經改良Wiltse入路治療中胸椎爆裂骨折1例并文獻復習

孫雙喜 陶君 苘乾峰 郭琦 郭山強威海市中心醫院脊柱外科,山東264400

Wiltse入路作為一種微創手術技術，近年來廣泛應用于治療胸腰段、腰椎骨折以及腰椎退行性疾病［1-2］。但由于中上胸椎椎旁肌解剖比較復雜，目前尚無肌間隙入路治療中上胸椎的報道。在目前ERAS理念的倡導下，本科室采用經改良的Wiltse入路行中胸椎骨折椎弓根螺釘的置入，結合術中撐開螺釘后手法復位，收到了良好的效果，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“不慎從高處墜落摔傷腰背部后疼痛、活動受限”入院。入院查體：神志清、精神差，雙肺呼吸音粗，胸廓擠壓癥（+），胸椎中部棘突及椎旁壓痛、叩痛，活動受限，雙下肢感覺肌力未見明顯異常。胸椎正側位X線片示胸7椎體骨折（圖1）。胸部CT示：雙側多發肋骨骨折、胸7椎體爆裂骨折。胸椎MRI示：胸椎退行性變，胸7椎體爆裂骨折，胸6～11椎體水平椎旁軟組織水腫改變。入院診斷：胸7椎體爆裂骨折、雙側多發肋骨骨折。入院后血和尿糞常規、肝腎功能、凝血功能等實驗室檢查及骨密度、腹部B超、心電圖、心臟彩超檢查結果基本正常。

2 治療方法及結果

為患者建立深靜脈通道，氣管插管全身麻醉，導尿，取俯臥位，透視定位并于體表標記，以病椎為中心，取后正中縱切口，電刀沿后正中線依次切開腰背筋膜、背闊肌、斜方肌（圖2），將切開的肌肉牽向兩側，于中線旁開2 cm左右以手指觸摸最長肌內側肌肉間隙并分離后，將最長肌牽向外側，將胸棘肌、胸半棘肌、多裂肌牽向內側（圖3），手指觸摸胸椎橫突后，以電刀燒灼顯露關節突關節外側及橫突上1/3，以上關節突關節外側與橫突上1/3為進釘點，胸6雙側椎弓根旋入5.0 mm×40.0 mm定向螺釘2枚，胸8雙側椎弓根旋入5.5mm×45.0 mm定向螺釘2枚，C臂透視見椎弓根螺釘位置滿意。將預彎鈦棒穿入，先鎖緊下位椎弓根螺釘與棒的連接處，然后撐開，結合手法復位，矯正后凸畸形，恢復傷椎高度，最后鎖緊所有頂棒結合部螺帽，復位后行C臂掃描，透視見椎管內占位骨塊較前好轉，椎體高度較前明顯恢復（圖4）。術畢，放置雙側切口引流管，可吸收線縫合兩側腰背筋膜，封閉死腔（圖5、6）。

術后給予心電、血氧監護，吸氧，預防性應用抗生素1次。術后2 d拔除切口引流管，7 d后行腰背肌功能鍛煉，14 d在支具保護下下床活動。術后復查提示內固定位置良好。隨訪過程中患者切口愈合好，椎體高度無丟失，釘棒無松動，稍感腰背部僵硬，無明顯疼痛。

3 討 論

胸腰椎骨折作為最常見的脊柱骨折，嚴重的胸腰椎骨折保守治療往往難以達到滿意效果，尤其是爆裂骨折還可能因為活動不當導致脊髓損傷。后路經椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎骨折常用的治療方法。但傳統后路手術需要將椎旁肌從椎板上廣泛剝離，將椎旁肌牽向兩側，顯露置釘標志。因此，手術切口長，創傷大，出血多，尤其是術后易出現椎旁肌缺血壞死和失神經支配，導致慢性腰背痛、腰背肌無力等并發癥［3-5］，為了減少常規后路手術對椎旁肌的損傷，Defino HLA等［6］和Choi KC等［7］提出經多裂肌和最長肌間隙的入路用于治療胸腰段椎體骨折的方法，切口長度較前縮小，術中出血量較傳統手術明顯減少。由于從正常的肌肉間隙進釘無需破壞正常的肌肉組織及脊神經后支，大大減少了慢性腰背痛以及腰背肌無力等情況的發生。

圖1 術前胸7椎體爆裂骨折 圖2術中切開背闊肌、斜方肌 圖3將最長肌牽向外側，顯露肌肉間隙圖4椎體高度明顯恢復 圖5術后創面 圖6手術切口長度

由于中上胸椎椎旁肌肉解剖比較復雜以及骨折數量少，目前尚無肌間隙入路治療中上胸椎骨折的報道。本科室受Wiltse入路治療胸腰段骨折的啟發，采用改良肌間隙入路治療胸椎骨折，具有手術時間短、出血少、住院時間短、費用低、并發癥少等優勢［2，8-9］，但由于胸椎椎弓根螺釘較細小、置釘方法有爭議、術中顯露解剖標志不如傳統手術清晰，為防止脊髓損傷情況發生，需由有豐富手術經驗的醫師操作。再就是上胸椎椎旁肌肉解剖更加復雜，此方法能否應用于上胸椎骨折，需進一步研究探討。