經傷椎置入單向螺釘與萬向螺釘治療無脊髓神經損傷胸腰椎骨折的療效比較研究

焦鵬增，楊文麗，趙志峻，文慶信，于文浩

(邯鄲市第一醫院東區骨科，河北 邯鄲 056001)

椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎骨折的主要術式之一，臨床上存在單向螺釘和萬向螺釘兩種選擇，由于兩種螺釘在操作性、生物力學、預防術后矯正丟失方面存在一定差異，目前對于選擇何種螺釘仍存有一定爭議[1]。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)年齡23～50歲；(2)創傷所致閉合性胸腰椎骨折；(3)椎管無壓迫，無脫位，無明顯神經損傷癥狀，美國脊髓損傷協會(ASIA)分級E級[2]；(4)無椎間盤損傷。排除標準：(1)開放性損傷，ASIA分級A～D級；(2)陳舊性胸腰椎骨折，骨質疏松性胸腰椎骨折、骨腫瘤。

前瞻性研究2015年5月—2018年12月邯鄲市第一醫院東區骨科收治無脊髓神經損傷胸腰椎骨折患者82例，男性56例，女性26例；年齡23～50歲，平均38.8歲。按螺釘不同分為單向組和萬向組，各41例。單向組男性29例，女性12例；年齡23～48歲，平均38.6歲；損傷節段：T1110例，T129例，L113例，L29例。萬向組男性27例，女性14例；年齡25～50歲，平均39.1歲；損傷節段：T1111例，T128例，L115例，L27例。兩組患者性別、年齡、損傷節段比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，獲得醫院醫學倫理委員會批準(2015HDSDYYY-061-19)。

2手術方法兩組患者手術均由同一組醫師完成，氣管插管全身麻醉。患者俯臥位，于傷椎后正中作一長1.5～3.0cm切口，暴露傷椎、相鄰椎體，胸椎Roy-Camicle 進釘、腰椎 “人字嵴”法進釘。

萬向組：C型臂X線機定位下于傷椎上、下相鄰椎體同側椎弓根各置入單向椎弓根螺釘，連接棒臨時固定。再向對側傷錐上、下相鄰椎體置入單向螺釘，經傷椎置入萬向螺釘，根據椎體骨折部位選擇連接棒預彎角度(T11～L1椎體骨折不預彎，L2椎體骨折預彎5°)，連接棒臨時固定。再向傷椎對側置入萬向螺釘，連接棒連接固定。復位時，先擰緊傷椎椎弓根螺帽，再用撐開器撐開傷椎終板完整一側復位，擰緊螺釘螺帽，后再撐開另一側椎體間隙，擰緊螺帽。徹底止血，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合。

單向組：傷椎上、下相鄰椎體同側椎弓根置入單向螺釘，經傷椎置入單向螺釘，操作方法同萬向組，兩組患者均未行椎板減壓。術后絕對臥床休息，術后4周佩戴胸腰支具可下床活動。定期門診復查或電話隨訪，術后12～18個月后骨折愈合完好，無不適和并發癥可取出內固定。

3觀察指標記錄手術和臨床指標和并發癥，采用Oswestry 功能障礙指數(ODI)[3]、視覺模擬評分(VAS)[4]、健康狀況調查簡表(SF-36)[5]評估術前、術后即刻，第3、6、12個月胸腰椎功能、疼痛程度和生活質量，拍攝正、側位X線片和CT，測量傷椎椎體前緣、后緣高度、矢狀面后凸Cobb角。

5結果萬向組手術時間、術中出血量少于單向組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組患者影像學數據整體比較,椎體前緣、后緣高度兩指標，組間和時間兩個緯度上均有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析，萬向組術后第12個月椎體前緣高度高于單向組、后緣高度低于單向組(P<0.05)，Cobb角大于單向組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。整體分析和兩兩精細比較，各指標僅組內比較有統計學意義(P<0.05)，而組間差異、組內和時間的交互作用均無顯著意義(P>0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析，兩組患者術后ODI、VAS、SF-36比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。單向組術后內固定松動4例(9.76%)，萬向組無一例內固定松動，萬向組術后內固定松動發生率低于單向組，但差異無統計學意義(P=0.118)。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術和臨床指標比較

表2 兩組患者影像學指標比較

整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。組間精細比較為LSD-t檢驗，顯著性標記a為兩組同時點比較P<0.05。組內(時間維度)精細比較為差值t檢驗，顯著性標記t為和組內第1時間點比較P<α，α為Bonferroni校正后的檢驗水準=0.05/4=0.013，4為時間維度上精細比較的次數組內(時間維度)精細比較為差值t檢驗，顯著性標記t為和組內第1時間點比較P<α，α為Bonferroni校正后的檢驗水準=0.05/4=0.013，4為時間維度上精細比較的次數。余同表2注。

表3 兩組患者ODI、VAS、SF-36比較

圖1 患者男性，24歲，交通事故致L2椎體骨折，后路釘棒內固定，傷椎置入萬向螺釘。a.術前正位X線片；b.術前側位X線片；c.術后120d正位X線片；d.術后120d側位X線片

圖2 患者女性，44歲，摔傷致L2椎體壓縮性骨折，后路釘棒內固定，傷椎置入單向螺釘。a.術前正位X線片；b.木前側位X線片；c.術后120d正位X線片；d.術后120d側位X線片

討 論

經傷椎置入椎弓根螺釘時選擇單向螺釘還是萬向螺釘尚存有一定爭議。本研究萬向組手術時間、術中出血量低于單向組，說明萬向螺釘操作簡便，可縮短和節省手術時間。萬向螺釘最大優勢在于釘冠以釘桿軸線為中心可360°任意旋轉，在螺母固定之前不傳導復位撐開力，便于與連接棒之間安裝操作[6]，因此可縮短手術時間、減少術中出血、最大限度恢復腰椎功能。術后維持脊柱穩定是內固定治療的主要目的，本研究結果表明單向螺釘內固定更有助于維持傷椎椎體空間穩定性和椎體高度，矯正后凸畸形。黃文正[7]認為萬向螺釘傷椎矯正復位效果較單向螺釘遜色，與本研究結果類似。劉成等[8]報道則顯示經傷椎單向或萬向椎弓根螺釘固定在椎體前緣高度壓縮比、Cobb角比較均無顯著差異，出現上述不同研究結果的原因可能與患者術后康復下地活動頻率增加或早期過度彎腰勞作導致椎體高度和后凸矯正丟失有關，因此臨床應加強隨訪，指導患者減少術后腰部彎曲、側彎活動，必要時延長腰部支具佩戴時間。

本研究結果顯示萬向螺釘引起的傷椎椎體矯正復位丟失對腰椎功能恢復的影響較小，不增加患者疼痛程度，對生活質量影響較小。萬向組術后內固定松動發生率低于單向組的原因為萬向螺釘釘冠可任意旋轉，減少螺釘折彎應力和局部應力集中，可預防內固定斷裂、松動、失敗[9]。

綜上所述，經傷椎置入萬向螺釘操作簡便，內固定失敗率低，單向螺釘術后矯正丟失小，臨床應嚴格掌握經傷椎螺釘固定適應證，根據實際情況選擇合適的螺釘。