血流動力學不穩定骨盆骨折的致病因素和早期處理措施

方加虎

(南京醫科大學第一附屬醫院,南京 210029)

骨盆骨折臨床上較為常見，約占全身骨折的3%[1],多由高能量損傷所致，主要見于道路交通傷。由于骨盆處血運豐富，骨盆骨折容易伴隨大出血，引起血流動力學不穩定。對于血流動力學不穩定骨盆骨折，首先要判斷出血情況，同時積極止血治療，具體治療措施包括損害控制性復蘇(DCR)、骨盆固定、骨盆填塞以及動脈造影等[2]。

1 血流動力學不穩定骨盆骨折致病因素及臨床特征

血流動力學不穩定骨盆骨折是指創傷大、血流動力學不穩定的骨盆骨折。Young-Burgess分型中側方擠壓型(LC)中的LC3型損傷，前后擠壓型(APC)中APC2型、APC3型損傷，垂直壓縮型(VS)損傷及復合型(CM)損傷都屬于血流動力學不穩定的骨折類型。而在Tile分型中，B3型及C型骨折屬于血流動力學不穩定骨盆骨折。不穩定骨盆骨折患者常伴有大量出血引起的低血容量性休克，出血來源包括：(1)骨折端松質骨滲血；(2)靜脈叢破裂出血；(3)骨折周圍肌肉、軟組織損傷出血；(4)主要動、靜脈出血；(5)盆腔臟器損傷后出血。骨盆骨折常引起直腸、膀胱和尿道等盆腔臟器損傷。尿道損傷一般并發于恥骨支的損傷移位，同時伴有會陰部的撕裂；膀胱損傷多為閉合性損傷，破碎骨片刺破膀胱引起尿外滲，常導致腹膜外間隙的感染和膿腫；直腸損傷見于骨折片的刺傷和骨盆環移位導致的撕裂傷。常見的表現有尿道口出血、血尿、陰道出血、直腸出血、前列腺向上移位、無法通過導尿管等表現。骨盆骨折導致的出血中，約80%來源于松質骨和靜脈，一般可以通過穩定骨盆和減小骨盆容積控制出血。在穩定骨盆的基礎上，可考慮采用骨盆填塞止血。其他約20%出血來源于動脈，上述措施若不能有效控制出血，常需進行血管造影栓塞來止血[3]。

骨盆骨折引起的低血容量性休克常導致低體溫、凝血障礙以及代謝性酸中毒，臨床上把這三個病理特征組合稱為創傷后致命三聯征，是導致并發癥出現和患者死亡的重要病理基礎。三種因素相互促進，逐漸成為不可逆的病理過程，即患者的生理狀態呈螺旋式的惡化。

1.1低體溫 血流動力學不穩定骨盆骨折的患者，體溫通常下降至35℃，原因主要包括：(1)大量失血，氧氣的運輸減少導致氧氣消耗減少，機體產熱不足，導致低體溫出現；(2)患者入院后脫去衣服，暴露在外界冰冷環境，輸注大量的低溫度晶體液和血液制品，都會直接導致患者體熱丟失導致體溫下降；(3)患者大出血導致的血流動力學不穩定，破壞內環境的穩定，引起體內代謝紊亂，導致產熱功能的損害。體溫降低引起血小板的活性下降等，進而引起凝血功能的障礙，使患者的出血難以遏制。

1.2凝血障礙 主要是低體溫引起凝血酶、血小板功能的損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成的減少；同時，纖溶系統的激活，纖維蛋白原降解產物大量增加，使得內源性凝血通路激活受阻，從而引起凝血障礙進一步加重。患者入院后輸注的復蘇液體會導致血液的稀釋，引起凝血因子、血小板濃度的下降，都會導致患者的出血癥狀加重。

