終末期腎病對老年髖部骨折手術療效的影響

王曉偉,孫天勝,劉 智,張建政,趙建文

(中國人民解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京 100700)

髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]。髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折，術后1年病死率高達20%～40%，只有不到1/3的患者可以恢復至傷前功能狀態[2]。我國已進入老齡化社會，預計在未來幾十年內中國人髖部骨折發生率仍將處于增長期，據推測到2040年我國用于髖部骨折的醫療費用將達2 400億美元[3]。老年髖部骨折患者常常合并多種并存疾病，并存疾病是導致其預后差的重要原因[4]，針對并存病的研究是目前髖部骨折研究的熱點、重點。

不同疾病對機體的影響也不同，既往文獻已報道心血管疾病[5]、帕金森病[6]、肺部感染[7]、腦卒中[8]、糖尿病[9]等疾病對髖部骨折預后的影響，而終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)作為腎功能不全發展的終末階段，常常需要透析治療，在治療過程中常出現礦物質和骨代謝異常，導致骨質疏松，是髖部骨折發生危險因素[10]。ESRD對髖部骨折預后的影響，目前國內外尚無相關報道。本研究回顧性分析2012年1月—2016年12月筆者醫院收治的60歲以上合并ESRD和不合并ESRD患者臨床資料，探討ESRD對老年髖部骨折預后的影響，比較合并與不合并ESRD的老年髖部骨折患者手術療效，為臨床治療該類患者提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡≥60歲； 低能量損傷所致單一髖部骨折(股骨轉子間骨折或股骨頸骨折)； ESRD，即慢性腎臟病腎衰竭期，腎小球濾過率<15mL/min/1.73m2，需接受腎臟替代治療； 已手術治療； 隨訪1年以上。排除標準：高能量損傷所致多發骨折或多發傷； 病理性骨折； 非手術治療； 瀕危患者(ASA分級Ⅴ級)。

病例匹配方法：不合并ERSD老年髖部骨折患者中，按照1∶1比例隨機匹配相同年齡、性別的老年髖部骨折患者。

病例來源:采用回顧性研究，數據來源于筆者醫院自建的髖部骨折數據庫，該數據庫收錄筆者醫院自2012年1月老年骨科建立后的所有髖部骨折患者資料，由2名醫師和3～5名護士共同維護，主要記錄患者一般情況、術前評估、術中情況、術后隨訪等資料。

根據骨折類型給予不同的治療方案，移位程度較小(GardenⅠ、Ⅱ)的股骨頸骨折行空心釘固定；移位程度明顯(GardenⅢ、Ⅳ)行關節置換，其中年齡<80歲，傷前活動能力良好的患者行全髖關節置換，而年齡≥80歲，傷前活動能力一般的患者行人工股骨頭置換； 穩定型股骨轉子間骨折給予動力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)髓外固定，不穩定型則行髓內固定。

本組收治60歲以上、行手術治療的髖部骨折患者1 004例，合并ESRD老年髖部骨折患者41例(4.1%)，男性22例，女性19例；年齡60～87歲，平均77.4歲； 股骨轉子間骨折25例，股骨頸骨折16例。不合并ESRD老年髖部骨折患者963例，男性307例，女性656例；年齡60～104歲，平均79.9歲；股骨轉子間骨折559例，股骨頸骨折404例。不合并ESRD老年髖部骨折患者中，按照1∶1比例隨機選擇相同年齡、相同性別的老年髖部骨折患者41例。合并ESRD老年髖部骨折患者合并高血壓病、冠心病、糖尿病概率高于不合并ESRD老年髖部骨折患者，兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)。合并ESRD老年髖部骨折患者中，32例(78.0%)傷前可獨立行走，9例(22.0%)需輔助裝置行走； 不合并ERSD老年髖部骨折患者中，35例(85.4%)傷前可獨立行走，6例(14.6%)需輔助裝置行走，兩組患者比較差異無統計學意義(χ2=0.734，P=0.391)。合并ESRD老年髖部骨折患者入院至手術時間(4.54±3.30)d，不合并ESRD老年髖部骨折患者(3.07±1.46)d，兩組患者比較差異有統計學意義(t=2.591，P=0.011)，而麻醉方式(χ2=3.291，P=0.193)、固定方式(χ2=3.211，P=0.360)兩組患者比較差異無統計學意義。見表1。

