016 數據包進行錄入以確保數據的準確性。使用SPSS 20.0 統計軟件進行描述性分析，包括均數、中位數、標準差等。

2 結果

本次調查1200 人，有效問卷1194 份，有效率99.5%。

2.1 衛生服務質量總體評分情況

為使醫養結合型養老機構衛生服務質量各維度及總體的比較更為客觀，利用SERVQUAL 評分法對各維度以及總體的評分進行轉化，7 個維度的SQ 值得分均為負值，分別為-0.36、-0.52、-0.53、-0.75、-0.82、-0.66、-0.61、-0.58。鑒于每個維度的重要性不同，對SQ 值進行加權處理，經過加權后，各維度的評分排序由高到低分別為有形性、響應性、移情性、保證性、有效性、可靠性和經濟性，詳見表1。

表1 衛生服務質量總體評分

2.2 衛生服務質量綜合評價

為進一步對醫養結合型養老機構衛生服務質量的評分進行評價，并對本研究抽取的15 家養老機構衛生服務質量進行比較，使用以下3 種方法對養老機構的衛生服務質量進行評價，并排出優劣順序。

2.2.1 加權TOPSIS 法的應用

（1）建立評價矩陣

將評分條目按有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、有效性、經濟性進行劃分，將每個維度的評價條目進行賦值，得分匯總后，計算出7 個評價要素的平均SQ 值。鑒于本次調查所得的評分結果都為負值，為更方便地使用TOPSIS 法進行評價，將所有評分乘以負1，轉化為正值，經過轉化后的評分數值越大顯示其原有評分數值越小，代表衛生服務質量排序越靠后，見表2。

表2 養老機構衛生服務質量評分

將上述數據按下方公示進行歸一化：

公式中X表示條目得分，n表示機構數量，i表示為各樣本機構，j為各項條目，經過歸一化處理的數據結果矩陣不在此呈現。

（2）評價結果計算

①計算最優值向量和最劣值向量、最優值和最劣值的距離及相對接近程度，根據矩陣得到最優值向量Z+和最劣值向量Z-，顯示如下：

②計算各單位指標值與最優值和最劣值的距離（D+,D-），計z算=公 式如下X：

③計算各單位指標值與最優質的相對接近程度（Ci），計算公式如下：

④衛生服務質量與理想值的相對接近程度及排序見表3。

表3 醫養結合型養老機構衛生服務質量與理想值的相對接近程度及排序

2.2.2 加權秩和比法的應用

秩和比法的基本思想是，在一個n行m列矩陣中，通過秩轉換，獲得無量綱統計量ESR；并計算加權秩和比：WRSR=∑(WRij)/n，R為秩次，W為權重系數，根據加權秩和比大小對評價對象進行排序[8]，RSR 值越大，表明評價對象越優。

在使用加權秩和比法對醫養結合型養老機構衛生服務質量評分進行評價時，首先按照由小到大的順序，分別對有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、有效性、經濟性進行編秩，求得中心秩后，計算其秩和比WRSR，結果見表4。

表4 醫養結合養老機構衛生服務質量加權秩和比及排序

2.2.3 加權綜合指數法的應用

鑒于本研究的原始數據存在負值的情況，考慮對SQ指數進行百分制換算。當老年人對衛生服務質量的感受與其對服務質量的期望相符時，即SQ=0 時，將衛生服務質量Q的評分視作100；當SQ的值最小時，將衛生服務質量Q的評分視作0；當SQ值處于最小值與0 之間時，將衛生服務質量Q的評分使用0 ～100中的某個實數來表示[9]，鑒于本研究所有SQ值均為負，暫不對SQ值高于0 的情況進行討論。

將SQ值進行換算，得出結果后再進行加權處理，結果見表5。

表5 養老機構衛生服務質量加權綜合指數法結果及排序

2.3 綜合評價方法結果的相關性分析

2.3.1 綜合評價法結果匯總

運用3 種綜合評價法對我國東、中、西部共15家醫養結合型養老機構衛生服務質量的評價結果及排序見表6。

表6 綜合評價方法的結果及排名匯總（加權）

2.3.2 相關性分析

對使用3 種方法進行評價的排序結果進行相關檢驗，結果顯示3 種評價方法的Spearman 相關系數均大于或等于0.957（P＜0.001），說明3 種綜合評價法的結果具有較高相關性，且結果為正相關，可以認為3 種綜合評價法的評價結果可靠，結果見表7。

3 討論

3.1 我國醫養結合型養老機構衛生服務質量總體偏低，存在地區差異

3.1.1 東部的養老機構衛生服務質量普遍高于中、西部

造成該結果的原因可能有以下幾點：從經濟上看，東部地區經濟發達，養老機構擁有更多資金進行衛生服務資源的配置以及醫護人才的引進；從發展時間上看，東部地區醫養結合養老服務模式進行探索和建設的時間相對較早；從人口學特征來看，東部地區老年人口數量多，且相對于中、西部地區有更迫切的養老服務需求；從政策上看，東部地區各主要省份對于當地醫養結合型養老機構衛生服務項目的支持力度普遍大于中、西部。

3.1.2 西部地區養老機構衛生服務質量普遍高于中部

從老年人對衛生服務的期望和感受的角度來看，造成該結果的原因可能為西部地區的老年人對衛生服務質量的期望低于中部地區老年人對衛生服務質量的期望，也可能是本研究抽取的西部城市西安、昆明、大理地區地方政府對于醫養結合型養老機構的政策支持，例如陜西省在2019 年的政策性文件《關于推進全省養老服務質量發展實施方案（2019—2020 年）》中明確提出要加強養老機構建設，對部分養老機構進行資助，還特別提出要加強對為失能、半失能老年人提供康復護理服務的養老機構項目的建設。

表7 綜合評價方法的Spearman 系數和P 值

綜上，建議國家應大力扶持中、西部地區養老機構衛生服務系統建設，增加對中、西部地區衛生資源的投入；協同推進東、中、西部地區健康評估、醫護服務以及服務安全性、規范性的建設[10]；重視東、中、西部養老機構衛生服務質量中功能性質量的建設；政府在針對不同地區醫養結合型養老機構時，在政策和指導方式上需分類指導，“區別對待”。

3.2 加權TOPSIS 法、加權秩和比法、加權綜合指數法適用于綜合評價醫養結合型養老機構的衛生服務質量

從加權TOPSIS 法、加權秩和比法、加權綜合指數法的結果來看，對15 家醫養結合型養老機構的評價結果基本一致，與實際情況相符合，本次研究結果能準確評價我國代表性地區醫養結合型養老機構的衛生服務質量。排序結果表明，雖然存在部分差異，但3 種方法的相關性比較高,具有一致性和可靠性，相關系數均具有統計學意義，具有參考價值。3 種方法均適用于醫養結合型養老機構的衛生服務質量的綜合評價，聯合使用能夠綜合直觀地反映出所調查的15家醫養結合型養老機構的衛生服務質量的總體狀況以及各自水平，克服了單一評價方法的局限性，提高了評價結果的科學性和合理性，結果更加具有說服力。

同時也證明，課題組構建的醫養結合型養老機構衛生服務質量評價指標體系具有可靠性、穩定性，可以運用于我國醫養結合型養老機構的衛生服務質量評價。