“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理模式對(duì)重癥胰腺炎患者及其親屬的影響

劉雙

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南南陽(yáng)473000

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后誘發(fā)胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，15%～25%重者的胰腺會(huì)出血壞死［1］，繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，可發(fā)展為重癥急性胰腺炎。多數(shù)重癥胰腺炎患者需在ICU內(nèi)接受重癥支持治療。重癥胰腺炎患者病情反復(fù)變化，治療周期長(zhǎng)，護(hù)理強(qiáng)度高。由于ICU資源有限，患者病情穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)出ICU，但患者身心狀況僅為接近轉(zhuǎn)出狀態(tài)，轉(zhuǎn)出ICU后，仍潛存較高的血容量不足、水電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)，需在普通病房進(jìn)一步接受相關(guān)治療與臟器功能監(jiān)測(cè)，有較高的ICU專業(yè)護(hù)理需求［2］。由于普通病房監(jiān)測(cè)設(shè)備缺失、專科護(hù)理過(guò)于常規(guī)化、護(hù)理內(nèi)容重點(diǎn)不明顯、普通病房護(hù)士重癥相關(guān)知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)難以滿足患者ICU專業(yè)需求等因素，ICU轉(zhuǎn)出重癥胰腺炎患者的過(guò)渡期安全難以得到保障，易導(dǎo)致病情加重重返ICU，發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥概率增加，出ICU后住院時(shí)間延遲。患者及其親屬承受較大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從ICU轉(zhuǎn)至普通病房這一過(guò)程中，均會(huì)發(fā)生焦慮、抑郁、精神創(chuàng)傷等一系列心理紊亂癥狀，被稱為遷移應(yīng)激，部分親屬由于擔(dān)心病房環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員變化及轉(zhuǎn)出后患者疾病發(fā)展的不確定性，遷移應(yīng)激反應(yīng)甚至比患者更嚴(yán)重。親屬遷移應(yīng)激的發(fā)生不僅影響其自身身心健康，而且能降低對(duì)患者的照護(hù)能力及情感支持程度，繼而直接影響患者的康復(fù)進(jìn)展?！鞍踩?支持-合作”延續(xù)護(hù)理模式，包括ICU重癥患者轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中及轉(zhuǎn)出后安全干預(yù)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者及親屬的鼓勵(lì)和心理?yè)嵛浚⒅豂CU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的主導(dǎo)性及其他醫(yī)務(wù)人員的溝通、交流和合作，以保證患者從ICU轉(zhuǎn)至普通病區(qū)過(guò)程中獲得最佳的連續(xù)性護(hù)理質(zhì)量及減少身心不良反應(yīng)發(fā)生為最終目的［3］。構(gòu)建ICU后延續(xù)護(hù)理方案對(duì)于提高ICU重癥胰腺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全，降低ICU重返率，改善預(yù)后，減少親屬遷移應(yīng)激至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)ICU重癥胰腺炎患者在轉(zhuǎn)科期間實(shí)施“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理方案，旨在為促進(jìn)患者及一級(jí)親屬在這一特殊時(shí)期身心快速適應(yīng)、及時(shí)消除不良情緒、改善患者預(yù)后、降低親屬遷移應(yīng)激水平提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用目的抽樣法選擇2018年11月至2019年10月在本院ICU住院的重癥胰腺炎轉(zhuǎn)出患者及其一級(jí)親屬作為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴從ICU轉(zhuǎn)到普通病房的胰腺疾病患者，年齡≥18歲；⑵具有一定理解能力及溝通能力；⑶意識(shí)清晰，既往無(wú)精神類疾病史；⑷ICU入住時(shí)間至少72 h；⑸簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性心律失常、臟器急性衰竭等；⑵書寫障礙、視覺(jué)障礙、認(rèn)知功能障礙。一級(jí)親屬納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴無(wú)ICU入住史；⑵患者醫(yī)治過(guò)程中承擔(dān)主要照顧責(zé)任；⑶具有良好的交流溝通能力。一級(jí)親屬排除標(biāo)準(zhǔn)同患者排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。將2018年11月至2019年4月50例患者及其一級(jí)親屬作為對(duì)照組，男35例，女15例，年齡（42.28±6.06）歲，APACHEⅡ評(píng)分（14.64±6.17）分；教育程度：大專以下19例，大專及以上31例；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（22.49±8.60）h，轉(zhuǎn)出時(shí)疼痛評(píng)分（2.37±0.72）分；伴發(fā)慢性病種類：≤2種29例，＞2種21例；一級(jí)親屬年齡（45.30±7.20）歲，工作情況：在職10例，退休13例，無(wú)業(yè)27例；文化程度：大專以下16人，大專及以上34人。將2019年5月—10月50例患者及其一級(jí)親屬為觀察組，男33例，女17例，年 齡（41.96±6.40）歲；APACHEⅡ評(píng) 分（14.57±6.25）分；教育程度：大專以下21例，大專及以上29例；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（22.58±8.53）h，轉(zhuǎn)出時(shí)疼痛評(píng)分（2.34±0.78）分；伴發(fā)慢性病種類：≤2種32例，＞2種18例；一級(jí)親屬年齡（44.15±6.04）歲，工作情況：在職13例，退休9例，無(wú)業(yè)28例；文化程度：大專以下19例，大專及以上31例。兩組患者及其一級(jí)親屬一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及相關(guān)健康宣教，轉(zhuǎn)出ICU后由ICU護(hù)士與轉(zhuǎn)入病房護(hù)士按常規(guī)進(jìn)行交接，病房護(hù)士執(zhí)行后續(xù)常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理方案。成立ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士（ICU liaison nurse，ICULN）專業(yè)小組，組員均為主管護(hù)師及以上職稱，護(hù)士層級(jí)為N3級(jí)及以上，獲得ICU?？瀑Y質(zhì)認(rèn)證，同時(shí)熟悉ICU?？萍寄?，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力及護(hù)患溝通、教育能力。ICULN專業(yè)小組成員負(fù)責(zé)對(duì)患者轉(zhuǎn)出ICU前、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及ICU轉(zhuǎn)出后均實(shí)施安全、支持、合作3方面干預(yù)。

