椎體支柱塊與經皮PKP治療胸腰椎壓縮性骨折的療效對比

王元順，王銀超，李萬年，王桂梅，肖 偉，陶積德，陳建華

(西寧市第三人民醫院骨科,西寧 810005)

胸腰椎椎體壓縮性骨折是骨科常見病、多發病，其主要特點為胸腰部持續性疼痛、胸腰段功能障礙，若不及時處理，會對患者的日常生活造成嚴重影響。尤其是老年患者，采取非手術治療多存在較高的病死率[1]。早期手術治療可恢復傷椎高度，緩解疼痛，且能促進傷椎骨愈合，恢復生理曲度、維持脊柱穩定[2]。微創手術治療單純胸腰椎壓縮性骨折逐漸被醫者認可，此術式對脊柱椎旁肌的干擾較小，能最大程度保護整個脊柱后路生物力學結構，規避術后活動受限、腰背疼痛等并發癥的發生[3]。經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是由經皮椎體成形術衍生而來，具有創傷小、恢復傷椎和緩解疼痛效果好等優點，是治療椎體壓縮性骨折的有效手術之一[4]。椎體支柱塊植入術(percutaneous pillar，Pillar)是一種新型的微創手術，通過微創經椎弓根置入，具有創傷小、穩定性好等優點，與傳統開放手術相比，椎體支柱塊植入術無需融合椎間體，最大限度的保留椎體原生物學功能[5]。由于目前以上兩種術式對比的研究報道較少，故本文前瞻性研究2016年2月—2018年3月筆者醫院收治單純胸腰椎壓縮性骨折患者67例，分別采用Pillar和PKP治療，探討兩種術式的臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經MRI、X線及CT等影像學檢查提示為壓縮性骨折；(3)有明確外傷史或骨質疏松癥狀，骨折節段椎管內無明顯受壓，無明顯神經受累表現；(4)均為新鮮骨折。排除標準：(1)椎體后壁完整性破壞，無法順利穿刺；(2)凝血機制障礙；(3)目標椎體有感染性疾病；(4)截癱或半癱；(5)無法耐受手術；(6)粉碎性骨折游離骨塊進入椎管。

本組單純胸腰椎壓縮性骨折患者67例，男性48例，女性19例；年齡23～82歲，平均48.6歲。采用信封法分成Pillar組(34例)和PKP組(33例)。Pillar組采用微創經弓根椎體支柱塊植入治療，共37個椎體；男性25例，女性9例；年齡23～73歲，平均48.4歲；骨折部位：T11骨折3椎，T12骨折8椎，L1骨折13椎，L2骨折9椎，L3骨折4椎；道路交通傷19例，高處墜落傷15例。PKP組采用PKP治療，共35個椎體；男性23例，女性10例；年齡31～82歲，平均48.8歲；骨折部位：T11骨折2椎，T12骨折7椎，L1骨折12椎，L2骨折10椎，L3骨折4椎；道路交通傷21例，高處墜落傷12例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、致傷原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書,獲醫院醫學倫理委員會批準(HK2016011)。

2 手術方法

Pillar組：全麻后患者取俯臥位，借助C型臂X線機進行手術操作，X線投照方向需與椎終板平行度持平，與棘突在一條線上。患者兩側椎弓根形狀在正位下對稱，且與棘突的間距保持一致。透視下定位傷椎，體表投影處理雙側椎弓根并做標記。對標記處行常規消毒后鋪單，于標記處外側5mm行長1.5cm縱形切口。再采用穿刺針逐層穿刺，在透視下見穿刺針于椎弓根外緣中點處時，T11～L2骨折位置應以15°進針，L3～5骨折位置應以20°進針，穿刺針在C型臂X線機透視下刺于椎體后緣前，且穿刺針在正位下未超過棘突中線。將穿刺針針芯取出，插入導針至椎體前緣后部5mm位置時將導針退出，將椎弓根通道椎度擴張器順著導針插入，按順序擴張通道。擴至椎體前緣后方5mm位置時，在雙側通道前部植入同種異體骨粉，然后取適宜型號的支柱塊(山東冠龍醫療用品有限公司，直徑7～13mm，長度18～33mm)置入傷椎。支柱塊位置透視理想后，借助器械的旋轉把手將螺栓向前推進，撐開上下2片金屬體。透視下見骨折復位情況理想，采用骨蠟止血，沖洗切口進行縫合、包扎。

