活絡效靈丹治療靜脈曲張腔內激光治療術后隱神經損傷的臨床研究*

陳智彬，黃榮，黃毅，曾光，金永志，李夢帆

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院血管外科，上海 200062）

大隱靜脈曲張是血管外科常見疾病，以肢體酸脹、易疲勞、疼痛、腫脹等為主要表現，可嚴重影響患者的生活質量[1]。對于病變程度較輕的大隱靜脈曲張，保守治療即可緩解癥狀，但對病情較重者，多主張行手術治療[2]。腔內激光治療（EVLT）是目前治療靜脈曲張的常用微創術式，具有療效確切、創傷小、恢復快、美觀等優點[3]。但EVLT術后可能會引起一系列并發癥，如皮下瘀血、隱神經損傷、血栓性靜脈炎、皮膚灼傷等，其中隱神經損傷處理起來較為棘手，治愈難度大，周期長。目前關于靜脈曲張EVLT術后隱神經損傷的治療相關研究較少，但基于其常見性與難治性，探討隱神經損傷的有效治療方案具有重要價值。活絡效靈丹出自清代張錫純《醫學衷中參西錄》，方由當歸、丹參、乳香、沒藥組成，對于各種痛證療效確切[4]。考慮到靜脈曲張EVLT術后隱神經損傷表現出的麻木、疼痛和中醫“不通則痛”理念相通，將活絡效靈丹應用于靜脈曲張EVLT術后隱神經損傷的治療中可能會取得滿意療效。為此本研究對本院近年來收治的下肢靜脈曲張EVLT術后隱神經損傷患者在常規治療基礎上聯合活絡效靈丹治療，旨在探討活絡效靈丹在其中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年10月于本院經下肢靜脈造影確診的60例下肢大隱靜脈曲張患者作為研究對象，所有患者均有疼痛麻木等隱神經損傷癥狀。采用隨機數字表法將其隨機分成兩組，每組30例。其中觀察組男11例，女19例；年齡 40～78 歲，平均年齡（55.2±8.6）歲；病程 2～24 年，平均病程（12.5±4.7）年；單側 20 例，雙側 10 例。對照組男13例，女17例；年齡41～80歲，平均年齡（54.7±7.5）歲；病程 2～22 年，平均病程（12.0±4.3）年；單側22例，雙側8例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《黃家駟外科學》[5]第7版中大隱靜脈曲張的診斷標準：典型的下肢淺靜脈曲張表現，患肢在久站或負重后有酸脹、疼痛表現，并伴有皮膚色素沉著、瘙癢、脫屑、潰瘍等，部分患肢可伴水腫，抬高患肢或平臥后可緩解。查體可見沿著大隱靜脈走向有靜脈隆起，可觸及硬結。Trendelenburg試驗表明存在瓣膜功能不全。Pratt試驗無功能不全的交通靜脈。Perthes試驗顯示深靜脈回流通暢。神經電生理相關指標異常，下肢血管超聲檢查提示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜關閉不全，深靜脈瓣膜功能無異常，深靜脈回流通暢。術后存在隱神經損傷癥狀，即小腿前內側，踝關節附近皮膚麻木、疼痛、感覺異常、遲鈍等。

1.3 納入與排除標準 納入標準：1）符合下肢大隱靜脈曲張的診斷標準，且EVLT術后存在隱神經損傷癥狀。2）年齡≥40歲。3）CEAP分級（靜脈曲張臨床嚴重程度分級）2級以上。4）對該研究知情，簽署知情同意書。5）臨床監測顯示，神經電生理相關指標異常。排除標準：1）術前即存在隱神經損傷，或近期有罹患可能造成隱神經損傷的疾病。2）合并其他臟器嚴重并發癥且不能控制。3）合并心肺肝腎功能不全。4）血管畸形。5）妊娠期或哺乳期婦女。6）合并腫瘤、免疫抑制。7）精神疾病。8）同時參與其他臨床試驗。9）不愿意參與本研究項目或不愿意簽署知情同意書。

1.4 試驗方法 觀察組采用馬栗種子提取物片聯合活絡效靈丹口服治療。具體為馬栗種子提取物片（德國威瑪舒培博士藥廠，批號171025，規格0.4 g/片），每次2片，每日2次；活絡效靈丹每次4粒，每日3次。對照組則予以馬栗種子提取物片聯合甲鈷胺片[衛材（中國）藥業，批號 171130，規格 0.5 mg/片]口服治療，前者用法用量同觀察組，后者每次1粒，每日3次。兩組連續治療1個月后停用馬栗種子提取物片，其余藥物再連用2個月，療程共3個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 主觀疼痛評估 治療前及治療3個月時運用“主訴疼痛分級法”對受試者主觀疼痛情況進行分級。0級：無痛；1級：輕度疼痛，有疼痛但可耐受，對生活及睡眠不產生影響；2級：中度疼痛，疼痛明顯，無法耐受，需服用止痛藥，影響睡眠；3級：重度疼痛，劇烈疼痛，無法耐受，需應用止痛劑，嚴重影響睡眠，可伴自主神經功能紊亂或被動體位。