1.2.2.1轉(zhuǎn)科前1～3 d⑴安全。①?gòu)?qiáng)化病情的全面監(jiān)測(cè)與評(píng)估。每4 h評(píng)估1次，內(nèi)容包括患者的生命體征、疼痛、導(dǎo)管與引流管通暢、生命體征、潛在并發(fā)癥等，ICULN以評(píng)估記錄表的形式反饋給主治醫(yī)生。入ICU即刻采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估工具（CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評(píng)估，3次/d，篩查出高危風(fēng)險(xiǎn)患者（氣管切開、血氧飽和度低、深靜脈血栓、耐藥等）及時(shí)對(duì)癥處理，以評(píng)估患者轉(zhuǎn)出ICU至普通病房的安全性。與醫(yī)生共同評(píng)估、確定即將轉(zhuǎn)出的患者，根據(jù)其病情制定個(gè)體化轉(zhuǎn)出計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間及頻率。②優(yōu)化和調(diào)整治療。遵醫(yī)囑逐步調(diào)減鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥使用量，在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，維持右美托咪定劑量0.4～0.8μg/（kg·h），每30 min利用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS）評(píng)估鎮(zhèn)靜水平，保持RASS評(píng)分-2～0分，以最小鎮(zhèn)靜劑量實(shí)現(xiàn)患者舒適、平靜、配合的“3C”淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。評(píng)估撤藥反應(yīng)與舒適度，逐步撤除呼吸機(jī)及相關(guān)監(jiān)護(hù)儀器，記錄每次調(diào)整方案時(shí)患者身心反應(yīng)。⑵支持。①多維度提高患者自護(hù)能力。發(fā)放自我護(hù)理能力提高手冊(cè)，結(jié)合手冊(cè)以床邊一對(duì)一的形式指導(dǎo)患者進(jìn)行飲水、床上大小便、呼叫鈴使用等自護(hù)能力鍛煉，每次訓(xùn)練12～18 min，同時(shí)以生命體征、RASS評(píng)分、肌力評(píng)分為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)四步運(yùn)動(dòng)鍛煉方案（四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)肢體活動(dòng)-抗阻運(yùn)動(dòng)-離床活動(dòng)），運(yùn)動(dòng)時(shí)間：生命體征平穩(wěn)12 h后開始，每天8∶00、15∶00進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)1～2 min，10～15 min/次，每日重復(fù)2次；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后呼吸頻率增快8～10次/min為宜。②基于日記研究的專項(xiàng)溝通與情感支持：由ICULN結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者病情，制訂ICU宣教手冊(cè)及ICU教育微視頻，內(nèi)容包括ICU單元設(shè)置、探視原則、術(shù)后團(tuán)體管理、機(jī)械通氣撤機(jī)策略、普通病房治療情況等。指定2名ICULN負(fù)責(zé)日記的發(fā)放、記錄、檢查，每例患者固定1個(gè)日記本。a信息收集。包括術(shù)前聯(lián)合隨訪、入住ICU時(shí)健康教育、探視時(shí)交流、轉(zhuǎn)出后延續(xù)隨訪等信息收集。術(shù)前與麻醉科護(hù)士聯(lián)合隨訪，告知患者及其親屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)治療信息，以開放式問(wèn)題評(píng)估患者及其親屬對(duì)術(shù)后ICU治療的認(rèn)知水平，如：“您對(duì)ICU的治療方式和效果有何認(rèn)識(shí)？”等。利用移情、案例引用等交際技巧評(píng)估患者及親屬的個(gè)體需要，了解家庭不確定性程度，如：“您和患者平日最常用的解壓方法有哪些？最想從哪些方面了解疾病的知識(shí)？患者得病后對(duì)家庭有哪些影響，目前家庭有哪些困難？”等。同時(shí)，指導(dǎo)患者及親屬在微信平臺(tái)觀看ICU教育微視頻，講授ICU日記目的、記錄方法及意義，幫助患者及其親屬在日記中找到自己的寫作方式，引導(dǎo)親屬學(xué)會(huì)用記錄文字表達(dá)對(duì)患者的愛(ài)與關(guān)懷?；颊呷胱CU時(shí)，再次確認(rèn)親屬對(duì)于疾病、環(huán)境的認(rèn)知現(xiàn)狀和缺陷，并給予指導(dǎo)與建議解決。在親屬探視或轉(zhuǎn)出后延續(xù)隨訪時(shí)再次強(qiáng)化疾病的自我護(hù)理、疾病康復(fù)等知識(shí)。b計(jì)劃執(zhí)行。由ICULN、患者及其一級(jí)親屬共同完成日記的書寫。日記內(nèi)容以條目式書寫，鼓勵(lì)患者及親屬如實(shí)書寫相應(yīng)內(nèi)容，字?jǐn)?shù)可隨意設(shè)置。ICULN負(fù)責(zé)記錄患者及親屬對(duì)疾病變化的認(rèn)知、患者對(duì)病房的適應(yīng)性過(guò)程、患者疾病發(fā)展或親屬探視時(shí)的特殊性事件、患者及親屬不良情緒的變化。患者負(fù)責(zé)記錄的內(nèi)容包括疾病發(fā)生及就診過(guò)程（發(fā)病時(shí)自身感受、到達(dá)ICU的治療行為依從性），住院期間經(jīng)歷（日?；顒?dòng)是什么、對(duì)治療活動(dòng)和家屬探訪的感受），對(duì)疾病預(yù)后的認(rèn)知，精神心理需求等。親屬記錄內(nèi)容：對(duì)患者預(yù)后的認(rèn)知、對(duì)醫(yī)務(wù)人員支持的需求，親近患者的需求，特殊心理情緒（希望患者康復(fù)、情緒焦慮）。ICU日記書寫過(guò)程中，注意引導(dǎo)患者及親屬書寫內(nèi)容的客觀性，同時(shí)鼓勵(lì)親屬至少拍5組患者特殊時(shí)刻的照片貼在日記里，如入ICU時(shí)、首次家屬探視、撤除呼吸機(jī)、首次下地行走、首次進(jìn)食、ICU轉(zhuǎn)出時(shí)等。c監(jiān)測(cè)反饋。ICU日記本置于床頭醒目位置，每班至少檢查、交班1次。每日根據(jù)日記向患者詳述其在ICU期間發(fā)生的事情，并展示治療期間拍攝的照片。ICULN與親屬面對(duì)面或電話聯(lián)系，根據(jù)日記內(nèi)容，詢問(wèn)“你和患者收到什么信息”，并針對(duì)親屬的問(wèn)題進(jìn)行解釋或宣教。如：“我想知道我母親目前情緒怎樣”，ICULN會(huì)將患者近期記錄內(nèi)容拍照發(fā)給親屬，告知治療現(xiàn)狀，幫助親屬掌握緩解不良情緒的技巧等。d告知健康信息。確定轉(zhuǎn)科后，由ICULN在每日的探視時(shí)間前與親屬約談，發(fā)放《ICU重癥患者遷移手冊(cè)》，溝通相關(guān)內(nèi)容包括患者病情、轉(zhuǎn)入病房情況、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程、后續(xù)治療建議等。采用回授法教育、督促、指導(dǎo)親屬對(duì)ICU過(guò)渡期康復(fù)知識(shí)的掌握。每日2次，每次30 min。⑶合作。①科室間溝通：確定患者轉(zhuǎn)出前1 d，由ICULN與轉(zhuǎn)入科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話溝通與協(xié)調(diào)，告知患者的病情與個(gè)人需求、特殊的護(hù)理要求及需準(zhǔn)備的護(hù)理資源等，落實(shí)并確認(rèn)轉(zhuǎn)入的時(shí)間、床位及路線等，通知其做好接收準(zhǔn)備。②護(hù)患之間溝通。組織轉(zhuǎn)入科室責(zé)任護(hù)士入室訪視，10 min/次，每日1次，介紹雙方認(rèn)識(shí)并建立良好的護(hù)患關(guān)系，轉(zhuǎn)入科室護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)介紹普通病區(qū)的具體治療護(hù)理計(jì)劃，并針對(duì)患者及其親屬存在的問(wèn)題耐心解答。