PKP組：患者取俯臥位，借助C型臂X線機進行手術操作，體表投影處理雙側椎弓根并做標記。對標記處行常規消毒后鋪單，采用1%利多卡因在標記處行浸潤麻醉。在標記處行0.5cm左右皮膚切口，在椎弓根外上緣處用穿刺針穿刺，T11～L2骨折位置應以15°進針，L3～5骨折位置應以20°進針，穿刺針在C型臂X線機側位透視下刺于椎體后緣前，且穿刺針在正位下未超過棘突中線。將穿刺針針芯取出，然后插入導針，側位檢查鉆頭尖至椎體1/2位置時，正位應顯示鉆頭尖未超過椎弓根及棘突連線的1/2；當側位檢查顯示鉆頭尖到達椎體前緣位置時，正位應顯示鉆頭尖接近棘突邊緣。導針進入至椎體前緣后部5mm處，將穿刺針外套管退出，順著導針插入工作套管，取出導針后以絲攻方式清理骨道，置入可擴張球囊，對側用相同方式處理。C型臂X線機透視下加壓使球囊擴張，當球囊將椎體撐至理想位置后即停止增壓擴張，然后將球囊取出。在椎體內緩慢注入骨水泥，待骨水泥快要溢出椎體范圍時停止注入，透視下觀察骨水泥灌注情況，確認無外漏后觀察30min，骨水泥硬化后拔出通道，縫合切口。另外一側以同樣方法完成球囊骨水泥置入。

3 觀察指標

兩組患者術前、術后均行X線片和CT檢查。術后3個月內每月1次門診隨訪復查(含X線片檢查)，之后每3個月1次門診隨訪復查(含X線片檢查)。(1)比較兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間；(2)臨床療效：采用Oswestry功能障礙指數[6](ODI)和視覺模擬評分[7](VAS)于術前、術后半年進行評價。ODI容包括日常生活自理、站立、提物、坐位、步行、疼痛、旅行、性生活情況、干擾睡眠及社會生活等10項，每項有6個答案，分值0～5分(即無功能障礙～嚴重功能障礙)，評分越高說明功能障礙程度越嚴重。VAS：0分表示無痛，無任何影響；1～3表示疼痛程度較輕，可耐受，但影響睡眠；4～6表示疼痛程度較輕重，基本可耐受，但無法入睡；7～10表示疼痛程度極重，無法耐受和入睡。評分越高表示疼痛程度越嚴重；(3)比較兩組患者術前、術后7d、末次隨訪Cobb角矯正程度和傷椎前緣高度恢復情況，觀察骨水泥泄露、支柱塊移位、遲發性神經損傷、鄰近節段退變等并發癥的發生情況。

4 統計學分析

結 果

Pillar組與PKP組比較，手術時間較長、術中出血量較多，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組患者均獲門診隨訪12～24個月，平均18.3個月。兩組患者末次隨訪ODI、VAS較術前明顯降低，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術前Cobb角及傷椎前緣高度比較差異無統計學意義(P>0.05)，Pillar組術后7d、末次隨訪時Cobb角低于PKP組，且傷椎前緣高度高于PKP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。Pillar組無支柱塊移位、遲發性神經損傷、鄰近節段退變等并發癥發生；PKP組骨水泥滲漏2例，但無神經損傷癥狀，并發癥發生率6.06%(2/33)。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者術中指標及住院時間比較

表2 兩組患者ODI、VAS比較分)

表3 兩組患者Cobb角、傷椎前緣高度比較

圖1 患者男性，30歲，高處墜落致T2椎體壓縮性骨折，行PKP治療。a.術后3個月X線正位片；b.術后3個月X線側位片

圖2 患者女性，68歲，交通事故致T1椎體壓縮性骨折，行椎Pillar治療。a.術后3個月X線正位片；b.術后3個月X線側位片

討 論

胸腰椎壓縮骨折治療方式主要為開放性手術及非手術治療，但以上兩種治療方式均存在較多問題[8]。目前脊柱微創手術已廣泛應用于臨床，并且取得理想治療預期。PKP是在經皮椎體成形術的基礎上衍生出的一種新型微創手術，與經皮椎體成形術比較，主要優勢在于擴張的球囊在骨水泥注入之前就有效地使塌陷椎體得到復位，并且對后凸畸形脊柱進行了矯正，使得脊柱序列有效恢復。該術式可有效緩解患者疼痛程度，恢復傷椎高度，且手術時間較短，創傷較輕，術中失血量相對較少，大部分患者術后1d便可以下床進行活動，避免因長期臥床發生相關并發癥的風險，有利于患者早期康復[9]。

