掌側入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊的臨床研究

吳世桐，寧仁德，方 閏，畢程浩,周道斌

(1.安徽醫科大學第三附屬醫院關節骨科,合肥 230061;2.西藏自治區山南市人民醫院骨科,西藏 山南 856000))

腕關節是上肢重要關節，其中橈骨遠端尺背側骨組織是構成腕關節及其穩定體系的重要組成部分，橈骨遠端尺背側骨組織結構損傷會直接導致腕關節不穩，嚴重者影響患者的腕關節功能。橈骨遠端骨折合并尺背側骨折一般屬于復雜的關節內骨折，臨床上尚未引起重視。目前此類骨折治療多選擇掌側入路和(或)背側入路行切開復位內固定，臨床報道掌側入路內固定治療背側不穩定性橈骨遠端骨折可取得不錯的療效[1-3]，但對橈骨遠端粉碎性骨折，特別是合并尺背側粉碎骨折塊，卻常難以達到橈骨遠端粉碎性骨折中尺背側骨折塊的有效復位和固定[4]。本研究回顧性分析2018年8月—2019年6月安徽醫科大學第三附屬醫院關節骨科采用掌側入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊患者31例，觀察其臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡18～60歲；符合橈骨遠端手術治療指征；初次新鮮閉合性橈骨遠端骨折(外傷3周內的骨折)；術前行腕關節CT檢查示橈骨遠端尺背側有骨折塊；采取掌側內固定手術治療。排除標準：不符合橈骨遠端手術治療指征；術前未行腕關節CT；開放性骨折及病理性骨折；陳舊性骨折；合并有嚴重心腦血管等內科基礎疾病、有抑郁癥或其他精神疾；術后無定期隨訪資料。

本組橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊患者31例，男性13例，女性18例；年齡20～70歲，平均48.8歲，均為新鮮骨折，均采取掌側入路內固定治療。左側骨折10例，右側骨折21例；致傷原因均為暴力創傷，合并同側尺骨莖突骨折2例，下尺橈關節分離2例。AO分型：B1型3例，B2型3例，B3型5例；C1型8例，C2型7例，C3型5例。術前常規石膏托固定并給予脫水、止痛等對癥治療，常規行術前檢查、腕關節X線及CT平掃等檢查。本研究患者及家屬均簽署知情書。

2 手術方法

患者仰臥位，臂叢麻醉，取患側腕關節掌側Herry切口，橈側腕屈肌腱和橈動脈之間進入,通過逐層分離組織顯露骨折部位。先暴露橈骨遠端掌側骨折塊，直視下復位掌側骨折塊，選合適長度國產橈骨遠端掌側解剖鎖定鋼板(常州華森)放置于橈骨遠端掌側。先通過鋼板部分螺釘對掌側主要骨折塊進行固定，然后再通過牽引、擠壓、旋轉腕關節等方法實現對尺背側骨折塊的復位。術中C型臂X線機透視觀察尺背側骨折塊復位情況，再通過掌側鎖定鋼板部分螺釘對尺背側骨折塊進行固定。再次X線透視檢查橈骨遠端骨折復位及固定情況滿意，最后檢查下尺橈關節穩定性，若不穩定，復位后自尺骨向橈骨橫向置入1枚克氏針固定；如下尺橈關節不穩系尺骨莖突骨折所致，則行尺骨莖突切開復位克氏針內固定。沖洗切口后修復旋前方肌，放置引流管1根，再縫合皮下及皮膚層，術后患側腕關節行石膏托固定2周。

3 術后處理

術后對癥處理，24h后拔除引流管，指導患腕及手指關節功能訓練。術后定期切口換藥，觀察切口愈合情況，術后14d切口折線。

4 觀察指標

術后第2天，1、3、6個月及1年行腕關節正側位X線片及CT平掃檢查，觀察橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨高度變化。

術后隨訪觀察掌側鎖定鋼板螺釘對尺背側骨折塊固定及尺背側骨折塊移位情況等。術后骨塊移位評價標準[5]:骨折塊向任何方向移位，或關節面臺階>2mm，記為骨折未達解剖復位;鋼板位置超關節面，螺釘超過自身長度30%外露，或穿透關節面進入關節腔，記為內固定位置不佳。

術后患者隨訪時采用Gartland-Werley腕關節功能評分[6]對術后腕關節功能進行評估，其中≥19分為差，7～18分為可，3～6分為良，0～2分為優。

5 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。通過對患者橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨高度進行評價，符合正態分布數據采用t檢驗，不符合正態數據采用非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者均術后隨訪10～14個月，平均12.3個月。術后隨訪腕關節正側位X線片檢查發現：患者骨折均在3個月內完全愈合，無一例出現切口感染、骨髓炎和神經損傷等癥狀，也無明顯腕關節周圍伸肌激惹或損傷癥狀。術后第2天與術后1年(末次隨訪)時患側橈骨遠端掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊患者術后第2天與術后1年末次隨訪CT表現上有明顯移位，見圖1～2；術后1年尺背側骨折塊向尺背側分離移位>2mm發生率16%顯著高于術后第2天3%。 見表2。

