智七針聯合六味地黃湯對缺血缺氧性腦病患兒的療效及血液流變學的影響

曲 笛

（沈陽市兒童醫院康復科，沈陽 110031）

缺血缺氧性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE）是小兒常見的神經疾病，90%由于圍生期窒息所致，在多種腦損傷因素下，缺血缺氧引起廣泛的神經元損傷，可導致永久性的言語、智力及肢體功能障礙[1]，嚴重時可致殘。目前我國產科生育技術不斷發展，HIE 得到有效的控制，但仍有一部分患兒深受其害，難以正常生活。臨床上尚缺少特效的治療藥物[2]，目前西醫是HIE 治療的首選，可通過改善微循環、營養神經、擴張血管及康復訓練等手段，改善受損的神經功能，但效果欠佳。近年來隨著治療方案的多元化，中醫學成為小兒HIE 的重要補充治療方式。中醫理論認為腦為元神之府，人周身經脈皆上注于腦，說明腦與神志、精神、意志思維密切相關[3]，現代中醫經長期的歸納總結，認為針刺“智七針”有醒腦開竅之功，可提髙HIE 患兒的智力和大腦發育。HIE 患兒多先天稟賦不足，五臟皆虧，“胎弱者，稟受于氣之不足也”，五臟以腎為根，故從補腎培元來論治[4]。六味地黃湯作為補腎益精的經典方劑，本為小兒而設，歷來被醫家所推崇，以補為主，有補腎填精之功。我院采用智七針聯合六味地黃湯治療HIE 患兒，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在醫學倫理委員會審核下，將我院共計86例缺血缺氧性腦病患兒作為觀察對象，經過綜合檢查，符合《兒科學》中HIE 患兒的診斷，患兒家屬表示充分理解，并簽字同意。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組，男20例，女23例，胎齡在（3.68±1.75）歲，體質量（21.05±4.63）kg，病變程度：輕度12例，中度17例，重度14例；觀察組，男18例，女25例，胎齡在（3.73±1.82）歲，體質量（20.76±4.31）kg，病變程度：輕度14例，中度16例，重度14例。2 組患兒性別、胎齡、體質量和病變程度比較，無統計學意義（P＞0.05）。排除癡呆、癲癇及其他中樞神經系統疾病者；有先天遺傳代謝性疾病者；有皮膚破潰、感染，或不配合治療者。

1.2 治療方法 2 組患兒均已明確診斷，行常規入院檢查，制定相關的治療方案，苯巴比妥鈉控制驚厥，甘露醇控制顱壓，有低氧血癥者必要時輔助人工呼吸，應用營養神經、改善腦微循環及神經保護劑治療。對照組采用現代康復訓練治療，在專業的康復醫師指導下，選擇Bobath 五項手法、Ⅴojta 誘導法及言語訓練進行指導，循序漸進，每日1 次，每次30～40 min。在此基礎上，觀察組采用智七針聯合六味地黃湯治療，智七針選穴：神庭、本神、四神聰，操作手法：首先用手指揣穴，皮膚常規消毒，將1.0 寸毫針緩慢刺入，行針10 秒，留針20 min，每日1 次；六味地黃湯組方：熟地黃25 g，山茱萸20 g，山藥20 g，牡丹皮12 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，隨證加減，每日1 劑，分早晚服用，由我院藥劑科代煎。2 組持續治療8 周為一療程，期間停用一切其他非相關藥物，觀察患兒的病情變化。

1.3 療效評價 記錄患兒各項神經缺損癥狀的改變，治療前、治療2 周、治療4 周和治療8 周評估患兒的粗大運動功能評定量表（GMFM），可分為5 個功能區，共計88 項，采用1～4 分進行綜合評價。基本治愈：患兒各項神經缺損癥狀基本消失，GMFM 評分上升≥95%；顯效：患兒各項神經缺損癥狀較之前明顯好轉，GMFM 評分上升75%～95%；有效：患兒各項神經缺損癥狀不同程度好轉，GMFM 評分上升50%～75%；無效：患兒各項神經缺損癥狀未太大變化，GMFM 評分上升＜50%。

1.4 實驗室觀察指標 治療前后分別采集患兒的空腹肘靜脈血標本，共計2 管，一管經離心、分離等常規處理后，取合適的樣本量，應用酶聯免疫檢測方法（Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）測定血清炎癥因子指標，包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，ELISA 試劑盒由南京建成生物科技研究所提供。一管經肝素抗凝處理，取血漿樣本量，采用全自動血液流變儀測定血漿全血黏度（高切、低切）、血漿黏度，參照試劑盒和儀器操作標準。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件分析，GMFM量表、炎癥因子和血液流變學等采用均數±標準差，2 組間比較采用t檢驗，不同時間比較采用方差分析；臨床療效采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價 表1 可見，對照組總有效率74.42%低于觀察組的90.70%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 GMFM 量表 與治療前比，2 組治療2 周、治療4 周、治療8 周GMFM 量表評分升高；與對照組比，觀察組治療2 周、治療4 周、治療8 周GMFM 量表評分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2 組患兒療效評價（n=43） 例

