外側三切口入路治療旋前外旋Ⅳ°踝關節骨折的臨床療效分析

張清林,榮存敏,范洪進,張 磊,栗 威,韓清鑾

(濟寧醫學院附屬醫院手足外科，山東 濟寧 272029)

踝關節骨折是臨床常見骨折類型，發生率約為187/100 000人[1]。臨床上按照踝關節骨折Lauge-Hansen分型，旋前外旋型骨折發生率僅次于旋后外旋型骨折[2]，Ⅳ°旋前外旋型踝關節骨折更是臨床較嚴重的踝關節損傷，其致傷原因是足處于旋前位以及踝穴內距骨受到外旋暴力，引起踝關節內、前、外、后以及下脛腓聯合損傷，下脛腓聯合水平上方高位腓骨螺旋骨折及下脛腓聯合分離是其特征性表現。該類型損傷，除恢復關節面及骨性結構精準解剖復位并堅強內固定外，還需恢復下脛腓聯合穩定性，處理不當會引起踝關節的慢性不穩和創傷性關節炎等嚴重踝關節功能障礙。既往臨床手術中多用后外側入路長切口顯露后踝及外踝骨折，但是對骨折周圍皮膚軟組織及肌肉剝離范圍大、創傷大，尤其是刀口周圍張力性水皰形成皮膚軟組織條件差者術后極易出現皮膚壞死感染。外側三切口入路可有效避免大切口引起的切口并發癥、腓淺神經損傷和鋼板的激惹；同時探查下脛腓前韌帶及直視下復位下脛腓聯合關節。本研究回顧性分析2014年8月—2017年12月濟寧醫學院附屬醫院手足外科應用外側三切口入路治療踝關節旋前外旋Ⅳ°骨折21例，臨床治療效果顯著。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)經踝關節正側位X線片及踝關節CT影像學檢查確診為旋前外旋IV°：內踝、后踝骨折合并下脛腓關節分離，腓骨為下脛腓聯合上方高位骨折，Maisonneuve骨折除外；(3)均為閉合性骨折；(4)采用踝關節骨折切開復位內固定術治療，并且術后完成隨訪。排除標準：(1)開放踝關節骨折、病理性骨折、陳舊性踝關節骨折；(2)合并腫瘤、結核等其他全身系統疾病無法耐受手術;(3)合并血管、神經損傷。

本組踝關節旋前外旋IV°骨折21例，男性13例，女性8例;年齡19～71歲，平均41.5歲。道路交通傷10例，行走扭傷11例。患者均為閉合骨折。左踝12例，右踝9 例。受傷至手術時間7～15d，平均9.0d。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2術前準備入院后石膏外固定制動，消腫治療。常規行踝關節正側位X 線片及CT三維重建，待皮膚軟組織出現皮膚皺紋征后行手術治療。

3手術方法患者均采用漂浮體位，術中X線判定腓骨骨折線位置，定位后取長約4cm腓骨外側切口(骨折線遠近各2cm，根據骨折線長度必要時延長)。依次切開皮膚皮下組織，注意保護腓淺神經。分離腓骨長短肌，顯露骨折斷端，腓骨斷端兩側從前向后打入2枚2.0mm克氏針，用撐開器撐開骨折斷端，清理骨折斷端，復位鉗復位并用2枚1.2mm克氏針自腓骨前緣向后交叉打入臨時固定(注意避開鋼板放置位置)。再取后外側入路，切口約3cm，依次切開皮膚皮下，保護腓腸神經和小隱靜脈，顯露腓骨肌支持帶，切開支持帶后將腓骨長短肌向前外側牽開并暴露踇長屈肌，將踇長屈肌翻向內側顯露后踝骨塊，利用骨膜剝離器頂壓骨塊復位后并用3枚1.2mm克氏針臨時固定。再行下脛腓聯合處外踝前內側緣小切口約2.5cm，顯露下脛腓關節，拉鉤應力試驗( Hook試驗)[3]直視下探查下脛腓前聯合韌帶損傷情況及下脛腓關節間隙，清理關節間隙內軟組織及碎骨塊，以利于下脛腓關節復位。如有Tillau骨折塊，清理骨折斷端后復位骨折塊并用2.5或3.0mm空心螺釘固定以穩定下脛腓前聯合韌帶，如下脛腓前聯合韌帶斷裂不合并Tillau骨折塊則下脛腓關節復位植入下脛腓關節螺釘后再行縫合或是錨釘加強固定。術中透視踝關節正側位片明確外踝及后踝骨折解剖復位及導針長度合適后，利用微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術插入重建鋼板,重建鋼板根據與骨面貼附情況適度預彎，并行螺釘固定，預留出固定下脛腓關節螺釘孔。后踝沿導針方向擰入2枚4.0mm空心螺釘，利用復位鉗通過外踝前緣小切口直視復位下脛腓關節后，通過外踝鋼板預留孔打入3.5mm全螺紋皮質骨螺釘固定下脛腓關節并直接縫合修復或錨釘加強縫合下脛腓前聯合韌帶。通過外側三切口處理完外踝、后踝及下脛腓關節后，再行內踝處弧形切口復位內踝骨折，復位骨折后用2枚4.0mm空心螺釘固定(踝外側結構復位后，距骨外移糾正，內踝復位會相對容易復位)。