患者術后末次隨訪Gartland-Werley腕關節功能評分，優17例，良10例，可4例，優良率達87%。

表2 患者術后第2天與末次隨訪X線片及CT表現(n)

圖1 患者女性，48歲，墜落致右橈骨遠端骨折。a、b.腕關節術前CT平掃;c.術前腕關節側位X線片示合并尺背側骨折塊；d、e.掌側入路內固定治療尺背側移位骨塊后正、側位X線片;f.術后CT平掃示尺背側骨折塊已固定

圖2 患者女性，54歲，交通事故致左橈骨遠端骨折。a、b.腕關節術前正、側位X線片；c.掌側入路內固定治療尺背側移位骨塊后X線側位片;d.術后CT平掃示尺背側骨折塊未牢靠固定;e.術后1年CT示未固定牢靠的尺背側骨折塊移位

討 論

1 橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊手術治療的必要性

橈骨遠端背側關節面高于掌側面，受到外力時，背側面骨塊最易受到損傷。橈骨遠端骨折波及背側骨塊結構，處理不當，腕關節旋前時，尺骨頭將會移位旋出至乙狀切跡的掌側；旋后時，尺背側骨折塊則將會相對于尺骨頭發生移位從而導致下尺橈關節的脫位。

文獻[7-12]顯示橈骨遠端尺背側骨折塊復位不佳時，其后期常可導致下尺橈關節骨性關節炎的發生，并且腕關節的后期功能恢復也較差；此外文獻[13-16]報道此骨折塊如果沒有得到好的復位，后期可導致腕橈關節的力線異常，進而影響腕橈關節的運動協調。Walenkamp等[17]報道橈骨遠端骨折背側粉碎是發生骨折再移位的重要危險因素之一。本次研究發現患者背側骨折塊復位后固定不佳，部分后期出現骨折塊再移位情況，進而影響腕關節部分功能。本組研究資料顯示，橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊能夠進行確切復位和固定，能夠有效幫助腕關節功能的恢復，因此對橈骨遠端粉碎性骨折中尺背側骨折塊的處理對腕關節后期功能的恢復顯得尤為關鍵。

2 掌側入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊的優缺點

本研究31例患者術后1年時Gartland-Werley腕關節功能評分優良率87%，術后第2天和末次隨訪時的腕關節放射學參數掌傾角、尺偏角和橈骨高度差異無統計學意義，說明本研究的手術治療效果滿意。筆者分析單純通過掌側入路和掌側鎖定鋼板固定，不在橈骨遠端背側另去切口去處理尺背側骨折塊具有以下優點[18-20]：(1)掌側入路不涉及背側伸肌腱，能有效避免背側肌腱的刺激、磨損，甚至斷裂等情況的發生;(2)掌側入路不會剝離背側骨膜，不破壞背側血液循環，有利于骨折愈合，符合生物學內固定(bio-logical osteosynthesis，BO)理念；(3)掌側入路能直視下恢復橈骨遠端的長度、掌傾角和尺偏角，從而為骨折達到解剖復位創造條件。

本組患者術后末次隨訪CT平掃檢查示橈骨遠端尺背側骨折塊解剖復位26例、未達解剖復位5例，后期尺背側分離移位>2mm，發生率達16%。分析尺背側骨折塊后期移位原因可能是因為當尺背側骨質疏松、關節面塌陷時,斷端骨小梁嵌插壓縮,經拔伸牽引,斷端仍留下缺損區,喪失了骨的支撐作用。關節囊、韌帶及伸腕肌不能有效地阻止尺背側的錯位,骨折端穩定性趨弱,固定相對不易牢靠,而導致再錯位。另外背側骨塊較小，皮質較薄，掌側鎖定鋼板的螺釘對其把持力有限，而尺背側骨折塊的后期移位患者，后期隨訪也發現其患側腕關節存在明顯不適及腕屈疼痛感。本研究顯示橈骨遠端尺背側骨折塊如能達到確切復位和固定固定，其較后期尺背側骨折塊移位患者的腕關節屈伸活動度、橈尺偏活動度明顯改善和提高，從而提示橈骨遠端尺背側骨折塊處理準確與否對患者腕關節功能的恢復至關重要。

總之，經掌側入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折合并尺背側骨折塊，總體臨床效果滿意，但也存在部分尺背側骨折塊復位不佳、固定不佳、后期再移位等情況。