2.3 血清炎癥因子 與治療前比，2 組治療8 周血清IL-6、TNF-α 水平降低；與對照組比，觀察組治療8 周血清IL-6、TNF-α 水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 血液流變學 與治療前比較，2 組治療8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度降低；與對照組比較，觀察組治療8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2 組患兒不同時間點GMFM 量表比較（n=43）

表3 2 組患兒治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較（n=43）

表4 2 組患兒治療前后全血黏度、全血黏度比較（n=43） （mPa·s）

3 討論

腦是對血氧最敏感的器官，需要大量氧氣和營養物質的不斷供給，一旦腦血流停止，腦細胞會在短時間內凋亡，發生不可逆性損傷。缺血缺氧性腦病中最常見的是小兒HIE[5]，發病率約占新生兒疾病的前3 位，已成為一類危害嚴重的兒科疾病。與成年人不同，小兒處于腦組織生長發育的關鍵時期，腦血管自主調節能力弱，一旦有缺血缺氧性損害，腦組織代謝異常和神經細胞凋亡、壞死更為明顯，引起嚴重的神經后遺癥，明顯增加了致殘率[6]。目前HIE 的診斷及治療仍是兒科研究的重點，HIE 的發病機理十分復雜，與腦血流改變、腦細胞能量代謝改變（炎癥介質、Ca2+內流、氧自由基、神經毒性）多種機制有關[7]，難以找到特效的治愈方法。有學者根據腦組織保護、神經修復及行為發育、氧自由基抑制的治療原則，早期應用營養神經、氧自由基抑制劑、改善微循環來阻止缺氧這一病理過程，現代康復手段對提高HIE 患兒姿勢異常及肢體障礙有很好的作用[8]。近年來中醫治療HIE 的文獻報道逐漸増多，并取得了較好的療效[9]，因此有學者倡導開展中西醫結合治療方案，以進一步提高總體療效。

中醫古籍中對HIE 并無病名記載，在長期實踐中積累了豐富的經驗，體現出中醫的優越性[10]。根據HIE 患兒的病變特點，與“五遲”“五軟”范疇相符，其病位在腦，中醫學將腦歸于奇恒之腑，《靈樞·經脈》中記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，明確指出了腦是先天之精所化生，稟受于先天，受后天之腎精及水谷精微不斷充養。近年來腦與臟腑經絡的關系引起人們的關注[11]，督脈統率一身之陽氣，“入屬于腦，上癲”；膀胱足太陽之脈，“起于目內眥，上額，交巔”；膽足少陽之脈，“起于目銳眥，上抵頭角”。“智七針”是目前神經疾病中應用較多的針刺組穴[12]，主治神志缺失和智力障礙性疾病，前后神聰、神庭穴歸屬督脈，本神穴歸屬膽經，左右本神穴位于膀胱經周圍，諸穴相伍有著益神智、醒腦開竅之功。中醫學理論認為腎主骨生髓，腦為髓海，由腎精所化，故腎與腦密切相關[13]，小兒先天稟賦不足或后天肝腎虧虛，髓海空虛，腦失所養，而發為“五遲”“五軟”。因根據以上病機特點，“小兒稟受腎氣不足，而有五遲五軟”，腎者，五臟之根本，治病必求于本，故以補腎益精為主。六味地黃丸是補腎益精的經典方劑[14]，方中熟地黃、山茱萸、山藥為“三補”，茯苓、澤瀉、牡丹皮為“三消”，補中有瀉，以補為主，正適用于HIE 患兒的病機特點。

HIE 患兒的病變機制中，血液流變學的改變可能參與小兒神經損傷的過程，表現為腦血流緩慢，血流量減少，血液呈高黏度狀態[15]。另外腦缺血缺氧、內環境失衡及應激性反應均進一步提高血液黏度，紅細胞聚集性增強，血小管收縮嚴重，加重血液微循環障礙。因此可通過改善血液流變學，成為HIE 患兒治療的重要思路。本次以血液流變學作為觀察指標，發現與對照組比較，觀察組治療8 周高切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度較低，說明智七針聯合六味地黃湯對HIE 患兒血液流變學的改善更明顯。另外炎癥因子與HIE 患兒的腦損傷密切相關[16]，傳統炎癥指標如IL-6、TNF-α 等，在機體應激反應下可呈升高狀態。本次研究發現，與對照組比較，觀察組治療8 周血清IL-6、TNF-α 水平較低，說明智七針聯合六味地黃湯可以降低HIE 患兒炎癥狀態。在臨床療效上，對照組總有效率74.42%低于觀察組的90.70%，與對照組比較，觀察組患者治療2 周、治療4 周、治療8 周GMFM 量表評分較高，進一步證實了智七針聯合六味地黃湯對缺血缺氧性腦病患兒的療效顯著，有助于提高HIE 患兒的運動功能。