1.2.2.2轉(zhuǎn)科當(dāng)天⑴安全。①安全轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)科前ICULN與醫(yī)生再次全面評(píng)估患者，備好轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備及藥物，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)由ICULN、呼吸治療師、管床醫(yī)師共同實(shí)施，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)便攜式監(jiān)護(hù)儀的相關(guān)參數(shù)，及時(shí)詢問(wèn)患者的感受。②完善交接。a到達(dá)接收病房后，按照傾聽→對(duì)話→反思→行動(dòng)的過(guò)程，ICULN運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談并采用非結(jié)構(gòu)式訪談法全面評(píng)估患者的身心需求，以肯定式語(yǔ)言告知患者病情的好轉(zhuǎn)，通過(guò)針對(duì)性提問(wèn)緩解患者轉(zhuǎn)科應(yīng)激狀態(tài)，如：“您轉(zhuǎn)入普通病區(qū)后目前最擔(dān)心什么？請(qǐng)相信我們，能幫您一起解決！”根據(jù)患者回答為其提供知識(shí)、自護(hù)技能等幫助。b針對(duì)性強(qiáng)化患者行為干預(yù)。ICULN聯(lián)合病房護(hù)士一起站在床旁，囑患者取舒適仰臥位，手臂自然展放于兩側(cè)，引導(dǎo)患者閉眼意象性想象森林寧?kù)o氛圍或海邊散步之愉悅，在ICULN指導(dǎo)下，由上而下逐步放松-收縮全身肌肉群，10～15 min/次，2～3次/d。同時(shí)ICULN與親屬建立“平等-合作型”關(guān)系，告知親屬恢復(fù)階段觀察重點(diǎn)、用藥、心理狀態(tài)、照顧事項(xiàng)等。c ICULN與轉(zhuǎn)入病房護(hù)士采用《危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》進(jìn)行交接，必要時(shí)為其提供技術(shù)指導(dǎo)及所需設(shè)備。⑵支持（給予自信）。轉(zhuǎn)運(yùn)前再次詢問(wèn)親屬是否存在特殊照護(hù)需求，及時(shí)提供建議和支持，并告知相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)流程及安排，使患者及親屬建立初步認(rèn)識(shí)。與親屬一起將患者護(hù)送入普通病房，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中通過(guò)講笑話、哼唱歌曲或者暢談未來(lái)的方式，減輕患者的焦慮及抑郁。和患者一對(duì)一溝通，采用想象暴露法鼓勵(lì)患者將目前的感受記錄在紙上，在記錄過(guò)程中，鼓勵(lì)患者積極反思自我潛意識(shí)里被壓抑的負(fù)性問(wèn)題意識(shí)化，反復(fù)去感受，ICULN及時(shí)開導(dǎo)和糾正其負(fù)性認(rèn)知，并指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者將注意力集中于腹式呼吸上，自己在心里默數(shù)吸入及呼出頻次，呼氣時(shí)暗示自我放松，在舒適狀態(tài)下維持6 s完成1個(gè)呼吸循環(huán)，共完成8～10個(gè)循環(huán)，每天1次。⑶合作：轉(zhuǎn)運(yùn)前ICULN再次與轉(zhuǎn)入病房護(hù)士電話溝通，確認(rèn)轉(zhuǎn)科時(shí)間，確保其床位、監(jiān)護(hù)儀、藥物及吸氧裝置均處于完好待用狀態(tài)。

