踝關節Bosworth骨折1例

李曉陽，王鳳銘，管東輝

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科，濟南 250014)

臨床資料

患者男性，22歲，主訴“摔傷導致右踝關節腫痛伴活動受限13h余”入院?；颊?020年1月7日下樓梯過程中不慎扭傷，踝關節極度外翻，足部處于旋后外旋位，腓骨側處于高度緊張狀態，致右踝關節腫痛，活動受限，就診于山東中醫藥大學附屬醫院骨科急診。行X線片檢查示右踝關節骨折，伴脫位，急診遂急行手法復位，效果不佳，暫石膏外固定，收入山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科?；颊呷朐汉笊裰厩澹窨桑话闱闆r良好?；颊呒韧w健，否認其他病史等。查體：右踝關節明顯腫脹，內踝處可見皮下淤斑，皮溫尚可，右踝關節壓痛陽性，縱軸叩擊痛陽性，踝穴空虛，可捫及骨擦感，足背動脈可觸及。影像學檢查：X線片示右腓骨遠端可見明顯骨皮質不連續，可見一斜形骨折線，斷端移位明顯，同時距骨向后側脫位(圖1a～b)。CT示右腓骨遠端下脛腓聯合處斜形骨折，骨折線由前下斜向后上，下脛腓聯合分離移位，脛距關節對位關系差，關節間隙寬窄不均，距骨明顯向后外側脫位。腓骨骨折近段卡壓在脛骨后外側，后踝可見一較小骨折塊，周圍軟組織腫脹明顯(圖1c～e)。入院診斷：右踝關節骨折脫位(Bosworth骨折)，Lauge-Hansen分型的旋后外旋型。

患者入院后繼續完善各項相關檢查，包括血常規、生化、感染系列、胸片、心電圖等，排除手術禁忌，術前給予活血消腫、鎮痛等相關藥物治療，如冰硝散外敷消腫(冰片10g，芒硝1 000g)，曲克蘆丁注射液活血化淤，注射帕瑞昔布鈉鎮痛等。由于患者就診時間與受傷時間間隔較長，局部腫脹較為嚴重，并未行急診手術。術前于病房行跟骨牽引，糾正錯位，待10d后患肢皮膚皮紋明顯，腫脹觸及較軟，有明顯消腫表現后，行切開復位內固定術。

手術方法：硬膜外麻醉成功之后，患者取仰臥位，墊高體位，常規術區碘伏消毒，鋪無菌巾，止血帶充氣。取外踝后外側縱行長約10cm切口。依次切開皮膚，皮下組織及筋膜，松解腓骨斷端，術中探查可見外踝骨折線正處于下脛腓聯合水平，腓骨骨折近段向后卡壓于脛骨后外側位置，下脛腓聯合完全斷裂，Cotton實驗陽性。清理血凝塊及卷入斷端的骨膜，應用撬撥復位法將卡壓于脛骨后外側的腓骨近端復位，后在直視下以KOCHER鉗復位斷端，克氏針臨時固定，選取6孔腓骨遠端接骨板，10枚鎖定螺釘將骨折固定牢靠。再取踝關節背伸中立位時，于下脛腓聯合上方，經接骨板由后外向前內打入2枚拉力螺釘，固定下脛腓聯合。取內踝弧形長約3cm切口，暴露內踝骨折，清理斷端，直視下可見踝穴，以巾鉗復位斷端，2根導針定位，透視下見位置良好，以2枚松質骨螺釘最終固定內踝。術中檢查，斷端穩定性良好，術中X線片示骨折復位良好，脛距關節匹配，踝穴正常，內固定物位置正常(圖1f～g)。沖洗道口，仔細止血，逐層縫合，無菌輔料包扎，術后定期換藥。后踝由于骨折塊較小，不足踝關節面的1/4，可行非手術治療。術后7d，病情穩定，醫囑出院，囑定期換藥，2周拆線，按時復查。

術后1個月患者門診復查，未述踝關節不適，肢端血運及皮膚感覺良好，傷口愈合良好?；贾钻P節相對健側主動活動度略小，X線片示符合右踝關節骨折術后X線表現，骨折位置良好，內固定物位置良好，斷端部分骨痂形成(圖1h～i)。囑患者可拄拐輕度負重行走。

術后3個月余1周(2020年4月24日)，患者復查，患肢未完全負重，仍舊有輕度腫脹，肢端血運及皮膚感覺良好，傷口正常，踝關節屈伸活動度較健側略小。X線片示：符合右踝關節骨折術后X線表現，骨折位置良好，內固定物位置良好，骨折線模糊，連續骨痂通過，骨折愈合。建議或者取出下脛腓螺釘(圖1j～k)。術后待傷口愈合后，在中藥熏洗(活血止痛熏洗劑)輔助下，行踝關節功能鍛煉。術后4個半月，患者下蹲功能較可，相對健側輕度受限(圖1l)。根據踝關節Kofoed評分標準，患者未見有明顯疼痛表現，但上下樓梯節律略有差異(減6分)，單腿站立功能相對受限(減6分)，并且踝關節背伸功能輕度受限(減2分)，余可，評價得分86分，功能表現為優。

