微創縫合結合自體富血小板血漿治療急性閉合性跟腱斷裂的有效性

謝 琦，莫 凡，楊 淵，黃巍峰，張 近，許國杰，林春博，王 豪，黃 浩，陳英華

(1.廣西醫科大學附屬埌東醫院骨科,南寧 530028；2.廣西醫科大學第一附屬醫院創傷骨科手外科,南寧 530021；3.揭陽市中醫院骨科，廣東 揭陽 522000)

跟腱是人體最強大的肌腱，正常長度14～15cm[1-2]。急性閉合性跟腱斷裂是一種臨床較常見的運動損傷，由于運動普及、運動量增加及體育事業的快速發展，其發病率呈上漲趨勢[3-7]。新鮮跟腱斷裂常用的治療方法有手術治療和非手術治療。非手術治療可恢復跟腱一定程度的功能，但存在跟腱愈合時間久、再斷率高、力量恢復差等缺點[8-12]，且負重易產生疼痛或緊繃感等感覺。手術治療仍是首選，目前多采取小切口微創縫合手術，可縮短手術時間，具有損傷小、并發癥少、療效好等優點，但存在跟腱生長恢復慢、強度差、再斷風險等不足。

近年來自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)在臨床各學科廣泛運用[13-18]。研究證實PRP具有可促進骨與軟骨修復、組織修復等功能，為跟腱斷裂治療提供了基礎和臨床參考。本研究回顧性分析2013年5月—2018年9月廣西醫科大學附屬埌東醫院骨科、廣東省揭陽市中醫院骨科收治住院手術的急性閉合性跟腱斷裂患者56例，比較微創縫合與微創縫合結合PRP治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床療效，為臨床治療提供參考依據。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)新鮮跟腱斷裂，受傷時間<2周；(2)年齡15～65歲；(3)跟腱斷裂部位位于距離跟腱附著點2～6cm處；(4)跟腱閉合性斷裂。排除標準：(1)跟腱開放性斷裂；(2)跟腱斷裂時間>2周；(3)跟腱陳舊性斷裂；(4)合并患側踝關節或跟骨骨折；(5)各種原因引起的病理性跟腱斷裂；(6)患者一般情況差、局部皮膚條件差或者合并其他慢性基礎疾病。

本組急性閉合性跟腱斷裂患者患者56例，男性40例,女性16例;年齡15～65歲,平均36.4歲。根據手術方法不同分為微創組和微創結合PRP組，各28例。微創組行小切口切開微創縫合，微創結合PRP組行小切口切開縫合+PRP注射。微創組男性21例，女性7例；年齡15～58歲，平均36.2歲；運動傷23例，扭傷5例。微創結合PRP組男性19例，女性9例；年齡18～65歲，平均36.5歲；運動傷25例，扭傷3例。患者均在傷后2周內行手術治療，術前均行B超或MRI診斷為跟腱閉合性完全斷裂。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

2.1PRP制備方法 在醫院專門的PRP制作室，應用PRP制備套裝(山東威高新生醫療器械有限公司)與PRP制備的專用離心機(WG-FZLXJ-I)，制備全程遵從無菌原則操作,先抽取患者本人靜脈血液10mL,經過2次離心(4℃下，2 000r/min,10min)后5mL注射器留取約2mL上清液及白細胞、血小板層，即PRP；采用3mL注射器1mL氯化鈣注射液,配1 000U凝血酶凍干粉(浙江杭康藥業有限公司，規格：500U),1mL注射器抽取配置好的凝血酶，用5mL注射器抽取PRP,兩者混合即制備成。

2.2手術過程 微創組和微創結合PRP組患者均取俯臥位、全身麻醉，術前30min常規應用抗生素預防感染。常規患側大腿上側上氣囊止血帶止血。

微創組：觸及跟腱斷端間的凹陷，以凹陷為中心，選用跟腱斷裂處外側約2.0cm豎形皮膚切開。然后縱形切開腱鞘，術中可見腱鞘完整，跟腱斷端呈馬尾狀，清除斷端的血腫，梳理兩斷端馬尾，在距斷面近端5cm和斷面遠端3cm處，暴露跟腱膜并予以保護；以鉗子牽出跟腱周膜下馬尾狀斷端，解剖分離出腓腸神經并保護，避開腓腸神經走行進行穿刺，利用空心導針在肌腱近、遠兩端內潛行。0號愛惜邦縫合線行Bunnell縫合，在跟腱兩側出針處，出針處根據手術設計需行長約0.3cm小切口，可有效預防再進針時或將皮膚、深筋膜等軟組織與跟腱縫合在一起，避免引起醫源性粘連。然后將兩側縫線對向持續牽拉,拉緊縫線同時跖屈踝關節30°以上使兩斷端馬尾重疊1cm左右打結，跟腱斷端采用2/0可吸收微喬線進行8字修復、加固處理。

微創結合PRP組：在跟腱斷裂周圍注入制作好的PRP后縫合腱膜。所有患者在縫合腱膜后檢查跟腱，縫合后跟腱的連續性好并且腓腸肌擠壓實驗陰性。最后縫合皮膚、包扎、松止血帶，在跖屈位下行小腿前短腿石膏托外固定。