表1 合并與不合并ESRD老年髖部骨折患者的一般情況比較

2 隨訪及觀察指標

隨訪工作由1名醫師和1名護士操作，主要通過電話或門診進行隨訪，內容有存活狀態、功能情況。比較兩組患者住院時間、并發癥發生率、再手術率、術后30d及1年病死率、術后1年行走能力。術后并發癥分為心臟、肺臟、腦血管、泌尿系統、凝血功能和傷口感染等方面。心臟系統包括急性心肌梗死、心衰和心律失常；肺臟系統包括肺部感染、肺炎、呼吸衰竭；腦血管主要指腦卒中，包括腦出血和腦梗死；凝血系統包括深靜脈血栓和肺栓塞；泌尿系統包括尿潴留和泌尿系統感染。

3 統計學分析

結 果

合并ESRD老年髖部骨折患者術后30d、1年病死率分別為19.5%(8/41)、43.9%(18/41)，不合并ESRD老年髖部骨折患者術后30d、1年病死率分別為4.9%(2/41)、17.1%(7/41)，兩組患者比較差異有統計學意義(術后30d:χ2=4.100，P=0.043;術后1年:χ2=6.698，P=0.008)。

合并ESRD老年髖部骨折患者19例(46.3%)發生27項并發癥，不合并ESRD老年髖部骨折患者6例(14.6%)發生9項并發癥，兩組患者比較差異有統計學意義(χ2=9.725，P=0.002)。合并ESRD老年髖部骨折患者平均住院時間長于不合并ESRD老年髖部骨折患者，兩組患者比較差異有統計學意義(t=2.352，P=0.023)。合并ESRD老年髖部骨折患者中9例(22.0%)術后需要再次手術，其中7例股骨頸骨折內固定術后因骨折不愈合行關節置換，1例股骨頸骨折關節置換后因假體周圍骨折行二次手術治療，1例股骨粗隆間骨折行內固定術后因內固定失效更換內固定； 不合并ESRD老年髖部骨折患者術后3例(7.3%)需再手術，1例股骨頸骨折內固定術后因骨折未愈合行關節置換，2例股骨粗隆間骨折術后因內固定失效給與更換內固定。兩組患者比較差異無統計學意義(χ2=3.514，P=0.051)。合并ESRD老年髖部骨折患者中，術后1年4例(17.4%)臥床，17例(73.9%)需輔助裝置行走，2例(8.7%)可完全獨立行走；不合并ESRD老年髖部骨折患者中，術后1年2例(5.9%)臥床，16例(47.1%)需輔助裝置行走，16例(47.1%)可完全獨立行走；兩組患者比較差異有統計學意義(χ2=10.969，P=0.004)。見表2。

表2 合并與不合并ESRD老年髖部骨折患者術后療效比較[n(%)]

討 論

老年髖部骨折患者最常見的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系統疾病(14%)、腦血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、惡性腫瘤(8%)和腎臟疾病(3%)[11]，由于并存疾病，老年髖部骨折患者死亡風險比同齡人群高3倍，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關[12]。Bliemel等[12]報道高血壓、冠心病、認知障礙是髖部骨折患者最常見的并存疾病，而腎臟疾病對髖部骨折預后影響最大，且對術后30d及1年內的死亡風險均有明顯影響。流行病學調查[13]顯示ESRD發生率約十萬分之一，我國ESRD患者總數約22萬，數量較大。ESRD作為慢性腎功能疾病的終末階段，對機體危害巨大，ESRD對髖部骨折術后療效的影響，目前尚無高級循證醫學證據。

1 腎功能障礙和髖部骨折

腎功能障礙與髖部骨折互為危險因素，一方面腎功能障礙可導致鈣磷代謝障礙，甲狀旁腺激素的異常分泌，誘發骨質疏松[14]。此外，腎功能障礙可導致維生素D分泌不足[15]，引起肌肉無力，行走不穩，容易摔跤，出現髖部骨折； 另一方面，老年人器官功能衰老，機體代償能力差，髖部骨折患者圍手術期容易在貧血、疼痛、感染等因素作用下導致腎功能損傷[16]，出現腎功能不全，進而誘發腎功能衰竭。Ball等[17]報道ESRD患者每年發生髖部骨折的概率為2.6/1 000，是正常人群的4倍。Shin和Han[18]報道髖部骨折后腎功能衰竭發生率11.8%，原有腎臟疾病、低蛋白是腎功能衰竭發生的獨立危險因素。ESRD作為腎功能衰竭的最終階段，更容易出現髖部骨折，而一旦發生髖部骨折，對機體的危害更大。