1.3代謝性酸中毒 血流動力學不穩定骨盆骨折患者，由于大量出血，會導致血容量的下降，而在持續性低灌注狀態下，細胞的能量代謝由有氧代謝逐漸轉換為無氧代謝，代謝產物乳酸過多引起乳酸堆積，體內pH值下降，即代謝性酸中毒。患者持續性低血壓情況下使用升壓藥物，以及低血容量引起的低體溫，都會進一步加重酸中毒，最終會損害體內凝血功能，其機制是人體在酸性環境下，血小板的細胞結構與形態均會發生改變，引起血小板的凝血功能改變。

2 DCR

血流動力學不穩定骨盆骨折患者常因創傷后致命三聯征引起病理狀態的急劇惡化，因此，對于該類患者的救治成功與否取決于是否能夠全面快速糾正嚴重內環境紊亂。參照中國2015年版《血流動力學不穩定骨盆骨折急診處理專家共識》[4]中有關DCR的論述，對于急性出血的患者，要盡快開始液體治療。

2.1復蘇液體量 目前，臨床上對于使用晶體液體復蘇改善患者循環功能已成為共識，但在復蘇早期，復蘇液體量的計算缺乏理想的公式。大量快速靜脈輸注晶體液可能會稀釋血液，降低血液中血小板和凝血因子的濃度，同時引起血凝塊的脫落，不利于凝血系統的穩定，加劇凝血功能障礙，還會提高多器官功能衰竭(MODS)以及病死率。因此，在實際的治療中，應該保守性地使用晶體液，將收縮壓控制在80～90mmHg[4]，即允許性低血壓，避免上述因大劑量液體輸注而造成并發癥情況出現。可以根據入院時患者的血壓、心率和體重評估失血量，若患者失血得到有效控制，則可以補充之前的失血，穩定血壓。如果血壓呈波動性變化，判斷患者仍有失血，則停止輸注晶體液，避免血小板，凝血因子濃度進一步被稀釋，改用去甲腎上腺素或血管加壓素等血管活性藥物來升高血壓[5]。

2.2復蘇液體選擇 血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下或實驗室檢查血漿纖維蛋白原不足15～20g/L者，需要適量補充纖維蛋白原；對于血小板計數明顯減少者，需適當補充血小板，將血小板計數控制在50×109/L以上水平；對于持續性大量出血者，應將血小板計數控制在100×109/L以上水平；對于伴有大量出血者，有以下兩種方案：(1)紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板6∶4∶1輸注；(2)紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板1∶1∶1輸注[6]。對于出血量較大而引起血液中鈣離子濃度下降的患者，應適當的補充鈣離子以減輕患者的低鈣血癥，鈣離子濃度維持在0.9mmol/L[7]。大量出血也會導致患者血液凝血因子下降，可適當應用凝血因子Ⅶ制劑[8]。

2.3復蘇液體輸注途徑選擇 在輸注途徑選擇方面以外周深靜脈為宜，如鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈，但有觀點認為鎖骨下靜脈穿刺需要較高的技術要求并且容易出現氣胸、出血等并發癥，使得病情復雜化，在嚴重創傷患者救治中需謹慎選用；可使用操作簡單、成功率高的股靜脈，但在骨盆骨折時應避免使用。在外周靜脈建立困難情況下，尤其是兒童，骨髓腔輸液是一個很好的選擇[9]。一般選擇在患者脛骨結節處穿刺建立骨髓腔內輸液通道。如果患者伴有下肢骨折，則選取肱骨大結節處作為穿刺點。

3 血流動力學不穩定的骨盆骨折早期救治

對于血流動力學不穩定骨盆骨折患者，在早期液體控制復蘇的同時，控制出血，維持血流動力學穩定是早期救治的首要任務。早期損害控制的主要措施包括骨盆固定、骨盆填塞以及動脈造影與栓塞。