1.5.2 隱神經傳導速度檢測 使用丹麥DISA2500C型肌電圖儀于治療前和治療1周及1、3個月時對受檢者患肢行常規肌電圖檢查，測定其隱神經傳導速度。

1.5.3 生活質量評價 治療前及治療1、3個月時利用36項健康調查簡表（SF-36）對被調查者的生活質量狀況進行量化，該量表包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、總體健康、精神健康、情感職能、社會功能8個維度，按照積分法計分，再以極差法算出總的轉化分。轉化分=[（原始分數-最低可能分數）/（最高可能分數-最低可能分數）]×100%。評分越高提示生活質量越好。

1.5.4 安全性分析 記錄兩組不良反應發生情況。

1.6 療效評定標準 顯效：患肢疼痛麻木癥狀消失或顯著好轉，深淺感覺正常或顯著好轉，肌電圖神經傳導速度恢復正常或增加≥5 m/s；有效：患肢疼痛麻木癥狀有所好轉，深淺感覺好轉，肌電圖神經傳導速度增加，但不及5 m/s；無效：未達上述標準或病情加重[6]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.7 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗，重復測量設計資料，采用重復測量方差分析；不符合正態分布的計量資料采用非參數秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率[93.33%（28/30）]較對照組[60.00%（18/30）]升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups 例

2.2 兩組主觀疼痛程度比較 治療后，觀察組主觀疼痛發生率為0%，而對照組達16.67%（5/30），兩組均較治療前差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組主觀疼痛發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后疼痛程度比較Tab.2 Comparison of pain degree before and after treatment between two groups 例

2.3 兩組隱神經傳導速度比較 隨治療時間的延長，兩組患肢隱神經傳導速度均逐漸提高（P＜0.05）；且觀察組治療1、3個月時的患肢隱神經傳導速度與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隱神經傳導速度比較（±s）Tab.3 Comparison of saphenous nerve conduction velocity between two groups（±s） m/s

表3 兩組隱神經傳導速度比較（±s）Tab.3 Comparison of saphenous nerve conduction velocity between two groups（±s） m/s

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療1周 治療1個月 治療3個月對照組 30 21.16±0.94 21.33±0.85 25.42±0.87# 30.35±0.84#觀察組 30 20.95±1.02 21.24±0.97 30.12±0.85#*37.26±0.92#*

2.4 兩組SF-36評分比較 兩組SF-36評分均隨治療時間的延長而逐漸增高（P＜0.05），但觀察組治療1、3個月時的SF-36評分較對照組同期差異有統計意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組SF-36評分比較（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 scores between two groups（±s） 分

表4 兩組SF-36評分比較（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 scores between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療1個月 治療3個月對照組 30 75.37±5.03 83.48±5.21# 85.24±6.03#觀察組 30 74.28±4.56 90.42±6.24#* 93.22±4.82#*

2.5 兩組不良反應比較 兩組治療期間均未見與用藥相關的嚴重不良反應發生。

3 討論

大隱靜脈曲張的產生主要是因長期久站、重體力勞動等造成腹內壓升高，靜脈瓣膜受力增大，引起瓣膜功能不全，靜脈血液反流，從而出現靜脈曲張。該病早期主要表現為下肢脹痛乏力，嚴重時伴紅腫疼痛，乃至局部皮膚色素沉著、萎縮、脫屑、皮下組織脂質硬化、足靴區潰爛等。在大隱靜脈曲張的治療上，手術是C2～C6級患者的主要治療方法，治療的關鍵在于消除大隱靜脈反流[7]。高位結扎聯合分段剝脫術是下肢大隱靜脈曲張的傳統治療術式，具有療效確切、費用低等優點，但在遇到小腿部范圍廣泛、極度曲張靜脈的病例時，需對曲張靜脈采用大切口剝脫，因此手術創傷大，切口數量多，術后康復時間長，且瘢痕重，嚴重影響美觀。近年來，隨著微創技術的發展，靜脈曲張的手術治療也進入微創時代，與傳統手術相比，微創手術具有創傷小、痛苦小、恢復快等諸多優勢[8]。