4術后隨訪及療效評價術后患者均定期隨訪，門診行踝關節正側位X線片及CT檢查，了解骨折愈合情況、踝關節功能及相關并發癥。術后12周取出固定下脛腓關節螺釘后逐步負重行走，觀察踝關節功能恢復情況，由同1名足踝外科醫師按照美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分進行評估，比較術前及術后末次隨訪視覺模擬評分(VAS)及AOFAS踝-后足評分差異，其中評分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

6結果采用定期門診復查及電話隨訪方式進行(術后半年內每個月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，1年后半年隨訪1次)隨訪，時間20～36個月，平均26.2個月。術后骨折均愈合，無傷口感染、踝關節創傷性關節炎等并發癥發生。術后末次隨訪AOFAS踝-后足評分優良率100%。術前及術后末次隨訪VAS及AOFAS踝-后足評分比較。見表1。典型病例見圖1。

表1術前及術后末次隨訪VAS及AOFAS踝-后足評分比較分)

討 論

踝關節骨折的Lauge-Hansen(L-H)分型是1950年丹麥Lauge-Hansen[4]通過尸體實驗研究踝關節骨折的發生機制和創傷病理后提出的分型方法。該分型將致傷原因和骨折類型相結合，對踝關節周圍韌帶結構損傷程度及選擇何種手術方式有重要的臨床指導價值，該分型主要基于兩個因素，一個是受傷時足所處的位置，另一個是引起損傷的暴力方向(距骨的受力方向)。

筆者治療旋前外旋IV°損傷體會及經驗：(1)外側三切口手術入路:既往在臨床手術中多用后外側入路長切口顯露后踝及外踝骨折，并置入鋼板或螺釘固定骨折及下脛腓聯合。該切口雖然能很好地暴露后踝及外踝骨折，但是對骨折周圍皮膚軟組織及肌肉剝離范圍大，創傷大，小切口入路可有效避免大切口引起的切口并發癥、腓淺神經損傷和鋼板的激惹；也可避免在1個大切口下，幾個軟組織窗口處理后引起的廣泛剝離導致的并發癥[5]。尤其是對一些骨折后刀口周圍張力性水皰形成皮膚軟組織條件差者外側三切口尤為適用。但小切口入路無法探查下脛腓前韌帶及直視下復位下脛腓聯合關節，尤其是下脛腓聯合損傷合并Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折時通過后外側入路進行修復尤為困難。因此筆者采用3個小切口來顯露后踝、外踝及下脛腓關節并進行修復。腓骨骨折處外側小切口來顯露復位外踝骨折，后外側小切口顯露復位后踝，下脛腓聯合處外踝前內側緣小切口直視下探查修復下脛腓韌帶，直接縫合或是錨釘技術修復下脛腓前聯合韌帶，合并Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折時可以通過該切口復位骨塊后用2.5mm空心螺釘固定。(2)下脛腓關節固定：下脛腓韌帶對踝穴穩定性及彈性的保持起著非常重要的作用，王建等[6]認為脛骨Tillaux-Chaput結節、下脛腓前韌帶、腓骨、下脛腓后韌帶、脛骨后結節同樣組成一個假想的水平面內下脛腓聯合穩定“環”，骨間韌帶加強該環的穩定性。如果下脛腓聯合穩定“環”中有一處損傷，即可出現下脛腓聯合旋轉不穩定；踝關節骨折的解剖復位及關節周圍韌帶損傷的修復是重建關節穩定性及防止創傷性關節炎的關鍵[7]。因此旋前外旋IV°骨折中下脛腓關節固定尤為重要，文獻報道下脛腓聯合固定術后出現下脛腓復位不良率較高，Gardner等[8]通過術后CT對25例下脛腓聯合損傷的病例進行觀察發現，下脛腓聯合復位不良率約占52%。筆者經驗是采用下脛腓聯合處外踝前內側緣小切口，可以直視下顯露下脛腓關節，術中清理下脛腓關節間隙中碎骨塊或是軟組織對復位尤為重要。用復位鉗直視下復位，通過該切口用手指觸摸下脛腓切跡的完整性來避免下脛腓關節復位不良，復位后用1～2枚3.5mm皮質骨螺釘固定。(3)外踝的復位:外踝復位中存在問題多為短縮以及旋轉移位復位不良，尤其是陳舊性踝關節骨折復位尤為困難。筆者術中采用腓骨斷端兩側從前向后打入2枚2.0mm克氏針，用撐開器撐開骨折斷端，清理骨折斷端，糾正腓骨短縮。用巾鉗夾持腓骨遠端糾正旋轉畸形，臨時克氏針固定，術中透視踝穴位及側位X線片，根據踝穴間隙、Shenton線等來判斷腓骨復位情況。

綜上所述,外側三切口入路治療踝關節旋前外旋Ⅳ°骨折的療效確切,具有創傷小、術中可直視下復位下脛腓關節、降低下脛腓關節復位不良率、術后并發癥少等優點，尤其踝關節皮膚軟組織條件差的患者更為適用,值得在臨床實踐中推廣應用。