1.2.2.3轉(zhuǎn)出后3～7 d⑴安全：建立基于普通病房護(hù)士申請(qǐng)的ICU轉(zhuǎn)出患者護(hù)理難題的三級(jí)反饋機(jī)制，即遇到轉(zhuǎn)出患者造口護(hù)理、管道護(hù)理等無(wú)法獨(dú)立解決的護(hù)理難題時(shí)，可由普通病房護(hù)士以護(hù)理會(huì)診的形式向護(hù)理部申報(bào)，ICULN在申報(bào)2 h內(nèi)介入處理，確保各項(xiàng)治療措施持續(xù)與安全。⑵支持（促進(jìn)康復(fù)）：通過(guò)微信群每晚19∶00向患者及親屬推送疾病康復(fù)信息和支持性心理支持。鼓勵(lì)患者積極實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周五、周六晚上與患者及家屬進(jìn)行微信視頻，聆聽患者和親屬的主訴，視頻糾正錯(cuò)誤鍛煉動(dòng)作，對(duì)其自身無(wú)法解決的照護(hù)難題，及時(shí)提供建議。每次視頻20～30 min。⑶合作：轉(zhuǎn)出后24 h內(nèi)ICULN到普通病房進(jìn)行追蹤訪視，了解患者的病情及心理變化，協(xié)助親屬與病房護(hù)士進(jìn)行溝通，并根據(jù)患者身心狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)和建議，最大限度幫助患者及家屬快速適應(yīng)普通病區(qū)。每6 h與病房護(hù)士電話溝通1次病情，連續(xù)回訪6～8次。