2 ESRD對髖部骨折病死率的影響

髖部骨折患者術后病死率高，死亡風險主要集中在術后6個月內[19]，死亡原因包括高齡、合并疾病、衰弱、手術、并發癥等多種原因[20]。Gulin等[21]報道腎功能不全是髖部骨折術后1年死亡的獨立危險因素，死亡風險是正常人群的10倍。本文報道合并ESRD老年髖部骨折患者術后30d、1年病死率遠遠高于不合并ESRD老年髖部骨折患者。合并ESRD的髖部骨折患者術后病死率較高的原因可能為：(1)腎功能障礙是一種全身性疾病，常常合并各種慢性疾病，容易出現貧血、低蛋白、營養不良、免疫力下降等情況，對圍手術期的各種應激更敏感，更容易死亡； (2)髖部骨折圍手術期在手術、麻醉、疼痛等多重刺激下，容易出現腎功能損傷，進一步加重ESRD患者的腎臟負擔，誘發全身多器官功能衰竭； (3)ESRD患者常合并水電解質紊亂，而髖部骨折圍手術期常需要補液、輸血，進一步加重心臟負擔，出現心功能衰竭。

3 ESRD與圍手術期并發癥

髖部骨折圍手術期并發癥發生率10%～20%，以肺部感染、心力衰竭、譫妄、泌尿系感染、腦血管疾病最為常見，一旦發生，就會延長住院時間，增加醫療費用，影響預后，嚴重者可導致死亡[22]。文獻報道[23]腎功能不全常常伴有消化系統、血液系統、心血管系統、神經系統等多個系統疾病，住院期間較其他內科疾病更容易發生意外。本組合并ERSD老年髖部骨折患者并發癥發生率遠遠高于不合并ERSD老年髖部骨折患者，可能與ESRD患者合并疾病更多、機體衰弱、術前等待時間長有關。

4 ESRD與再手術

腎功能衰竭患者術后再手術率高，原因可能是腎功能衰竭常常伴有骨質疏松和骨營養不良，鈣磷代謝障礙，維生素D分泌不足，影響骨代謝和骨折愈合[23]。Kuo等[24]報道腎功能障礙是股骨頸骨折術后再手術的獨立危險因素(OR=3.0)。Kalra等[25]報道在6例股骨頸骨折合并ESRD患者中，5例因內固定失效或股骨頭壞死行關節置換，但作者僅分析了股骨頸骨折。本組合并ESRD老年髖部骨折患者中9例(22.0%)術后需要再次手術治療，不合并ESRD老年髖部骨折患者術后3例(7.3%)需要二次手術治療。盡管合并ESRD老年髖部骨折患者術后再收術率較高，但兩組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，筆者分析可能與病例較少有關。

因此，合并ESRD老年髖部骨折患者術后再手術率較不合并ESRD老年髖部骨折患者高，特別是股骨頸骨折患者行內固定治療，可能是股骨頸骨折為囊內骨折，血運較差，愈合困難。此外，合并ESRD老年髖部骨折患者骨質疏松嚴重，更容易發生內固定失效。

5 ESRD與術后行走能力

髖部骨折患者即使傷前可獨立行走，術后也僅有不到1/2的患者可恢復至傷前功能，可能與肌力差、恐懼、康復鍛煉不夠有關[26]。本研究兩組患者傷前行動能力相似，但術后1年合并ERSD老年髖部骨折存活患者臥床概率更大，可能與腎功能不全容易發生肌力差，并發癥多，臥床時間長，影響行走功能有關。

本研究存在以下不足：(1)主要為單中心、回顧性研究，容易產生選擇偏倚； (2)病例相對較少； (3)僅對術后1年進行隨訪，而髖部骨折不良預后最高可持續至術后20年； (4)合并ESRD老年髖部骨折患者傷前合并疾病較多，不能完全排除合并疾病對研究結果的影響。

總之，合并ESRD老年髖部骨折患者預后較差，和不合并ESRD老年髖部骨折患者比較，傷前合并疾病較多，術前等待時間長，住院時間長，并發癥發生率高，再手術率高，術后30d和1年病死率高，術后行走能力差。對于合并ESRD老年髖部骨折患者需要及早進行干預，建議多學科診療，改善預后。