3.1骨盆固定 包括骨盆固定帶、床單固定、外固定支架和C型鉗。

骨盆固定帶在臨床上較為常見，是一種非侵入性的骨盆固定方法，能夠迅速穩定骨折，減少骨盆容積。常用的骨盆固定帶包括山姆Ⅱ型骨盆固定帶、創傷骨盆矯形器(T-POD)。操作時先在髂窩添加棉墊，再以股骨大轉子為中心加壓包扎。缺點是骨盆帶面積較大，容易造成視線上的遮擋從而影響對傷者病情的判斷。如果骨盆帶加壓過大，可能對盆腔內臟器造成損傷，壓迫盆腔內神經肌肉組織[10]。在病情較為緊急、急救器械缺乏的情況下，可用床單代替骨盆帶等固定裝置對患者進行骨盆固定[11]。

外固定支架和C型鉗相對于骨盆帶對嚴重受傷的患者有很大的優勢，可以固定更長時間，也方便后續手術通道建立[12]。外固定支架適用于多數骨盆骨折,通過對骨折端移動的限制來減少活動性出血量。尤其對于旋轉不穩定的“開書樣”損傷患者，可以恢復骨盆腔容積，減少腹膜后出血[13]。具體手術方法是在髂骨內置入4枚固定螺釘，把持髖臼以上骨質，再基于固定螺釘連接固定支架來穩固骨盆。

髂前上棘支架(anterior superior iliac spine Frames，ASIS Frames)。操作簡單易行，以固定骨盆前環為主，安裝此支架患者坐起來困難。外固定支架螺紋針的置入方法：在髂前上棘后方1.5～2.0cm處，髂嵴內外板中心處置入第1枚固定螺釘，第2枚螺釘在第1枚螺釘上方相隔2～3cm處，螺釘均朝向髖關節方向，置入深度6～7cm，對側使用同樣的方法，連接桿連接，穩定骨盆。

髂前下棘支架(anterior inferior iliac spine Frames,AIIS Frames)。具有更好的固定穩定性和牢固性，同時患者可以坐起來，護理方便。但此種支架螺紋釘的置入需要在透視下完成，拍攝閉合出口位片(圖1a)確定入釘點，閉孔入口位片(圖1b)確定螺釘的走向，髂骨位片驗證螺釘的正確位置(圖1c)。否則會有螺釘進入盆腔損害血管和臟器的風險。螺釘貫穿髂前和髂后，有較好的生物力學穩定性(圖1d)。

圖1 髂前下棘支架。a.閉孔出口位片;b.閉口入口位片;c.髂骨位片;d.螺釘通道示意圖

對于骨盆后環完全斷裂的C型骨盆骨折，C型鉗(圖2)是良好的骨盆復位固定方式，C型鉗的半針直接作用于骶髂關節，對前環和后環損傷有良好的復位和固定作用。但C型鉗操作時間較長，步驟有一定的復雜性，C型鉗的安置同樣要在透視的監視下完成。對于病情相對嚴重的血流動力學不穩定骨盆骨折患者，應當盡量選擇簡單、快速、有效的骨盆固定方法[14]。

3.2骨盆填塞 骨盆填塞是一種傳統的壓迫止血方法，通過在患者腹膜外填塞紗布，壓迫骨折所導致的出血，一直為歐洲創傷中心所提倡[15]。應用骨盆填塞技術前提是對患者提前進行骨盆外固定，在限制骨折移動端、穩定盆腔容積的基礎上填塞紗布，進一步減少盆腔容積。通過物理加壓止血，對于靜脈源性出血尤其是髂前靜脈叢有很好的效果。對于開放性骨盆骨折，可以直接用無菌紗布填塞于創面止血，待創面清理干凈后再次進行骨盆填塞。對于非開放性骨盆骨折，有兩種入路方式，分別是髂腹股溝入路以及Stoppa入路(腹部正中縱向切口)[16]。一般切口長度應>10cm，便于準確填塞，后續紗布取出和判斷止血情況，是否需要二次填塞[17]。具體方式是在恥骨后方與骶髂關節之間，沿弓狀線填塞無菌紗布(圖3)。骨盆填塞方便快捷，且止血效果明顯，可有效提高血流動力學不穩定骨盆骨折患者生存率。但是骨盆填塞屬于侵入性手術，感染發生率及并發癥發生率均高于血管造影栓塞[18-19]；對動脈源性出血效果不確定，因此其應用受限。