1.3 觀察指標(biāo)⑴采用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者心理狀態(tài)，量表均有20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分為20～80分，得分越高，表明焦慮、抑郁水平越嚴(yán)重［4］。⑵統(tǒng)計(jì)患者72 h ICU重返率、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率（誤吸、非計(jì)劃性脫管等）。⑶采用ICU家屬遷移應(yīng)激量表（Family Relocation Stress Scale，F(xiàn)RSS）評(píng)估親屬的遷移應(yīng)激水平［5］。該量表包括4個(gè)維度，共17個(gè)條目。每個(gè)條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分17～85分，得分與遷移應(yīng)激水平呈反比，68～85分、＞50～67分、17～50分分別代表低、中、高水平遷移應(yīng)激。該表Cronbach’sα系數(shù)為0.831，信效度良好。⑷患者轉(zhuǎn)出ICU后，采用過(guò)渡期護(hù)理措施評(píng)估表（Care Transition Measure，CTM）評(píng)估過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量［6］，共14個(gè)條目，各條目為L(zhǎng)ikert 4級(jí)評(píng)分。總分與過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量成正比，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.916。以上問(wèn)卷均在患者ICU轉(zhuǎn)出前1 d和轉(zhuǎn)出ICU 7 d內(nèi)，向患者及其家屬發(fā)放。ICULN統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向患者及家屬介紹問(wèn)卷的填寫方法及意義，并指導(dǎo)其填寫。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，現(xiàn)場(chǎng)收回，并當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷填寫質(zhì)量，剔除無(wú)效問(wèn)卷，問(wèn)卷的有效回收率均為100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)/百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SAS、SDS得分比較干預(yù)后，觀察組SAS、SDS得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 100例重癥胰腺炎ICU轉(zhuǎn)出患者觀察組和對(duì)照組SAS、SDS得分比較（分，±s）