討 論

Bosworth骨折是一種極其罕見的踝關節損傷[1]，最初是由Bosworth在1947年發現并描述出來的[2]。其致傷原因是由于踝關節被動旋后，同時外翻導致[3]。這種致傷原因后來在尸體研究中得到證實，主要是由于踝關節受到旋后外旋的外力所導致[3]。損傷過程可分為7個階段：其中1、2階段共為下脛腓聯合前后韌帶損傷；第3階段為外力導致前側關節囊破裂；第4階段為骨間膜，橫韌帶等撕裂；第5階段為腓骨向后移位，卡在脛骨外后側；第6階段中距骨可進一步旋轉脫位并導致腓骨短斜骨折；最終第7階段形成內踝骨折或三角韌帶斷裂[4]。因此，Bosworth骨折有出現腓骨完整的可能，而腓骨的移位表明下脛腓聯合完全破裂，需要內固定治療[5]。損傷的特點是以腓骨骨折的近端卡壓在脛骨遠端后外側，在踝關節骨折脫位中是損傷較為嚴重的一種，以至于通過傳統的閉合手法復位，難以糾正踝關節脫位畸形，多采用手術方式解決[6]。

圖1 患者男性，22歲，摔傷致右踝關節腫痛伴活動受限。a.傷后X線正位片示腓骨遠端及內踝尖骨折，距骨向外側移位；b.傷后側位片示距骨向后側脫位，腓骨骨折端移位較大；c.入院后CT水平位片示腓骨骨折部位嵌頓于脛骨后外側；d、e.入院后CT三維重建示直觀發現，腓骨嵌頓于脛骨后外側，距骨向后外側脫位，踝穴增寬；f、g.術后正、側位X線片，內固定位置良好，骨折復位可，踝穴匹配度正常，后踝未行固定；h、i.術后1個月復查正側位X線片示骨折復位良好，內固定物位置良好，內踝及腓骨斷端部分骨折線部分模糊，有骨小梁通過；j、k.下脛腓螺釘取出術后X線正側位片，骨折愈合良好；l.患者術后4個半月，下蹲功能情況

此次診療過程當中仍然存在著不足，但是通過此病例，也得到了一定的經驗，收獲頗多。該型骨折本身極其少見，這就考驗了骨科醫師對Bosworth骨折的認識程度，如果認識不足，容易忽視其損傷的特點及嚴重程度，易于誤診、漏診。因此，本例患者在嘗試整復失敗后便收住院治療。如果強行復位，甚至會出現較為嚴重的骨科并發癥，如筋膜間隔室綜合征等，后果不堪設想[4-5]。由于踝關節的解剖特點，其穩定性主要依靠下脛腓聯合、骨間膜韌帶、橫韌帶等。因此，盡管術中發現部分下脛腓聯合是完整的，但是依然要通過Cotton試驗檢查踝關節穩定性。由于患者來就診時，踝關節處于極度外旋狀態，很難拍出標準的正側位片，此時應懷疑Bosworth骨折的可能，不能盲目進行手法復位，以免加重軟組織損傷，影響治療方案和時機。同時在X線片中較難發現腓骨的嵌頓現象，臨床容易漏診、誤診，造成較為嚴重的后果。精確的診斷和早期治療，對于Bosworth骨折患者來說是至關重要的，因此盡早行CT三維重建檢查明確損傷是較為正確的選擇[7]。對于圍手術期管理，軟組織的觀察至關重要，其中包括皮紋征、肢端血運及皮膚感覺情況等，此類患者消腫時間皆較長，切忌急于切開復位內固定。對于這種需要長時間消腫的患者，術前可行跟骨牽引，有利于斷端位置的維持。跟骨牽引是此類骨折圍手術期的重要選擇[8]。本例患者圍手術期中，手法復位失敗，軟組織腫脹相當嚴重，故選擇擇期手術，術中采用腓骨后外側切口，便可暴露充分，切開皮膚后偏于向后側分離軟組織，這樣更有利于復位嵌頓的腓骨近端。對于下脛腓聯合分離應引起重視，漏診容易導致踝關節不穩及遠期的關節退變[9]。由于本例患者踝穴不穩，應在腓骨接骨板上提前預留出下脛腓螺釘的釘孔，本例中韌帶損傷嚴重，因此，應用2枚拉力螺釘固定下脛腓。

綜上所述，對于Bosworth骨折行CT三維重建及手術治療，尤其對于下脛腓聯合的處理是關鍵。由于時間較短，此病例依舊在隨訪當中，對于患者的功能恢復仍密切觀察，避免創傷性關節炎等并發癥的發生。