圖3 骨盆填塞示意圖

3.3血管造影和栓塞 血管造影和栓塞止血主要應用于動脈源性的出血，其特點是快速、微創、止血準確等[20]。在臨床上，在進行骨盆外固定聯合骨盆填塞處理后多數患者出血情況得到明顯控制，但仍約15%的患者依然存在血流動力學不穩定的情況，此時考慮應用血管造影，并進行精準的動脈栓塞止血[17]。

一般栓塞臀上動脈、陰部動脈和髂內動脈等。栓塞方式分為：(1)選擇性動脈栓塞，可以降低例如腸梗死、臀肌缺血等并發癥發生率；(2)非選擇性動脈栓塞(髂內動脈栓塞)，當血管造影提示多支動脈出血，或患者存在血流動力學不穩定的情況時選擇。有數據顯示10%～15%骨盆骨折必須行動脈造影，63%～66%栓塞有效[21]。目前關于血管造影栓塞技術的應用仍缺乏明確指標，具體的選擇和范圍由患者生理、骨折形態等因素綜合確定[22]。對于靜脈源性出血，血管造影栓塞效果一般，且有時在早期急救過程中難以判斷出血的原因，此時行動脈造影栓塞會耽誤救治。多數學者主張動脈造影和栓塞是應用于液體復蘇、外固定和盆腔填塞后患者仍存在低血壓時的最后選擇[23-24]。

4 多學科聯合救治

對于血流動力學不穩定骨盆骨折的處理，有必要組建一個高水平、多學科參與的團隊[4]。由于各科室專業背景不同，而血流動力學不穩定骨盆骨折患者需要醫師做出快速反應，因此需要各個成員對疾病的認識高度一致，才能展開后續一系列的處理[25]。目前國內已有創傷中心在嚴重創傷救治中采取多學科聯合模式并證實其救治效果優于傳統救治模式的報道[26]，但臨床上對于血流動力學不穩定骨盆骨折多是根據傷情分科室邀請相關專科進行會診，根據治療的不同節點進行分科室治療，即分科-分段式救治模式[27]。因此，有必要推進多學科聯合救治模式的建設，提高血流動力學不穩定骨盆骨折患者的生存率和救治效果。

對于血流不穩定骨盆骨折的患者，首先要穩定骨盆，減少骨盆容積。從院前急救就開始簡單的固定維持，到早期的創傷控制、外固定支架和C型鉗固定,必要時骨盆填塞及動脈栓塞等措施，及時控制住出血是早期救治的關鍵[28]。在救治的過程中，還要及時輸注液體保持血容量的穩定，避免致命三聯征的發生。但由于血流動力學不穩定骨盆骨折的致傷機制極為復雜，因此需要多學科團隊合作進行治療。

血流動力學不穩定骨盆骨折患者的生存率取決于是否能夠盡快地控制出血。松質骨出血是骨盆骨折出血的主要來源，其次是靜脈叢，再次是動脈出血。所以快速控制出血是救治的關鍵，處理措施包括：首先，穩定骨盆環，盡量減少檢查和搬動，盡快恢復骨盆的容積。具體固定措施包括骨盆帶固定、外固定支架固定和C型鉗固定；其次，在穩定骨盆環的基礎上，仍不能有效維持患者的血壓，應首選立即采用腹膜外填塞；再次，在實施填塞的同時，準備行選擇性的動脈栓塞(需較長時間準備)。當然，對于首診醫師，首先要評估患者的生命體征，遵循創傷急救的ABCDE原則是基礎，維持允許性低血壓，成比例輸血(紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板6∶4∶1輸注)，同時關注多發傷的聯合診斷和處理，組建多學科聯合救治都是搶救成功的關鍵。值得警示的是，對于少部分骨盆環穩定的骨盆骨折仍可能出現血流動力學不穩定的狀況，甚至危及生命，不能疏忽大意，放松警惕。