雙線中點法經皮椎體后凸成形術治療重度骨質疏松性壓縮骨折

王穎博，劉瑤瑤，劉明永，劉 鵬，趙建華，胡 波

(陸軍軍醫大學大坪醫院脊柱外科，重慶 400042)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質疏松癥的嚴重階段[1-3]，可引起多種并發癥。椎體強化手術包括經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)等[4-5]可顯著降低骨折帶來的疼痛和臥床相關并發癥。但對于重度OVCF治療，尤其部分患者椎體殘余高度接近甚至小于穿刺套筒的直徑，穿刺具有極大的難度，許多學者包括診療指南[6]將其視為椎體成形術治療相對禁忌證。隨著椎體成形技術的不斷改進，對重度椎體也可行椎體成形術，但多集中于PVP，采用PKP對嚴重椎體壓縮骨折，尤其是壓縮程度高達75%以上的“極重度”OVCF患者采用球囊復位的研究較少。本研究回顧性分析2015年1月—2020年1月筆者科室收治重度OVCF患者32例，通過雙線中點法行PKP治療，均取得較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)骨密度T值<-2.5SD,年齡>60歲；(2)MRI示新鮮壓縮骨折；(3)椎體壓縮程度>75%；(4)疼痛時間≤2周；(5)無神經癥狀。排除標準：(1)病程>2周，X線片或CT示椎體開始硬化；(2)疼痛明顯緩解；(3)合并嚴重基礎疾病，如心肌梗死、腦出血急性期、嚴重肝腎功能障礙、未控制的糖尿病等。

本組重度OVCF患者32例，男性7例，女性25例；年齡60～86歲,平均73.1歲。椎體壓縮>75%，單節段骨折28例，雙節段骨折3例，三節段骨折1例。摔傷21例，扭傷3例，負重7例，無明顯誘因1例。術后患者均給予鈣劑、維生素D及二磷酸鹽或甲狀旁腺素(PTH)治療。入院后所有患者行全脊柱去脂像MRI檢查、脊柱正側位X線片及雙能X線片骨密度檢查。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

2.1雙線中點法：將椎弓根下緣連線定義為一條線，具體方法見圖1。

圖1 穿刺示意圖。a.正常椎體的穿刺點(藍色星號); b.雙線中點法：術中調整正位C臂X線機透視使椎體下緣保持重合(黑色線條)，椎體上終板最低點連線與椎弓根外緣交點平行線為第一條線(紅色虛線)，椎弓根下緣平行線為第二條線(綠色線條)，兩者中點向外延伸至椎弓根外緣的交點即為穿刺點(紅色星號)

2.2手術步驟：按照雙線中點法確定穿刺點，患者均采用單側穿刺，選擇椎體壓縮程度相對較輕的一側進行穿刺。患者取俯臥位，鹽酸利多卡因做局部浸潤麻醉后切0．3cm小口，C型臂X線機正側位透視下逐步穿刺。合適的原則為側位在剛進入椎體后緣進針延長線能較好地通過椎體最狹窄部位，正位剛剛達到椎弓根內壁。此時加大內聚角度，使穿刺針尖部在側位達到椎體前1/3，正位應達到或超過棘突中點位置。在俯臥位體位下觀察壓縮椎體是否有部分復位，并用手輕度按壓背部使得椎體高度進一步復位，將球囊放入壓縮椎體最狹窄處，分次逐漸增加球囊壓力。保持球囊位于最大壓力的1/2，如椎體已經出現復位，則繼續保持球囊加壓至規定壓力的上限。將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥調至拔絲狀態，在持續側位透視下注射。部分患者球囊復位后椎體可再次塌陷，調和骨水泥前應再次觀察，如椎體出現塌陷，可再次使用球囊復位。當骨水泥影接近椎體后緣時停止注射。如注射過程中出現外溢則立即停止推注，如骨水泥局限在椎體前1/3，等待骨水泥進一步堅硬后向后回退穿刺針繼續推注，如骨水泥達到椎體后1/3，則拔針后局部壓迫。正側位透視檢查骨水泥分布，若骨水泥在椎體內分布不佳，未能彌散至對側，行對翻椎弓根穿刺注入骨水泥，術畢拔出穿針，局部以無菌敷貼覆蓋。觀察患者無下肢癥狀及呼吸不適癥狀后，返回病房。術后臥床6h后可逐漸下地活動。

3 觀察指標

記錄手術時間、手術前后受傷椎體高度、視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)變化及骨水泥彌散情況，觀察有無骨水泥滲漏及其他并發癥。

4 統計學分析

結 果

患者均采用單側椎弓根穿刺，骨水泥均彌散過中線至對側椎體，手術時間25～59min，平均37.1min。術前椎體高度(6.03±1.03)mm，術后3d恢復至(14.96±1.28)mm，術后3個月(14.46±1.29)mm。骨水泥滲漏5例，滲漏率15．6%，其中椎旁靜脈滲漏1例，上下椎間隙滲漏3例，椎體前方滲漏1例。術中推注骨水泥出現心率下降1例，出現術中血壓明顯升高2例，給予處理后均恢復術前水平，無心腦血管意外發生，所有患者未出現脊髓、神經及血管并發癥。患者術后3d及3個月ODI及VAS均優于術前(P<0．05)。見表1。典型病例見圖2、3。