表1 100例重癥胰腺炎ICU轉(zhuǎn)出患者觀察組和對(duì)照組SAS、SDS得分比較（分，±s）

注：對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理及相關(guān)健康宣教；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理方案。SAS為焦慮自評(píng)量表，SDS為抑郁自評(píng)量表

?

2.2 兩組患者72 h ICU重返率、住院日、并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組72 h ICU重返率、住院日、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組CTM評(píng)分比較觀察組CTM各條目評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），提示觀察組患者及家屬對(duì)過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量滿意度更高，見表3。

2.4 兩組患者一級(jí)親屬遷移應(yīng)激水平比較干預(yù)后，觀察組患者親屬的遷移應(yīng)激總分為（52.59±9.84）分，明顯高于對(duì)照組的（41.48±8.75）分（P＜0.05），見表4。

表2 100例重癥胰腺炎ICU轉(zhuǎn)出患者觀察組和對(duì)照組72 h ICU重返率、住院日、并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3 100例重癥胰腺炎ICU轉(zhuǎn)出患者觀察組和對(duì)照組CTM評(píng)分比較（分，±s）

表3 100例重癥胰腺炎ICU轉(zhuǎn)出患者觀察組和對(duì)照組CTM評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理及相關(guān)健康宣教；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理方案。CTM為過(guò)渡期護(hù)理措施評(píng)估表

?

表4 100例重癥胰腺炎ICU轉(zhuǎn)出患者觀察組和對(duì)照組親屬的遷移應(yīng)激水平比較（分，±s）

表4 100例重癥胰腺炎ICU轉(zhuǎn)出患者觀察組和對(duì)照組親屬的遷移應(yīng)激水平比較（分，±s）

注：對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理及相關(guān)健康宣教；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理方案

?