3 術后處理

患者術后棉墊包扎，踝關節跖屈25°～30°，于小腿前側短腿石膏固定6周，術后第2天開始進行靜態的小腿三頭肌、股四頭肌的收縮與松弛功能康復鍛煉，同時結合主動與被動屈伸足趾活動。術后2周內禁止任何負重，適當活動膝關節。術后6周去除石膏外固定，進行踝關節屈伸功能鍛煉，術后8周逐漸開始負重功能鍛煉。術后10周開始逐漸鍛煉提踵力量與踝關節活動度。患者傷口定期清潔換藥，在專門的康復師指導下術后康復功能鍛煉。

4 觀察指標

記錄兩組患者的手術一般情況(切口長度、手術時間、住院時間)、并發癥發生率、單足提踵試驗結果、整體滿意率、美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分行臨床療效評估。

5 統計學分析

結 果

患者術后第1、3、6、12個月均獲隨訪，微創組平均隨訪(13.4±2.1)個月，微創結合PRP組(13.8±2.3)個月。手術時間、切口長度兩組患者比較差異無統計學意義。見表1。兩組患者跟腱再斷裂率、單足提踵試驗陽性率、整體滿意率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者切口延遲愈合率比較差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪微創結合PRP組AOFAS踝-后足評分高于微創組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。患者均未發生下肢深靜脈栓塞、切口感染等并發癥。微創組和微創結合PRP組各有2例出現術后醫源性腓腸神經損傷癥狀，末次隨訪時，神經癥狀消失4例。因傷口愈合不佳導致傷口延遲愈合：微創組6例、微創結合PRP組1例。術后再斷：微創組2例，再次住院行手術治療，微創結合PRP組無術后再斷。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術一般情況比較

表2 兩組患者臨床效果比較[n(%)]

表3 兩組患者AOFAS踝-后足評分比較分)

圖1 患者男性，35歲，打球外傷致左側急性閉合性跟腱斷裂，行微創縫合PRP治療，術后1年末次隨訪示AOFAS踝-后足評分96分。a.MRI示跟腱斷裂；b.術前切口設計；c～d.術中分離出斷裂跟腱的遠近端、腓腸神經及縫合；e.縫合后局部注入自體PRP；f.縫合切口后，測量切口約2cm;g、h.術后1年，踝關節活動功能恢良好

討 論

急性閉合性跟腱斷裂在我國臨床中較常見，隨著生活水平的提高以及體育運動的推廣，發病率呈逐年遞增變化[2-5]，好發于運動愛好者。手術治療主要手術方式：開放縫合、微創有限切開縫合以及經皮閉合縫合。微創有限手術能減少組織創傷,最大限度地保護腱周血運，有利于跟腱的愈合修復且愈合質量更佳，較傳統開放手術恢復較快，療效較理想[19-20]。近年來對于跟腱斷裂的微創治療及快速康復的理念正逐漸被人們所接受，可以達到更低的跟腱再斷率及并發癥發生率。微創技術治療急性閉合性跟腱斷裂得到較快較好發展，但仍然存在跟腱生長恢復慢、強度差、再斷風險等不足[21-24]。

近年來PRP在臨床各學科廣泛運用。Worster等[25]在研究中發現PRP中的血小板濃度高于血液中的基本水平，其血小板α顆粒富含多種活性因子，如轉化生長因子、血小板衍生內皮細胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、內皮細胞生長因子等，其相互作用促進組織的修復。2012年，熊小龍等[26]報道PRP注射在大鼠跟腱斷裂的周圍，顯示可促進早期跟腱斷裂的快速恢復和愈合。2019年，鞏棟等[27]報道PRP治療兔跟腱斷裂可增加跟腱硬度和最大斷裂負荷，改善跟腱膠原纖維結構和形態，促進兔跟腱斷裂的恢復。Zou等[17]報道PRP可作為一種生物增強劑，促進急性跟腱斷裂的修復，改善跟腱斷裂患者踝關節的短期和中期功能。研究發現結合PRP治療對跟腱斷裂術后軟組織愈合和再生是有效的，術后恢復快，療效好，滿意度高，表現出了良好的優勢[28-30]。大量研究證實PRP具有促進跟腱快速修復、增加強度等功能，為跟腱斷裂治療提供了扎實的基礎和臨床依據。

本研究中，微創結合PRP組切口延遲愈合率、AOFAS踝-后足評分優于微創組(P<0.05)，證實PRP治療跟腱斷裂具有一定的優勢。微創結合PRP組和微創組出現術后醫源性腓腸神經損傷癥狀各2例，末次隨訪時，神經癥狀完全消失。微創結合PRP組無術后發生跟腱再次斷裂，微創組術后發生跟腱再次斷裂2例，其中1例術后4個月下樓梯時突感腳踝后方有棒擊感及彈響，在廣西醫科大學附屬埌東醫院骨科就診發現原跟腱斷裂處術后再次斷裂，另1例術后12個月慢跑時出現原跟腱斷裂處術后再次斷裂，2例患者均行二次手術。結果表明結合PRP治療急性跟腱斷裂具有并發癥少、恢復快、滿意度高等優點，值得臨床應用推廣。但是PRP作用機制尚未完全明確，加上制作PRP費用不菲，部分地區尚未列入醫保，開展此項目的醫院不多，有待于今后臨床進一步的研究。

綜上所述，微創縫合結合PRP治療急性閉合性跟腱斷裂臨床效果較好，再斷率低，并發癥少，值得推廣應用。本研究為臨床回顧性對比研究，病例數量相對較少，無長期隨訪跟蹤，且為單中心隨機對照研究，存在一定的局限性，今后會開展多中心隨機對照研究，建立術后長期定期隨訪，為今后在臨床治療急性閉合性跟腱斷裂提供參考依據。