hs-CRP與TNF-α和IL-6在重癥肺炎患兒血清中的表達水平及其與心肌損傷程度的相關性分析

張冉 張利明 胡豫霖

河南省兒童醫院鄭州兒童醫院鄭州大學附屬兒童醫院鄭州市兒童感染與免疫重點實驗室450000

肺炎是兒童時期中常見的一種呼吸系統疾病，在兒童肺炎中有7%～13%屬于重癥肺炎［1-2］。重癥肺炎主要由致病微生物感染而誘發，具有起病急、發展迅速、并發癥較多等特點［3-4］。重癥肺炎多在肺感染以外并發肺外器官病變，其中以心臟損害、消化系統病變等較為常見。重癥肺炎在病情發生與進展過程中可見超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白 細 胞 介素-6（interleukin-6，IL-6）等諸多炎性因子發揮重要的促進作用［5-6］。這些炎性因子大量釋放入血后可誘發、加重患兒心肌損傷。而心肌損傷可對患兒的健康與生命安全構成嚴重危害。因此心肌損傷的預判與盡早發現對于后續治療與保障臨床療效均具有重要意義。肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌鈣蛋白T（troponin T，cTnT）為臨床上常用的心肌損傷血清標志物，其表達水平能夠反映重癥肺炎患兒的心肌損傷程度［7-8］。N-末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）為新型心肌損傷血清標志物，近年來開始廣泛應用于急性心肌梗死、心絞痛等諸多心肌損傷相關疾病的診斷與病情評估等領域。血清炎性因子的檢測具有操作便捷、重復性好、數據量化性等優勢，明確其與重癥肺炎患兒心肌損傷程度的相關性，可為今后臨床心肌損傷的臨床預判、盡早診斷提供新的數據支持，對于降低重癥肺炎患兒心肌損傷發生風險具有重要的積極作用。為此本院開展此項研究，現將詳細情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2019年2月至10月間收治的相關患兒資料，從中選取78例重癥肺炎患兒納入肺炎組，另選取78例非感染性疾病患兒納入對照組。診斷標準：依據《諸福棠實用兒科學》與兒童社區獲得性肺炎管理指南中重癥肺炎的相關標準診斷［9-10］。納入標準：經本院兒科主治及以上年資醫師，依據上述診斷標準，根據患兒醫學影像學檢查、實驗室化驗等結果結合患兒的臨床表現確診為重癥肺炎的患兒；在本院的相關檢查資料完整的患兒；對照組納入同期在本院就診的非感染性疾病患兒。排除標準：原有肝腎功能不全、血液系統疾病、免疫系統疾病的患兒；先天性心臟病、心臟瓣膜病、入組前有心肌保護類藥物應用史的患兒；先天性肺部疾病、先天呼吸道畸形、肺結核患兒；入組前14 d內有手術史、創傷史的患兒；合并其他感染性疾病急性期的患兒。肺炎組患兒中男45例，女33例；年齡（5.56±1.21）歲（3～12歲）；重癥肺炎病程為（48.65±8.96）h（12～72 h）。對照組患兒中男41例，女37例；年齡（5.46±1.16）歲（3～12歲）；疾病類型：功能性消化不良39例，便秘21例，貧血18例。兩組患兒的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究指標檢測兩組患兒的血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）水平與心肌酶學指標（CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP）水平，分析血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平與CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP水平的相關性。

1.2.2檢測方法治療前全部患兒采集空腹外周肘靜脈血5 ml，于22～26℃的避光無菌室內環境下靜置20 min，使用離心機按3 000 r/min的速度離心處理10 min，離心半徑為8 cm，取得血清待檢。按免疫酶聯吸附法檢測血清炎性因子與NT-proBNP水平，按酶偶聯法檢測CK水平，按免疫化學法檢測CK-MB水平，按雙抗體免疫夾心法檢測cTnT水平。

1.3 統計學處理使用SPSS 21.0軟件作為統計學工具。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性采用Pearson分析，以r＞0代表兩變量正相關、r＜0代表兩變量負相關，|r|≥0.8為高度相關性、0.5≤|r|＜0.8為中度相關性、0.3≤|r|＜0.5為低度相關性、|r|＜0.3為基本不相關；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血清炎性因子對比肺炎組患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均高于對照組患兒（均P＜0.05），見表1。

表1 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清炎性因子水平對比（±s）

表1 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清炎性因子水平對比（±s）

注：hs-CRP為超敏C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白細胞介素-6

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2.2 血清CK、CK-MB、cTnT水平對比肺炎組患兒血清CK、CK-MB、cTnT水平均高于對照組患兒（均P＜0.05），見表2。