3 討 論

“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理模式能有效改善患者的焦慮、抑郁情緒，降低其一級(jí)親屬的遷移應(yīng)激水平。本研究顯示，觀察組轉(zhuǎn)科后SAS、SDS得分低于對(duì)照組，且觀察組患者親屬的遷移應(yīng)激總分高于對(duì)照組（均P＜0.05）；表明“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理可顯著緩解重癥胰腺炎患者在過(guò)渡期的負(fù)性情緒，并利于改善其親屬的遷移應(yīng)激水平。病情復(fù)雜多變、負(fù)擔(dān)較重、治療過(guò)程容易反復(fù)、欠缺對(duì)疾病的正確認(rèn)知、對(duì)于疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后充滿不確定感是引起重癥胰腺炎患者發(fā)生焦慮和抑郁的重要因素。重癥胰腺炎患者從ICU過(guò)渡到普通病房過(guò)程中，存在多種重置壓力，且貫穿于整個(gè)轉(zhuǎn)移過(guò)程中，持續(xù)影響個(gè)體生理、心理并對(duì)轉(zhuǎn)移后的后續(xù)治療有重要意義。研究顯示，30%的重癥胰腺炎患者從ICU轉(zhuǎn)出后經(jīng)歷了不良事件，在缺乏合理轉(zhuǎn)移計(jì)劃下轉(zhuǎn)出ICU，病死率高達(dá)10%～20%，而延續(xù)性護(hù)理模式正是適應(yīng)這新型護(hù)理要求下應(yīng)運(yùn)而生并逐漸發(fā)展［7］?！鞍踩?支持-合作”模式延續(xù)性護(hù)理由澳大利亞醫(yī)學(xué)專家Haggstmm提出［8］，該模式是在基于Meleis轉(zhuǎn)移應(yīng)激的理論基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)重癥胰腺炎患者ICU轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出當(dāng)天及ICU轉(zhuǎn)出后3個(gè)階段的安全護(hù)理，注重從安全、支持、合作3個(gè)模塊，為患者提供全面的監(jiān)測(cè)及健康管理，制定個(gè)體化轉(zhuǎn)科計(jì)劃和聯(lián)絡(luò)隨訪計(jì)劃，繼而確保過(guò)渡期護(hù)理措施能高質(zhì)量的實(shí)施。史廣玲等［9］通過(guò)對(duì)31例神經(jīng)精神疾病患者轉(zhuǎn)出ICU過(guò)渡期引入“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理模式，有效改善過(guò)渡期的護(hù)理質(zhì)量，減輕患者負(fù)性心理負(fù)擔(dān)，證實(shí)了該模式在危重癥患者過(guò)渡期中的有效性和實(shí)用性。在“安全-支持-合作”模式延續(xù)護(hù)理中，當(dāng)醫(yī)生決定患者轉(zhuǎn)出后，ICULN對(duì)患者的轉(zhuǎn)出指證進(jìn)行再次把關(guān)，并夯實(shí)床位協(xié)調(diào)及高風(fēng)險(xiǎn)患者的轉(zhuǎn)出協(xié)調(diào)措施，可使重癥胰腺炎患者在轉(zhuǎn)出ICU前的疾病癥狀及各項(xiàng)創(chuàng)傷性治療操作顯著減少，降低其對(duì)ICU專人護(hù)理、ICU儀器設(shè)備的依賴，主觀舒適度明顯提高。ICULN利用康復(fù)手冊(cè)宣教及面對(duì)面訪談等形式，強(qiáng)化呼吸道護(hù)理、管路護(hù)理、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及早期活動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)內(nèi)容，有助于增進(jìn)患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平及應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)，通過(guò)組織接收病房護(hù)士轉(zhuǎn)科前入室訪視可使患者進(jìn)一步明確后續(xù)治療護(hù)理動(dòng)向，增加康復(fù)的信心，從而有效改善重癥胰腺炎轉(zhuǎn)出患者的負(fù)性心理水平，促進(jìn)其在ICU過(guò)渡期做出正確的調(diào)整性適應(yīng)。ICULN轉(zhuǎn)科前多維度提高患者自護(hù)能力，并實(shí)施基于日記研究的專項(xiàng)溝通與情感支持，可幫助患者及親屬制定持續(xù)性個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理，促進(jìn)以家庭為中心的護(hù)理，使患者及親屬理解ICU經(jīng)歷并填補(bǔ)記憶空白，利于患者從內(nèi)心意識(shí)到“自己不是在獨(dú)自抗?fàn)帯?，增加其?zhàn)勝疾病的自信，繼而預(yù)防創(chuàng)傷后壓力、焦慮、抑郁。ICU日記同時(shí)重視親屬的復(fù)雜需求，通過(guò)閱讀重建患者故事，促進(jìn)患者及親屬對(duì)健康信息的吸收［10］，使其對(duì)重癥胰腺炎有新理解和意義感，促使親屬卸下沉重情感負(fù)擔(dān)，更好地理解患者的衰弱，利用家庭的存在，觸發(fā)、激發(fā)、釋放患者的內(nèi)在力量，促進(jìn)信息溝通，有效地改善親屬遷移應(yīng)激，降低親屬的遷移壓力，并顯著提升其遷移準(zhǔn)備及遷移滿意度。

