術前營養狀況與老年髖部骨折患者術后并發肺部感染相關性的研究

楊 春，張 勇，周 毅，沈皆亮

(1.重慶市九龍坡區第二人民醫院,重慶 400052;2.重慶醫科大學附屬第一醫院,重慶 400016)

骨質疏松性老年髖部骨折(geriatric hip fractur，GHF)發病率在老齡化社會日益增高[1]。盡管手術治療GHF療效顯著[2]，但老年患者圍手術期管理較為復雜。由于受到創傷和應激雙重打擊，使得老年患者抵抗力進一步減弱，同時合并多種基礎疾病，且術后不易早期下地，術后肺部感染(postoperative pneumonia，PP)發病率較其他患者明顯上升。PP可引發胸腔積液、肺不張、氣道堵塞導致血氧飽和度下降，甚至引發其他部位感染，嚴重影響患者預后[3]。因此，尋找影響PP發生的危險因素，通過科學干預降低PP發生風險，具有重要臨床意義。

既往研究表明圍手術期營養支持可降低患者生理或心理應激反應，改善營養狀況可提高機體對手術、創傷耐受力，減少術后并發癥[4]。通常從營養風險篩選、人體指標和血液生化檢測三方面對營養狀態行綜合判斷[5]。目前骨科對患者營養評估意識還較薄弱，尚未見GHF患者營養狀況與PP發生間的相關性研究。本研究回顧性分析2017年12月—2019年12月重慶市九龍坡區第二人民醫院收治GHF患者的PP相關營養指標，尋求獨立風險因素，以期為進一步提高該類患者手術預后提供新的理論依據。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥65歲； (2)存在明確創傷史，且傷后1周內入院； (3)單側股骨頸骨折、粗隆間骨折、粗隆下骨折接受手術治療； (4)術前骨密度檢查T值<-2.5SD； (5)術前未合并肺部感染或全身感染。排除標準：(1)腫瘤、結核或風濕性疾病導致的病理性骨折； (2)合并有其他部位骨折或髖部開放骨折； (3)合并有嚴重的內科系統疾病。患者均接受髖關節置換或內固定術，手術均由同一醫療團隊完成。臨床PP診斷參考《醫院獲得性肺炎診斷標準》[5]。根據術后是否發生肺部感染，將患者分為感染組和非感染組。

2 研究方法

收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、手術時間、術中出血量等?；颊呖傮w營養狀況采用營養風險篩查量表(nutrition risk screening 2002，NRS-2002)評估，若總得分≥3分則視為營養不良。營養生化指標包括前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、視黃醇結合蛋白(retinol binding protein，RBP)等血清濃度，實驗室檢查指標均于入院后次日清晨空腹統一查血送檢。通過人體成份分析儀得到去脂體重(fat free mass，FFM)，進而計算去脂體重指數(fat free mass idex，FFMI)。

3 統計學分析

結 果

1 一般資料比較

本課題初篩納入153例GHF手術患者，其中37例患者不符合納入排除標準被剔除，最終共有116例患者納入本項研究，臨床資料表明49例患者發生PP，其發生率為42.2%。感染組和非感染組患者年齡、性別、手術時間、術中出血量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。此外，雖然感染組患者BMI值小于非感染組，但差異同樣無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 營養指標比較

NRS-2002量表評估結果顯示感染組營養不良患者30例(61.2%)，較非感染組營養不良比例顯著增高(25例，37.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗室檢查PA和RBP血清濃度兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)，但ALB和Hb濃度兩組患者相似，差異無統計學意義(P>0.05)。此外，感染組和非感染組患者FFMI值分別為(17.9±2.7)kg/m2和(21.8±3.2)kg/m2，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者營養指標比較

3 PP相關營養指標分析

校正年齡和性別等因素后，將兩組患者比較中有顯著差異的營養指標進一步行相關性分析，Pearson相關分析顯示血清PA濃度(r=-0.361，P=0.004)和FFMI值(r=-0.149，P=0.027)與PP發生呈密切負相關，其相關性具有統計學意義。但NRS-2002測評營養不良比例(r=0.729，P=0.265)和RBP值(r=-0.518，P=0.632)與PP發生無顯著相關性，其相關性差異無統計學意義。

討 論

本項研究首次探討了術前營養狀態與GHF術后發生PP的相關性，結果提示血清PA濃度和FFMI值可以作為預測PP發生的獨立風險因素。近年來術后加速康復理念在骨科日益興起，臨床醫師越來越重視患者圍手術期管理，并逐漸意識到營養狀態對術后康復存在著巨大影響[6]。與此同時，老年患者是營養不良的高發人群[7-8]。而GHF發生后因臥床時間長，胃腸道消化、吸收功能下降，營養攝取障礙，加上創傷和手術應激，傷口愈合需要額外能量等原因，導致GHF患者營養不良的比例大大增加[9]。本項研究中有高達47.4%(55/116)患者存在營養不良，與既往文獻報道相近，而其中42.2%(49/116)的患者術后并發PP，該結果初步提示了術前營養不良與術后PP發生具有一定相關性。

然而，術前對患者規范充分的營養評估尚較薄弱，本課題術前通過營養風險篩選、人體指標和血液生化檢測三方面較為系統地對GHF患者營養狀態進行了評估。隨著年齡增長，老年人肌肉質量和力量也隨之下降，肌少癥在老年群體中發病率較高[10]，而BMI容易忽視肌肉消耗相關的營養不良，在老年患者的營養評價中不夠準確。FFMI通過人體成份分析儀測得，能客觀準確顯示肌肉、骨質和脂肪在機體中的組成與分布，故在評估營養風險中FFMI比BMI更為敏感[11]。國外一項研究發現FFMI可作為慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)營養不良的獨立預測因素，且與COPD預后存在明顯相關性[12]。本項研究結果同樣表明低FFMI的GHF患者術后更易發生PP。此外，ALB是血清中的主要組成部分，半衰期約20d，可代表體內較為恒定的蛋白質儲備情況； 而PA其半衰期僅有2d，具有較高的特異性，與患者的營養狀況及預后明顯相關，經常作為患者營養狀態的可靠指標[13]。本研究證實PA在感染組中顯著降低，進一步相關性分析表明PA濃度與PP發生呈顯著負相關。近年來RBP已廣泛應用孕婦、新生兒、腫瘤、重癥患者的營養狀況評估中[14-16]，但其半衰期較短，僅為3～12h，且易受炎癥等影響較大[17]，導致該指標敏感度較高，但特異性稍差，所以本研究相關性分析中RBP并非PP發生的獨立風險因素。

本研究仍存一些不足之處：(1)單中心回顧性研究，樣本量較小，容易發生分析偏倚； (2)在營養評估之后并未行相應營養支持治療[18]，在今后臨床工作中可設計前瞻性研究，在充分營養評估之后，進行營養干預，觀察對術后感染的影響。

綜上所述，本研究通過對GHF患者充分的營養評估發現，術前營養狀況差容易導致術后發生PP，其中血清PA濃度和FFMI值可作為預測PP發生的風險因素，為今后對GHF患者的圍手術期管理及臨床治療策略制定提供了理論依據。