表2 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清CK、CK-MB、cTnT水平對比（±s）

表2 非感染性疾病對照組與重癥肺炎組患兒血清CK、CK-MB、cTnT水平對比（±s）

注：CK為肌酸激酶，CK-MB為肌酸激酶同工酶，cTnT為肌鈣蛋白T，NT-proBNP為N-末端腦鈉肽前體

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2.3 相關性分析重癥肺炎患兒血清hs-CRP、IL-6水平與CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP水平均具有中度正相關性（均P＜0.05），TNF-α水平與CK、NT-proBNP均具有中度正相關性（均P＜0.05）、與CK-MB、cTnT均具有低度正相關性（均P＜0.05），見表3。

表3 各指標相關性分析統計值明細

3 討 論

肺炎是兒童時期的一種常見呼吸系統感染性疾病，也是導致兒童臨床死亡的一項重要病因。在普通肺炎中有7%～13%屬于重癥肺炎。重癥肺炎易并發肺外損傷，其中心肌損傷為常見并發癥。目前重癥肺炎并發心肌損傷的具體機制尚未能完全清晰，但多認為與致病微生物感染后由病原體生成的酶類、毒素經血液循環進入心臟后，對心肌細胞造成損傷，同時感染引起患兒的免疫應激反應，誘發氧化自由基與各項炎性因子大量釋放加重了心肌細胞的損傷［11-13］。心肌損傷如未能及時發現并給予有效治療，則可能導致患兒心功能減低，繼而形成心力衰竭，對患兒的生長發育、生活質量造成不良影響，甚至造成患兒死亡。由于合并心肌損傷的重癥肺炎患兒的臨床表現較復雜，部分患者可見心悸、胸悶、心前區不適等非典型性癥狀，加之兒童語言表達能力不成熟，從而給臨床預判及早期診斷造成了一定困難。

hs-CRP為急性時相反應蛋白，主要由肝臟合成，是炎性反應的一項重要標志物［14-15］。其可在人體發生炎性反應后的6 h內即可見升高表達，當炎性反應得到控制后又可迅速回落，因此對于炎性疾病具有較好的靈敏度，能夠為重癥肺炎的診斷、病情與療效評估等提供較好指導。但由于hs-CRP對于各種原因導致的炎性反應均有靈敏度良好的反應，因此其特異性相對較差。IL-6主要由免疫細胞合成，在炎性反應、免疫應答等過程中均發揮重要作用［16］。當機體發生炎性反應后，IL-6可出現異常升高表達，其升高的幅度與炎性反應的程度呈正比，因此其在重癥肺炎的病情評估方面具有重要作用。TNF-α是人體重要的炎性因子，正常狀態下其對于腫瘤具有一定的拮抗作用，但當其過度升高時則可誘發神經細胞等損傷，并可導致急性肝壞死，其升高表達還與人體發熱癥狀相關［17-18］。重癥肺炎可導致患兒hs-CRP、IL-6、TNF-α表達水平異常升高，從而誘發心臟的肌細胞、血管內皮細胞以及巨噬細胞等過量合成一氧化氮合成酶（NOS），促進氧化應激反應的發生，形成心肌損傷。同時IL-6、TNF-α還可對左室乳頭肌的收縮功能發揮抑制作用，從而干擾患兒心功能。hs-CRP、IL-6、TNF-α表達水平的異常升高還可誘導患兒心室重構，促進心肌細胞凋亡，并對患兒的血液動力學造成不良影響。CK、CK-MB、cTnT為臨床上廣泛應用的常規心肌損傷標志物，能夠為重癥肺炎患兒合并心肌損傷提供必要指導。NT-proBNP作為新型心肌損傷標志物，于近年來開始逐漸在臨床廣泛應用。

本次研究結果表明，在重癥肺炎患兒中可見血清hs-CRP、IL-6、TNF-α異常升高表達，提示重癥肺炎患兒的炎性應激反應程度較高，具有合并肺外并發癥、全身性炎性反應的風險。肺炎組患兒的CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP均可見升高表達；提示在本組重癥肺炎患兒中存在有不同程度的心肌損傷。經相關性分析可知，患兒的血清炎性因子（hs-CRP、IL-6、TNF-α）與心肌損傷程度指標（CK、CK-MB、cTnT、NT-proBNP）均具有正相關性；提示重癥肺炎患兒隨著hs-CRP、IL-6、TNF-α水平的升高，心肌損傷的程度逐漸加深。鑒于hs-CRP目前廣泛用于肺炎患兒的早期檢查當中，當發現hs-CRP出現異常升高表達時，應全面檢查患兒IL-6、TNF-α水平，3項炎性因子的升高可提示患兒存在心肌損傷的可能，此時應給予心肌損傷標志物的專項檢查，以盡早發現并評估患兒心肌損傷情況，據此給予早期干預，能夠有效降低心肌損傷的發生風險或減輕心肌損傷程度，對于患兒的預后具有重要的積極意義。

綜上所述，hs-CRP、IL-6、TNF-α在重癥肺炎患兒血清中可見異常升高表達，其升高水平與患兒心肌損傷程度呈正相關，因此檢測hs-CRP、IL-6、TNF-α能夠為重癥肺炎的心肌損傷早期診斷、病情與療效的評估等提供量化性參考。