“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理模式有助于提升重癥胰腺炎患者過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量，降低患者重返ICU率，預(yù)防ICU轉(zhuǎn)出后不良事件發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究顯示，觀察組患者在72 h ICU重返率、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率方面均低于對(duì)照組（均P＜0.05），觀察組CTM各條目評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）；表明“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理模式利于改善ICU轉(zhuǎn)出重癥胰腺炎患者的臨床結(jié)局，促進(jìn)過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量的提高。重癥胰腺炎患者在過(guò)渡期及轉(zhuǎn)出后的一段時(shí)間內(nèi)，身心狀況仍較脆弱，屬于ICU外“高風(fēng)險(xiǎn)住院患者”，常因發(fā)生氣道堵塞、誤吸、意外拔管等加重病情并誘發(fā)嚴(yán)重臨床結(jié)局［11］。安全-支持-合作模式通過(guò)分階段為患者及親屬提供必要的健康教育和指導(dǎo)，每天討論遷移計(jì)劃的進(jìn)展，可顯著增進(jìn)患者疾病自我管理能力，提高對(duì)治療計(jì)劃的熟悉程度，有效改進(jìn)患者的治療依從性。同時(shí)通過(guò)在患者入ICU時(shí)便開始建立ICULN主導(dǎo)的聯(lián)絡(luò)隨訪計(jì)劃，有助于重癥胰腺炎患者從ICU到病房的過(guò)渡過(guò)程中獲得最佳連續(xù)性服務(wù)。ICULN時(shí)刻關(guān)注轉(zhuǎn)出患者及親屬的遷移需求，強(qiáng)調(diào)患者及親屬共同參與ICU延續(xù)護(hù)理，在轉(zhuǎn)出前通過(guò)對(duì)患者和親屬的認(rèn)知教育，增強(qiáng)親屬的遷移準(zhǔn)備度，鼓勵(lì)患者與親屬共同參與轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃的制定。轉(zhuǎn)出當(dāng)日，ICULN全程陪同，協(xié)助親屬一起將患者轉(zhuǎn)入普通病房，并幫助親屬與病房護(hù)士溝通病情與后續(xù)治療，可顯著消除患者及其親屬因轉(zhuǎn)科誘發(fā)的生理、心理應(yīng)激。轉(zhuǎn)出后通過(guò)專業(yè)團(tuán)隊(duì)隨訪等方式為患者及親屬提供有效的延續(xù)性支持和資源，利于患者及親屬在過(guò)渡期間與ICU醫(yī)護(hù)人員、與普通病房護(hù)士的多層次溝通協(xié)調(diào)，保障各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃切實(shí)落實(shí)，促使患者及親屬、普通病房護(hù)士提前了解信息，做好轉(zhuǎn)出與接收的準(zhǔn)備，減少因信息溝通不到位導(dǎo)致的護(hù)理缺陷事件，強(qiáng)化延續(xù)期的安全，減少重癥胰腺炎患者轉(zhuǎn)出ICU后存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，減少ICU重返率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，緩解家庭遷移應(yīng)激，提高過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量。

總之，對(duì)ICU重癥胰腺炎患者實(shí)行“安全-支持-合作”延續(xù)護(hù)理模式，有助于減少患者焦慮、憂郁等不良情緒的發(fā)生，促使其更好地配合普通病房的護(hù)理，利于疾病的恢復(fù)，積極改善其一級(jí)親屬的遷移應(yīng)激水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，從而贏得更好的社會(huì)效益［12］。