Pillar作為一種全新的治療理念在臨床上應用前景廣闊。其結構設計特殊，椎體支柱塊組織有較高的相容性和彈性，對椎體有良好的支撐作用，有利于維持前柱的穩定性；將椎體支柱塊經小切口植入后，不僅能撐開椎體，還能起到促進骨折愈合的作用[10]。Pillar創傷較小，無需剝離腰骶肌，且患者術后臥床時間也相對較短，可早期下床活動，減少過度的臨床治療，有利于促進患者早期病情恢復。此外，胸腰椎壓縮骨折采用支柱塊治療時，需嚴格掌握適應證和禁忌證。Pillar適應證：(1)因創傷所致的腰椎壓縮骨折，無需椎管減壓者；(2)因骨質疏松、外傷繼發而導致胸腰椎壓縮性骨折者；(3)椎體前緣高度減少<30%，不接受非手術治療者；(4)椎體前緣高度減少>30%，不適合非手術治療者；(5)陳舊性椎體壓縮骨折，通過CT等影像學檢查提示為傷椎內骨不愈或腰痛癥狀明顯者。禁忌證：(1)經X線片、CT等影像學檢查顯示骨折塊嵌入椎管或有明顯神經壓迫癥狀需行后路加壓者；(2)椎體爆裂性骨折需進行前路手術者；(3)合并脊柱感染、腫瘤以及結核者。

Pillar整體操作步驟較繁瑣，術中需多次擴張椎弓根通道，而PKP操作步驟相對簡便，故本研究中Pillar組手術時間較長且術中失血量也較PKP組多。而兩組患者ODI及VAS相差無異，提示兩種術式均有較好的療效，均可改善患者功能障礙情況，減輕疼痛程度。PKP是在術中利用球囊擴張抬高傷椎使其復位，將骨水泥注入傷椎空腔內，借助骨水泥固化機性使復位的傷椎獲得穩定，在傷椎高度恢復的同時，傷椎后凸Cobb角也得以矯正。Pillar則是利用推桿螺栓將2片狀金屬體撐開，使傷椎前緣高度得以最大限度的恢復，同時也使傷椎后凸Cobb角得以矯正。本研究結果中，兩組患者術后Cobb角及傷椎前緣高度均較術前顯著改善，說明PKP和Pillar均是治療胸腰椎壓縮骨折的有效方式。但Pillar組Cobb角較PKP組更低，傷椎前緣高度更高，提示Pillar更有利于幫助胸腰椎壓縮骨折患者恢復，與大多研究報道一致[11-13]。究其原因在于支柱塊在植入椎體后使得椎體的強韌度增強，椎體抗壓能力提高，因此Cobb角和椎體高度的恢復效果比較理想；而PKP中骨水泥產生的生物力學效應相對支柱塊植入而言較低，故Cobb角和椎體高度的恢復效果差于Pillar組。Pillar組無一例并發癥發生，PKP組發生骨水泥滲漏2例，并發癥發生率6.06%。骨水泥滲漏在PKP術后比較常見，雖然患者在發生骨水泥滲漏后早期并無明顯不適，但當骨水泥滲漏到椎間孔內及椎管內硬膜外時，會壓迫神經根，甚至會進入血液循環中引發肺栓塞，危及患者生命[14]。而Pillar則避免骨水泥滲漏發生，且支柱塊植入后使得椎體內的骨容量增加，有利于患者前柱維持抗壓穩定。此外，Pillar椎體間不需要進行融合，脊柱的運動節段得以保留，使得鄰近節段的退變進程得以減緩[15]。因此，從手術角度來看，Pillar的安全性優于PKP。

綜上所述，PKP和Pillar均是治療胸腰椎壓縮骨折的有效術式，均能改善患者功能障礙情況，緩解其疼痛癥狀。PKP縮短手術時間，減少術中出血量；而Pillar則有效提高了患者Cobb角恢復效果和傷椎前緣高度。