表1 患者手術前后椎體殘余高度、VAS及ODI改善情況

圖2 患者男性，75歲，因1周前行走時不慎滑倒，胸腰背部疼痛進行性加重入院。a.椎體壓縮程度超過3/4，順利角球囊放置椎體最狹窄處;b.使用球囊復位后高度明顯恢復；c.單側穿刺注入骨水泥；d.骨水泥彌撒滿意

圖3 患者女性，66歲，3個月前體力勞動后出現腰背部疼痛，未特殊治療及休息，癥狀略減輕，10d前再次摔傷后出現腰背部疼痛明顯加重。a.MRI示多節段椎體壓縮骨折;b.MRI及X線片示椎體新鮮骨折，其中上位椎體為急性骨折(紅色箭頭)，壓縮呈“片狀”，下兩個椎體為亞急性骨折；c.3個椎體均單側穿刺成功，骨水泥無滲漏；d.上位椎體高度恢復至60%左右，下位兩個椎體因亞急性骨折，球囊無法復位，行PVP治療

討 論

1 重度OVCF的治療

重度OVCF由于壓縮程度嚴重，尤其是部分患者椎體殘余高度接近甚至小于穿刺套筒的直徑，且多伴有椎體周壁的破損，嚴重者可現神經損傷癥狀及后凸畸形。由于穿刺操作難度大，骨水泥滲漏風險高，被視為椎體成形術治療的相對禁忌證。隨著手術技術的提高，目前對于此類骨折的手術治療也逐漸增多，治療選擇多集中于PVP并獲得較好的療效[7-10]，也有文獻報道選擇椎體成形術+椎弓根螺釘內固定的方式進一步對嚴重骨折進行復位和強化[11-13]。但上述方法均存在局限性，盡管骨水泥的量與癥狀緩解的程度不完全呈正比，但是對于極重度的壓縮骨折，由于椎體殘留過少，單純PVP無法保證骨水泥的注入量，導致容易滲漏及術后疼痛癥狀緩解不佳，而椎弓根螺釘置入疏松的椎體中，容易出現內固定松動的風險。因此，PKP治療OVCF逐漸得到了進一步的關注和應用[14-16]。但是對于極重度OVCF(椎體壓縮>70%)的患者，限制了PKP應用。如何準確的穿刺和復位是PKP技術成功的關鍵，本研究采用雙線中點法穿刺和球囊復位技術取得良好的效果，可以作為臨床上此類疾病治療方式的一種選擇。

2 雙線中點法穿刺優勢

盡管椎體壓縮的形態可能為上終板壓縮、下終板壓縮或上下終板同時壓縮，但由于解剖和脊柱生物力學的原因，大部分為上椎板壓縮。即使合并下終板壓縮，由于椎弓根靠近上椎板，下椎板壓縮程度不會到達椎弓根下緣。因此將椎弓根下緣連線定義為一條基線，運用雙線中點法將不同形態的壓縮骨折統一為同一種穿刺方法，應用更加簡便，使得正位片的定位點更為精確，縮短反復調整穿刺入口的時間。同時可在正位判斷哪一側的椎體壓縮程度更重，穿刺選擇從椎體壓縮相對較輕的一側穿刺，保證穿刺的成功率。

3 三次觀察法和球囊復位技巧

球囊復位的要點在于能夠順利放置球囊和逐漸多次的復位，對于某些極重度的壓縮患者，其椎體高度甚至小于穿刺針的套筒，此類骨折不應繼續使用套筒穿刺。應保持套筒位于椎體后緣，使用最為細小的攻絲攻入，只需要創建一個可以放置球囊的通道即可。球囊復位的使用采用“三次觀察法”。第一次觀察為成功穿刺時，在穿刺過程度術中始終對脊柱施加一定的壓力導致脊柱處于過伸狀態，如觀察到在穿刺過程中骨折已出現復位，說明此類型骨折最終的復位效果良好；第二次觀察為保持球囊位于最大壓力的1/2，如椎體已經出現復位，則繼續保持球囊加壓至規定壓力的上限，往往可取得顯著的效果；第三次觀察為骨水泥準備前，部分患者球囊復位后椎體可再次塌陷，調和骨水泥前應再次觀察，如椎體出現塌陷，可再次使用球囊復位。球囊擴張撐開有效地恢復椎體高度，增加注入骨水泥的量[17]，能夠對壓縮骨折進行更好的復位和矯正后凸畸形。

4 復位后推注骨水泥的注意事項

椎體復位后原有骨折裂隙可能增大，導致骨水泥滲漏的風險增加，因此推注骨水泥應注意：(1)骨水泥推注時間比普通病例更加延后，使骨水泥更加凝固狀態下推注；(2)推注骨水泥應緩慢推入，減少骨水泥在單位時間形成過大的體積；(3)當出現前方、上下終板的滲漏后應停止推注，并將推桿適當后退，待骨水泥進一步堅硬后繼續推注；(4)骨水泥接近椎體后緣后不宜繼續推注，防止椎管滲漏；(5)骨水泥注入量適當即可，不要強行追求“頂天立地”的效果，過多骨水泥植入可能進一步增加臨近節段骨折的風險[18]。

綜上所述，對于急性重度壓縮骨折患者實施經PKP可明顯改善OVCF患者的癥狀和生活功能，對于急性骨折患者可明顯恢復椎體高度，雙線中點法適用于各種程度的椎體壓縮，在嚴重塌陷的椎體均有很高的穿刺成功率，具有較高的安全性及較好的臨床療效。