EVLT是目前用于治療大隱靜脈曲張的常用微創術式之一，利用的是腔內射頻治療技術，通過激光光纖向靜脈腔內持續輸送紅外線激光（810～1 046 nm），產生“熱剝離作用”，引起內皮細胞與靜脈壁損傷，受損管壁纖維化，進而發生永久性關閉，起到與手術切除相同的治療效果，能防止由于廣泛血管剝離引起的損傷，創傷更小[9]。EVLT僅需在曲張靜脈處取0.5 mm的微創點，通過針眼技術引入血管內作業，術后不留疤痕，疼痛輕，因此被廣泛應用于臨床。目前已有不少研究證實，EVLT在靜脈曲張的治療中可取得滿意療效。謝澤民等[10]對下肢靜脈曲張給予EVLT聯合大隱靜脈高位結扎術治療后，患者的手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間、術后切口愈合不良等發生率均顯著低于單純高位結扎剝脫術。但EVLT術后也會引起一定的并發癥，從而導致患者的生活質量受到影響。國內外眾多研究發現[11]，即使通過改進手術方法，也很難避免肢體麻木、皮下血腫等并發癥的發生。隱神經損傷是EVLT術后常見并發癥之一，表現為小腿前內側，踝關節附近皮膚暫時麻木、疼痛等，發生率臨床報道不一，約在 5.6%～37.7%之間，癥狀持續 1～4 個月，部分患者甚至無法消失。隱神經損傷產生的原因主要是隱神經和隱靜脈緊密伴行，小腿靜脈壁薄弱，在行EVLT治療時，激光易于穿透，引起隱神經損傷，表現為小腿內側皮膚麻木、疼痛、感覺障礙等。蘇福巧等[12]報道顯示，激光灼閉治療下肢靜脈曲張后隱神經損傷發生率為13.33%，聯合行益氣化瘀方內服治療后，可將隱神經損傷發生率降至9.84%。張慧民[13]對下肢靜脈曲張術后患者采用益氣活血湯治療，患肢麻木、疼痛發生率隨著治療時間的延長逐漸降低，且術后3周、3個月時患肢麻木、疼痛的發生率均顯著低于對照組同期。可見，于下肢靜脈曲張術后聯合給予中醫藥治療有利于促進隱神經損傷的恢復。

根據下肢靜脈曲張EVLT術后隱神經損傷引起的麻木、疼痛癥狀，可將其歸于中醫“痹證”范疇，其產生主要是由于氣滯血瘀、脈絡不通所致。活絡效靈丹出自張錫純所著《醫學衷中參西錄》，由當歸、丹參、沒藥、乳香組成，是活血散瘀止痛要方，具有活血祛瘀、通絡止痛的功效。活絡效靈丹組方中沒藥、乳香入肝經，具有行氣活血、通絡止痛的功效，善治痹痛，生用疏通效果更強。《本草綱目》記載：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用。”丹參辛苦涼，具有祛瘀止痛、涼血清心的功效；當歸辛苦溫，具有補血活血、祛瘀止痛的功效，兩者與生沒藥、生乳香配合使用，可加強活血祛瘀的功效。本研究中，觀察組患者在聯合采用活絡效靈丹治療后總有效率達93.33%，與對照組相比顯著上升。且觀察組治療后疼痛發生率低于對照組，但差異無統計學意義，兩組患肢隱神經傳導速度都隨治療時間的延長而逐漸提高，且觀察組治療1、3個月時的患肢隱神經傳導速度均顯著高于對照組同時點。上述結果提示，活絡效靈丹能有效減輕靜脈曲張EVLT術后隱神經損傷患者的患肢疼痛、麻木等癥狀，促進患肢隱神經傳導功能的恢復。究其原因可能與活絡效靈丹具有的行氣活血、通絡止痛等功效密切相關。藥理研究證實[14-16]：當歸多糖可通過抑制 Toll樣受體 4（TLR-4）/核因子 κB（NF-κB）信號通路激活，減輕機體內氧化應激反應與炎癥反應，發揮抗氧化與抗炎作用。丹參提取物具有強效抗炎、減輕血管內皮損傷、抗血小板聚集、改善局部微循環等作用；乳香、沒藥含有的揮發油成分具有良好的鎮痛作用。另外，本研究在比較兩組治療前后的生活質量得出，兩組治療后SF-36評分均隨治療時間的延長而逐漸增高，并以觀察組的升高更顯著。提示活絡效靈丹能進一步改善下肢靜脈曲張EVLT術后隱神經損傷患者的生活質量。

綜上所述，活絡效靈丹可明顯緩解下肢靜脈曲張患者EVLT術后患肢疼痛、麻木等隱神經損傷癥狀，促進患肢隱神經傳導功能的恢復，提高生活質量，整體療效確切，且患者耐受性好，值得臨床進一步推廣應用。